2PENDAHULUANPenyebab kematian janin dalam rahim paling tinggi yang berasal dari faktoribu adalah penyulit kehamilan seperti ruptur uteri dan diabetes melitus. Perdarahanmasih merupakan trias penyebab kematian maternal tertinggi, di samping preeklamp-si/eklampsi dan infeksiRuptur uteri merupakan salah satubentuk perdarahan yang terjadi pada keha-milan lanjut dan persalinan, selain plasenta previa, solusio plasenta, dan gangguanpembekuan darah. Batasan perdarahan pada kehamilan lanjutberarti perdarahan padakehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan,sedangkan perdarahanpada persalinan adalah perdarahan intrapartum sebelum kelahiran.Sebuah kajian deskriptif tentang profil kematian janin dalam rahim di RSHasan Sadikin, Bandung periode 2000-2002 mendapatkan 168 kasus kematian janindalam rahim dari 2974 persalinan. Penyebab kematian janin dalam rahim paling ting-gi oleh karena faktor ibu yaitu ibu dengan penyulit kehamilan ruptur uteri dan pe-nyulit medis diabetes melitus.Maka sebab itulah dibuat referat ini untuk membahas lebih lanjut mengenairupture uteri, faktor resikonya, etiologinya, bagaimana mendiagnosisnya sertapenatalaksanaannya.TINJAUAN PUSTAKADEFINISIRuptur Uteri adalah robekan pada rahim sehingga rongga uterus dan ronggaperitoneum dapat berhubungan. Yang dimaksud dengan ruptur uteri komplit adalahkeadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara ronggaamnion dan rongga peritoneum. Peritoneum viserale dan kantong ketuban keduanyaikut ruptur dengan demikian janin sebagia atau seluruh tubuhnya telah keluar olehkontraksi terakhir rahim dan berada dalam kavum peritonei atau rongga abdomen.Pada ruptura uteri inkomplit hubungan kedua rongga tersebut masih dibatasioleh peritoneum viserale. Pada keadaan yang demikian janin belum masuk ke dalamrongga peritoneum. Apabila pada rupture uteri peritoneum pada permukaan uterusikut robek, hal tersebut dinamakan rupture uterikomplet.Pada dehisens (regangan) dari parut bekas bedah sesar kantong ketuban jugabelum robek, tetapi jika kantong ketuban ikut robek maka disebut telah terjadiruputura uteri pada parut. Dehisens bisa berubah jadiruputura pada waktu partus atauakibat manipulasi pada rahim yang berparut, biasanya bekas bedah sesar yang lalu.Dehisens terjadi perlahan, sedangkan ruptura uteri terjadi secara dramatis. Padadehisens perdarahan minimal atau tidak berdarah, sedangkan pada ruptur uteriperdarahannya banyak yang berasal dari pinggir parut atau robekan baru yangmeluas.EPIDEMIOLOGITerjadinya rupture uteri pada seorang ibu hamil atau sedang bersalin masihmerupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwanya dan janinya. Kematian ibudan anak akibat rupture uteri masih tinggi. Sebuah kajian deskriptif tentang profilkematian janin dalam rahim diRS Hasan Sadikin, Bandung periode 2000-2002 men-dapatkan 168 kasus kematian janin dalam rahim dari 2974 persalinan. Penyebabkematian janin dalam rahim paling tinggi oleh karena faktor ibu yaitu ibu denganpenyulit kehamilan ruptur uteri dan penyulit medisdiabetes melitus.Lebih lanjut, dilakukan pula evaluasi kasus ruptur uteri di RS Hasan Sadikindan 3 rumah sakit jejaringnya pada periode 1999-2003. Hasilnya, insiden kasusruptur uteri di RS Hasan Sadikin 0,09% (1 : 1074).Insiden di rumah sakit jejaring se-dikit lebih tinggi yaitu 0,1% (1:996). Di RSHS, tidak didapatkan kematian ibu, se-dangkan di 3 rumah sakitjejaring didapatkan sebesar 0,4%. Sebaliknya, kematian pe-rinatal di RSHS mencapai 90% sedangkan di rumah sakit jejaring 100%. Maka dariitu dapat disimpulkan, kasus ruptur uteri memberi dampak yang negatif baik padakematian ibu maupun bayi.KLASIFIKASI1.Menurut sebabnya :a.Kerusakan atau anomali uterus yang telah ada sebelum hamili.pembedahan pada miometrium : seksio sesarea atauhisterektomi, histerorafia, miomektomi yang sampaimenembus seluruh ketebalan