Program Dermasiswa Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera adalah satu program pemberian wang saku (sekali sepanjang pengajian) kepada pelajar iaitu sebanyak RM3,000. Tambahan itu juga, pelajar yang layak wajib untuk menyertai program Bahasa Inggeris yang ditaja penuh oleh Yayasan Peneraju dari segi penempatan dan elaun sara hidup sepanjang Program Bahasa Inggeris itu berjalan.

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

1) Ijazah Sarjana Muda Kemasukan Bulan September 2017 (Semester 1) 2) Pendapatan Kasar Keluarga Tidak Melebihi RM4,000 sebulan 3) Keputusan Asasi/Matrikulasi CGPA 3.50 atau Keputusan Diploma/STPM CGPA

3.00

CARA MEMOHON

Pelajar yang layak boleh mendapatkan Borang Yayasan Peneraju Tunas Potensi Dermasiswa dengan memuat turun daripada laman web Bahagian Hal Ehwal Pelajar di : www.hep.upm.edu.my/faildokumen. Semua permohonan mesti diserahkan kepada Bahagian Hal Ehwal Pelajar sebelum atau pada 15 November 2017.

Hanya pelajar yang telah disenarai pendek akan melalui sesi temuduga bersama pihak Yayasan Peneraju Bumiputera yang akan dijalankan seperti butiran berikut:

Tarikh : 21 November 2017 (Selasa) Masa : 10.00 pagi – 3.00 petang Tempat : Bilik Perbincangan 1,2 dan 3 (Kompleks Akademik A), UPM

*Pelajar yang disenarai pendek akan dihubungi oleh pihak Yayasan Peneraju Bumiputera melalui emel atau Sistem Pesanan Ringkas (SMS). Pelajar wajib menyediakan dokumen-dokumen yang dikehendaki bagi memudahkan pihak Yayasan Peneraju menyemak butiran sewaktu sesi temuduga dijalankan.

YAYASAN PENERAJU TUNAS POTENSI

DERMASISWA 2017

AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI

AKUAN

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PELAJAR

NAMA

NO KAD PENGENALAN

JANTINA

AGAMA ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN

BANGSA

STATUS BUMIPUTERA BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

NOMBOR TELEFON BIMBIT

NOMBOR TELEFON RUMAH

EMEL PELAJAR

ALAMAT SURAT MENYURAT

NO RUMAH

NAMA JALAN / KAMPUNG / TAMAN

NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR

POSKOD NEGERI

MENETAP BERSAMA

PENERAJU TUNAS POTENSI DERMASISWA

SAYA MEMBENARKAN PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YAYASAN PENERAJU) MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG INI

UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS POTENSI SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010.

SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DIDAPATI PALSU.

LELAKI / PEREMPUAN

MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN

IBU BAPA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL / PENJAGA / RUMAH KEBAJIKAN / RUMAH ANAK YATIM

KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH/SARAWAK)

NOMBOR AKAUN BANK *

NAMA BANK *

BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA

MENINGGAL DUNIA

NAMA:

NO KAD PENGENALAN:

UMUR:

BANGSA:

STATUS BUMIPUTERA:

AGAMA:

TARAF KEWARGANEGARAAN

NO TELEFON (BIMBIT):

NO TELEFON (RUMAH):

GAJI / PENDAPATAN SEBULAN :

termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen /

bantuan / lain-lain jika ada

PENDIDIKAN TERTINGGI:TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /

IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA

TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /

IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA

MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA:

KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak)

ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /

PEMASTAUTIN TETAP

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /

PEMASTAUTIN TETAP

MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN

STATUS PERKAHWINAN BAPA TUNGGAL / BERKAHWIN IBU TUNGGAL / BERKAHWIN

PEKERJAAN / PESARA:

*Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan

BAPA IBU

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA BERKENAAN)

HUBUNGAN DENGAN PELAJAR:

NAMA:

NO KAD PENGENALAN:

UMUR:

BANGSA:

STATUS BUMIPUTERA:

AGAMA:

TARAF KEWARGANEGARAAN

NO TELEFON (BIMBIT):

NO TELEFON (RUMAH):

PENDIDIKAN TERTINGGI:

STATUS :

BAHAGIAN D: PENDAPATAN KASAR SEISI RUMAH

TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /

IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA

TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /

IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA

BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH /

MENINGGAL DUNIA

BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL

DUNIA

Pendapatan seisi rumah merujuk kepada jumlah gaji kasar* atau pendapatan Ibu Bapa / Penjaga (TERMASUK HASIL TANAH

/ RUMAH SEWA / PENCEN / BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA ADA)

*Gaji kasar merujuk kepada jumlah gaji yang diterima setiap bulan termasuk elaun tetap

(tidak termasuk Overtime ) sebelum ditolak dengan potongan

JUMLAH PENDAPATAN

RM

MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA:

