akta perlindungan data peribadi - yayasan peneraju · 2020. 8. 16. · akta perlindungan data...

Nota: Sila pastikan setiap ruangan diisi dan butiran adalah lengkap. Sebarang kesilapan boleh mengakibatkan permohonan tidak dapat diproses.

1

BORANG PERMOHONAN PENERAJU TUNAS GELIGA 2016

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN

SAYA MEMATUHI SYARAT-SYARAT KELAYAKAN UNTUK MEMOHON BIASISWA PENERAJU TUNAS

GELIGA

1. Bumiputera Warganegara Malaysia (Lepasan UPSR 2016)

2. Keputusan Peperiksaan Percubaan UPSR 2016 : Minima 4A* (Semenanjung Malaysia), 3A* (Sabah &

Sarawak) (A* Dalam subjek Matematik dan Sains)

3. Jumlah pendapatan kasar isi rumah tidak melebihi RM4,000 sebulan

4. Aktif dalam ko-kurikulum dan menunjukkan sifat kepimpinan yang tinggi

5. Berjaya mendapat penempatan di SBP/MRSM

6. Wajib mengikuti Program Pemupukan dan Pembangunan Murid

AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI

☐ Saya membenarkan pihak Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera (Yayasan Peneraju) menggunakan

maklumat yang terkandung dalam borang ini untuk permohonan Biasiswa Peneraju Tunas Geliga sejajar dengan AKTA

PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010.

AKUAN

☐ Saya mengaku semua keterangan yang diberikan adalah benar. Pihak Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera

(Yayasan Peneraju) berhak menolak / membatalkan permohonan ini sekiranya maklumat yang diberikan didapati

palsu.

SUMBER MAKLUMAT

Saya mengetahui tentang Program ini melalui :

Surat khabar / Radio / Televisyen / Media sosial / Sekolah / Karnival Kerjaya@Pendidikan / Lain-lain


2

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan

- -

Bangsa :

☐ Melayu ☐ Cina ☐ India

☐ Lain-Lain (Nyatakan)

Status Bumiputera :

☐ Bumiputera ☐ Bumiputera Sabah

☐ Bumiputera Sarawak ☐ Orang Asli

☐ Lain-lain (Nyatakan) : ______________________________

Agama :

☐ Islam ☐ Kristian ☐ Buddha ☐ Hindu

☐ Lain-Lain (Nyatakan) : _____________________

Kaum (jika Bumiputera Sabah & Sarawak) :

Jantina : ☐ Lelaki ☐ Perempuan

No. Akaun Bank : Nama Bank :

Emel :

No. (Telefon Bimbit) :

-

No. (Telefon Rumah) :

Alamat Surat Menyurat :

Poskod : Negeri :

Menetap Bersama : ☐ Ibu Bapa ☐ Penjaga ☐ Ibu Tunggal ☐ Bapa Tunggal


3

BAHAGIAN B : MAKLUMAT IBU BAPA KANDUNG

Bapa Ibu

Nama : Nama :

No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan :

Umur : Umur :

Bangsa : ☐ Melayu ☐ Cina

☐ India ☐ Lain-Lain Bangsa :

☐ Melayu ☐ Cina

☐ India ☐ Lain-Lain

Status

Bumiputera :

☐ Bumiputera

☐ Bumiputera Sabah

☐ Bumiputera Sarawak

☐ Orang Asli

☐ Lain-Lain

Status

Bumiputera :

☐ Bumiputera



☐ Orang Asli

☐ Lain-Lain

Kaum (jika

Bumiputera

Sabah&Sarawak) :

Kaum (jika

Bumiputera

Sabah&Sarawak) :

Agama :

☐ Islam

☐ Kristian

☐ Buddha

☐ Hindu

☐ Lain-Lain

Nyatakan :___________________

Agama :

☐ Islam

☐ Kristian

☐ Buddha

☐ Hindu

☐ Lain-Lain

Nyatakan :___________________

Taraf

Kewarganegaraan :

☐ Warganegara

☐ Bukan Warganegara

☐ Permastautin tetap

Taraf

Kewarganegaraan :

☐ Warganegara



No. Telefon

(Bimbit) : -

No. Telefon

(Bimbit) : -

No. Telefon (Rumah) : No. Telefon (Rumah) :

Alamat Emel : Alamat Emel :

Pekerjaan/Pesara : Pekerjaan/Pesara :

Majikan

Kini/Sebelum Bersara

Majikan


Gaji/Gaji Terakhir /

Sumber Sara Hidup

Bulanan (RM) :