otot uterus, reseksi pada kornuauterus atau bagian interstisial, metroplasti.ii.Trauma uterus koinsidensial : instrumentasi sendok kuret atausonde pada penanganann abortus, trauma tumpul atau tajamseperti pisau atau peluru, ruptur tanpa gejala pada kehamilansebelumnya (silent rupture in previous pregnancy).iii.Kelainan bawaan : kehamilan dalam bagian rahim (born) yangtidak berkembangb.Kerusakan atau anomali uterus yang terjadi dalam kehamilani.sebelum kelahiran anak : his spontan yang kuat dan terusmenerus, pemakaian oksitosin atau prostaglandin untukmerangsang persalinan, trauma luar tumpul atau tajam, versiluar, pembesaran rahim yang berlebihan misalnya hidramnionatau kehamilan ganda.ii.Dalam periode intrapartum : versi-ekstraksi, ekstraksi cunamyang sukar, ekstraksi bokong, anomali janin yangmenyebabkan distensi berlebihan pada segmen bawah rahim,tekanan kuat pada uterus dalam persalinan, kesulitan dalammelakukan manual plasenta.iii.Cacat rahim yang didapat : plasenta inkreta atau perkreta,neoplasia trofoblas, gestasional, adenomiosis, retroversiouterus gravidus inkarserata.2.Menurut Lokasinya :a.Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernahmengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ),miemektomib.Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yangsulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipisdan akhirnya terjadilah rupturuteri yang sebenarnyac.Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksiforseps atau versi danekstraksi sedang pembukaan belum lengkapd.Kolpoporeksis, robekan-robekan di antaraserviks dan vagina.3.Menurut etiologinya :a.Ruptur uterispontaneaRupture uteri spontanea dapat terjadi akibat dinding rahim yang lemahseperti pada bekas operasi sesar, bekas miomektomi, bekas perforasitindakan kuret atau bekas tindakan plasenta manual. Rupture uterispontan dapat pula terjadi akibat peregangan luar biasa dari rahimseperti pada ibu dengan panggul sempit, janin yang besar, kelainankongenital dari janin, kelainan letak janin, grandemultipara denganperut gantung (pendulum) serta pimpinanpersalinan yang salah.b.Ruptur uteri violentaRupture uteri violenta dapat terjadi akibattindakantindakan sepertimisalnya Ekstraksi forceps, versi dan ekstraksi ,embriotomi ,braxtonhicks version, manual plasenta,kuretase ataupun trauma tumpuldantajam dari luar.ETIOLOGIRuptura uteri bisa disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah adasebelumnya, karena trauma, atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim yangmasih utuh. Paling sering terjadi pada rahim yang telah diseksio sesarea pada7persalinan sebelumnya. Lebih lagi jika pada uterus yang demikian dilakukan partuspercobaan atau persalinan dirangsang dengan oksitosinatau sejenisnya.Pasien yang berisiko tinggi antara lain :A.persalinan yang mengalami distosia, grande multipara, penggunaan oksitosinatau prostaglandin untuk mempercepat persalinaB.pasien hamil yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah seksiosesarea atau operasi lain pada rahimnyaC.pernah histerorafiD.pelaksanaantrial of laborterutama pada pasien bekas seksio sesarea, dansebagainya.Oleh sebab itu, untuk pasien dengan panggul sempit atau bekas seksio sesareaklasik berlaku adagiumOnce Sesarean Section always Sesarean Section.Padakeadaan tertentu seperti ini dapat dipilihelective cesarean section(ulangan)untuk mencegah ruputura uteri dengan syarat janin sudah matang.Gambar 1. Klasik danlow transverse insisi pada bedah sesar(sumber : www.healthyrecipesdiary.org)8PATOFISIOLOGISaat his korpus uteri berkontraksi dan mengalami retraksi. Dengan demikian,dinding korpus uteri atau segmen atas rahim menjadi lebih tebal dan volume korpusuteri menjadi lebih kecil. Akibatnya tubuh janin yang menempati korpus uteriterdorong ke dalam segmen bawah rahim. Segmen bawah rahim menjadi lebih lebardan