GAJI / PENDAPATAN SEBULAN :

termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen /

bantuan / lain-lain jika ada

PEKERJAAN / PESARA:*Jika bekerja sendiri, sila nyatakan jenis pekerjaan

ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /

PEMASTAUTIN TETAP

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /

PEMASTAUTIN TETAP

MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak)

Penjaga merujuk kepada ahli keluarga yang bertanggungjawab menyara keluarga (sekiranya tidak tinggal bersama Ibu Bapa) seperti Datuk / Nenek / Ibu Tiri / Bapa Tiri / Ibu

Saudara / Bapa Saudara / Abang / Kakak dan lain-lain

PENJAGA 1 PENJAGA 2

BAHAGIAN E: MAKLUMAT ADIK BERADIK (TERMASUK PELAJAR)

UMURGAJI

KASAR

BILANGAN

ANAK

18

BAGI

YANG

BEKERJA

JIKA SUDAH

BERKAHWIN

BAHAGIAN F: AKUAN

`

ORANG KELAINAN UPAYA

SAYA ATAU SALAH SEORANG AHLI KELUARGA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA

JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & KATEGORI KETIDAKUPAYAAN:

PENYAKIT KRONIK

SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK

JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & PENYAKIT:

BANTUAN KEWANGAN

SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA

JIKA YA, SILA NYATAKAN BANTUAN KEWANGAN TERSEBUT :

STATUS KESIHATAN

SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG TEMPOH PENGAJIAN

JIKA YA, SILA NYATAKAN PENYAKIT ANDA:

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

NAMATINGGAL

BERSAMASTATUS PERKAHWINAN STATUS TAHAP PENDIDIKAN

CONTOHYA

/ TIDAK

BUJANG

BERKAHWIN / BERCERAI @

BERPISAH

BERSEKOLAH @ BELAJAR /

BEKERJA / MENGANGGUR /

TIDAK BERKENAAN

TIDAK BERSEKOLAH / SEK.

REN. / SEK. MEN. /

DIPLOMA / IJAZAH

SARJANA MUDA / IJAZAH

SARJANA (MASTER) /

IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)

BAHAGIAN G: MAKLUMAT AKADEMIK

SUBJEK TERAS KEPUTUSAN KEPUTUSAN

BAHASA MALAYSIA PENDIDIKAN AGAMA / MORAL

BAHASA INGGERIS PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH

MATEMATIK PENDIDIKAN SYARIAH ISLAMIAH

SEJARAH TASAWWUR ISLAM

SUBJEK SAINS SUBJEK PERNIAGAAN

BIOLOGI

KIMIA

FIZIK

MATEMATIK TAMBAHAN

SAINS LAIN-LAIN

INFORMASI DAN TEKNOLOGI KOMUNIKASI

NAMA INSTITUSI

TAHUN

KURSUS

3.0 - 3.19 3.6 - 3.79

3.2 - 3.39 3.8 - 3.9

3.4 - 3.59 3.91 - 4

PERDAGANGAN

SUBJEK KEPUTUSAN

PENGAJIAN AM

CGPA TERKINI

(Sila tanda (/) pada kotak yang berkenaan)

JANGKA MASA BELAJAR

KEPUTUSAN STPM (Bagi Calon STPM)

KEPUTUSAN ASASI/MATRIKULASI/DIPLOMA

JENIS SEKOLAH HARIAN / HARIAN BERASRAMA / SBP / MRSM / LAIN-LAIN

SUBJEK AGAMA

PRINSIP PERAKAUNAN

EKONOMI ASAS

NAMA SEKOLAH

KEPUTUSAN SPM

BAHAGIAN H: KURSUS DAN INSTITUSI PILIHAN

1) PENGAJIAN DALAM NEGARA

BAHAGIAN I: MAKLUMAT KO-KURIKULUM

BAHAGIAN J: RUJUKAN

NAMA GURU :

JAWATAN GURU:

NOMBOR TEL GURU :

EMEL GURU :

** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang

CGPA TERKINI

(Jika ada)

PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / UNIT

BERUNIFORM

CONTOH : Kelab Catur 2013-2015

JAWATAN**

PENGERUSI / NAIB PENGERUSI / BENDAHARI @

SETIAUSAHA / AJK / AHLI BIASA

KELASKETUA KELAS / PEN KETUA KELAS / BENDAHARI /

TIDAK BERKENAAN

* Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan /sukan / permainan yang

tertinggi sahaja PEMBIMBING RAKAN

SEBAYA

KETUA / PENOLONG / PRS BIASA / TIDAK

BERKENAAN

** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang

PUSTAKAWANKETUA PUSTAKAWAN / PEN KETUA PUSTAKAWAN

/ PUSTAKAWAN BIASA / TIDAK BERKENAAN

WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN

/ PERMAINAN / UNIT BERUNIFORM

CONTOH : Pertandingan Debat Antara Sekolah

2015

PERINGKAT*

NEGARA / NEGERI / DAERAH @ ZON

/ SEKOLAH @ RUMAH SUKAN /

TIDAK BERKENAAN

KEPIMPINAN PANGKAT**

KURSUSUNIVERSITI

PENGAWAS

KETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA

PENGAWAS / PENGAWAS BIASA / TIDAK

BERKENAAN

Nama :

No Mykad :

Jawatan :

Tarikh :

Nama: Nama:

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN / TIDAK BEKERJABagi Ibu / Bapa / Penjaga yang tiada Penyata Gaji / Bekerja Sendiri / Tidak Bekerja

(Diisi oleh Ibu / Bapa / Penjaga)

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon:

No Mykad:

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA

No MyKad: No MyKad:

No Telefon: No Telefon:

Pekerjaan: Pekerjaan:

Nyatakan Aktiviti

Pekerjaaan:

Nyatakan Aktiviti

Pekerjaaan:

Alamat Tempat

Bekerja:

Alamat Tempat

Bekerja:

Anggaran

Pendapatan:RM ___________________ Sebulan

Anggaran

Pendapatan:RM ___________________ Sebulan

PENGESAHAN

Saya mengesahkan maklumat - maklumat yang diberikan di atas adalah tepat dan benar.

*Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh :

Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan

Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A),

Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai,

Pengetua / Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai

Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera

berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas,

Penghulu, Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa,

Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang

bertauliah.

(Tandatangan dan cop rasmi)

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan pihak Yayasan

Peneraju Pendidikan Bumiputera berhak membatalkan permohonan biasiswa pemohon sekiranya butir-

butir yang diberikan oleh saya / kami adalah tidak benar.

__________________________________ __________________________________

Tandatangan Bapa / Penjaga Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga

No. Dokumen Tandakan (/) Ulasan

Pemohon

1.1 Salinan Mykad

1.2 Salinan Sijil Surat Beranak

1.3 Salinan Maklumat Akaun Bank yang Aktif

Bapa / Penjaga 1 (Jika Berkenaan)

2.1 Salinan MyKad

2.2 Salinan Surat Beranak

2.3 Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Penyata PencenSerahkan dokuman 2.4

jika tidak bekerja / tiada pencen

2.4 Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak BekerjaWajib jika tidak bekerja atau

bekerja sendiri (tiada slip gaji)

2.5 3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif Wajib (bagi yang bekerja sendiri)

Ibu / Penjaga 2 (jika berkenaan)

3.1 Salinan MyKad

3.2 Salinan Surat Beranak

3.3 Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Penyata PencenSerahkan dokuman 3.4

jika tidak bekerja / tiada pencen

3.4 Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak BekerjaWajib jika tidak bekerja (suri rumah)

atau bekerja sendiri (tiada slip gaji)

3.5 3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif Wajib (bagi yang bekerja sendiri)

Adik-beradik

4.1 Salinan MyKad / Surat Beranak (jika tidak mempunyai MyKad) Wajib

4.2 Slip gaji / Borang EA / Borang EC / Surat Pengesahan Pendapatan Wajib (sekiranya bekerja)

4.3 Bantuan Kewangan (Surat Agensi / Tawaran) Wajib (jika berkenaan)

Akademik

5.1 Salinan Slip/Transkrip Keputusan SPM/STPM 2016

5.2 Salinan Keputusan PERCUBAAN SPM/STPM 2016

5.3 Salinan Sijil Ko-kurikulumWajib

(untuk 3 pencapaian tertinggi sahaja)

5.4 Salinan keputusan SPM/STPM Wajib

5.5 Salinan Slip/Transkrip Keputusan Peperiksaan Wajib

5.6 Surat Tawaran Pengajian Wajib (jika berkenaan)

5.7 Salinan Sijil Ko-kurikulumWajib (Boleh mengemukan apa-apa

bukti jika tiada sijil)

Lain-lain

6.1 Salinan Sijil Kematian / Cerai Wajib bagi yang berkenaan

6.2 Salinan Kad OKUWajib jika ada

ahli keluarga yang OKU

6.3 Salinan Surat Pengesahan Doktor (Penyakit Kronik)Wajib jika ada

ahli keluarga yang berpenyakit kronik

TUNAS POTENSI (DERMASISWA)

Senarai Salinan Dokumen

LEPASAN SPM/STPM

DIPLOMA/ASASI/MATRIKULASI/SARJANA MUDA

Wajib

Wajib

Wajib

Wajib

*Semua salinan mestilah disahkan. Pengesahan boleh dilakukan oleh :

Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai, Pengetua /

Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas, Penghulu,

Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang bertauliah.