karenanya dindingnya menjadi lebih tipis karena tertarik keatas oleh kontraksisegmen atas rahim yang kuat, berulang dan sering sehingga lingkaran retraksi yangmembatasi kedua segmen semakin bertambah tinggi.Apabila bagian terbawah janin tidak dapat turun oleh karena suatu sebab(misalnya : panggul sempit atau kepala besar) maka volume korpus yang bertambahmengecil pada waktu ada his harus diimbangi perluasan segmen bawa rahim ke atas.Dengan demikian lingkaran retraksi fisiologis semakin meninggi kearah pusatmelewati batas fisiologis menjadi patologis yang disebut lingkaran bandl (ring vanbandl). Ini terjadi karena, rahim tertarik terus menerus kearah proksimal tetapitertahan dibagian distalnya oleh serviksyang dipegang ditempatnya oleh ligamentumligamentum pada sisi belakang (ligamentum sakrouterina), pada sisi kanan dan kiri(ligamentum cardinal) dan pada sisi dasar kandung kemih (ligamentumvesikouterina).Jika his berlangsung terus menerus kuat, tetapi bagian terbawah janin tidakkunjung turun lebih ke bawah, maka lingkaran retraksi semakin lama semakin tinggidan segmen bawah rahim semakin tertarik ke atas dan dindingnya menjadi sangattipis. Ini menandakan telah terjadirupture uteri iminensdan rahim terancam robek.Pada saat dinding segmen bawah rahim robek spontan dan his berikutnya dating,terjadilah perdarahan yang banyak (rupture uteri spontanea).9Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea lebih sering terjadi terutama padaparut pada bekas seksio sesarea klasik dibandingkan pada parut bekas seksio sesareaprofunda. Hal ini disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus yangtenang pada saat nifas memiliki kemampuan sembuh lebih cepat sehingga parut lebihkuat. Ruptur uteri pada bekas seksio klasik juga lebih sering terjadi pada kehamilantua sebelum persalinan dimulai sedangkan pada bekas seksio profunda lebih seringterjadi saat persalinan.Rupture uteri biasanya terjadi lambat launpada jaringanjaringan di sekitar luka yang menipis kemudian terpisah sama sekali. Disini biasanyaperitoneum tidak ikut serta, sehingga terjadirupture uteri inkompleta. Pada peristiwaini perdarahan banyak berkumpul di ligamentum latum dan sebagian lainnya keluar.DIAGNOSISRuptura uteri iminens mudah dikenal padaringvanBandlyang semakintinggi dan segmen bawah rahim yang tipis dan keadaan ibu yang gelisah takutkarenanyeri abdomen atau his kuat yang berkelanjutan disertai tanda-tanda gawat janin.Gambaran klinik ruptura uteri adalah khas sekali. Oleh sebab itu pada umumnyatidak sukar menetapkan diagnosisnya atas dasar tanda-tanda klinik yang telahdiuraikan.Untuk menetapkan apakahruptura uteri itukomplit perludilanjutkandengan periksa dalam.Padaruptura uteri komplit jari-jari tangan pemeriksa dapat menemukan beberapahalberikut :1.jarijaritangan dalambisameraba permukaanrahimdan dindingperutyanglicin2.dapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada bagian depan disegmen bawah rahim3.dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan4.dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung-ujung jari-jari

tangan dalam sehingga ujung jari-jari tangan luar saling mudah meraba ujungjari-jari tangan dalam.Gambar 2. Ring van Bandl(www.healthyorigin.org)GEJALA KLINISGejala Saat Ini :oNyeri Abdomen dapat tiba-tiba, tajam dan seperti disayat pisau.Apabila terjadi ruptur sewaktu persalinan, konstruksi uterus yangintermitten, kuat dapat berhenti dengan tiba-tiba. Pasien mengeluhnyeri uterus yang menetap.oPerdarahan Pervaginam dapat simptomatik karena perdarahan aktifdari pembuluh darah yang robek.oberhentinya persalinan dan syokoNyeri bahu dapat berkaitandengan perdarahan intraperitoneum.Riwayat Penyakit DahuluRuptur uteri harus selalu diantisipasi bila pasien memberikan suatu riwayatparitas tinggi, pembedahan uterus sebelumnya, seksio sessaria ataumiomektomi.Pemeriksaan Umum