☐ 0-400 ☐ 2801-3200

☐ 801-1200 ☐ 3201-3600

☐ 1201-1600 ☐ 3601-4000

☐ 1601-2000 ☐ Melebihi 4000

☐ 2001-2400

☐ 2401-2800


Sumber Sara Hidup

Bulanan (RM) :

☐ 0-400 ☐ 2801-3200

☐ 801-1200 ☐ 3201-3600

☐ 1201-1600 ☐ 3601-4000

☐ 1601-2000 ☐ Melebihi 4000

☐ 2001-2400

☐ 2401-2800

Taraf Pendidikan :

☐ Tidak Bersekolah

☐ Sek. Ren

☐ Sek. Men

☐ Diploma

☐ Ijazah Sarjana Muda

☐ Ijazah Sarjana (Master)

☐ Ijazah Kedoktoran (PhD)

Taraf Pendidikan :


☐ Sek. Ren

☐ Sek. Men

☐ Diploma




Taraf Perkahwinan :

☐ Berkahwin

☐ Bercerai@Berpisah

☐ Tidak dapat dikesan

Taraf Perkahwinan :

☐ Berkahwin



Meninggal Dunia : ☐ Ya

☐ Tidak Meninggal Dunia :

☐ Ya

☐ Tidak


4

BAHAGIAN C : MAKLUMAT PENJAGA (*Wajib mengisi Bahagian ini sekiranya pemohon tinggal bersama penjaga (selain

daripada ibubapa kandung) atau ibubapa berkahwin lain.

Penjaga 1 Penjaga 2

Nama : Nama :

No. Kad Pengenalan : No. Kad Pengenalan :

Umur : Umur :

Bangsa : ☐ Melayu ☐ Cina

☐ India ☐ Lain-Lain Bangsa :

☐ Melayu ☐ Cina

☐ India ☐ Lain-Lain

Status

Bumiputera :

☐ Bumiputera



☐ Orang Asli

☐ Lain-Lain

Status

Bumiputera :

☐ Bumiputera



☐ Orang Asli

☐ Lain-Lain

Kaum (jika

Bumiputera

Sabah&Sarawak) :

Kaum (jika

Bumiputera

Sabah&Sarawak) :

Agama :

☐ Islam

☐ Kristian

☐ Buddha

☐ Hindu

☐ Lain-Lain

Nyatakan :___________________

Agama :

☐ Islam

☐ Kristian

☐ Buddha

☐ Hindu

☐ Lain-Lain

Nyatakan :___________________

Taraf

Kewarganegaraan :

☐ Warganegara



Taraf

Kewarganegaraan :

☐ Warganegara



No. Telefon

(Bimbit) : -

No. Telefon

(Bimbit) : -

No. Telefon (Rumah) : No. Telefon (Rumah) :

Alamat Emel : Alamat Emel :

Pekerjaan/Pesara : Pekerjaan/Pesara :

Majikan


Majikan



Sumber Sara Hidup

Bulanan (RM) :

☐ 0-400 ☐ 2801-3200

☐ 801-1200 ☐ 3201-3600

☐ 1201-1600 ☐ 3601-4000

☐ 1601-2000 ☐ Melebihi 4000

☐ 2001-2400

☐ 2401-2800


Sumber Sara Hidup

Bulanan (RM) :

☐ 0-400 ☐ 2801-3200

☐ 801-1200 ☐ 3201-3600

☐ 1201-1600 ☐ 3601-4000

☐ 1601-2000 ☐ Melebihi 4000

☐ 2001-2400

☐ 2401-2800

Taraf Pendidikan :


☐ Sek. Ren

☐ Sek. Men

☐ Diploma




Taraf Pendidikan :


☐ Sek. Ren

☐ Sek. Men

☐ Diploma




Taraf Perkahwinan :

☐ Bujang

☐ Berkahwin



Taraf Perkahwinan :

☐ Bujang

☐ Berkahwin



Meninggal Dunia : ☐ Ya

☐ Tidak Meninggal Dunia :

☐ Ya

☐ Tidak


5

BAHAGIAN D : JUMLAH PENDAPATAN KASAR ISI RUMAH

Jumlah Pendapatan Isi

Rumah (keseluruhan) :

☐ 0-400

☐ 801-1200

☐ 1201-1600

☐ 1601-2000

☐ 2001-2400

☐ 2401-2800

☐ 2801-3200

☐ 3201-3600

☐ 3601-4000

☐ Melebihi 4000

BAHAGIAN E : MAKLUMAT ADIK BERADIK (TERMASUK PEMOHON)

Nama Tinggal

Bersama Umur

Status

Bersekolah

Status

Perkahwinan

Tahap

Pendidikan

Pendapatan

Bulanan

Bilangan

Tanggungan

CONTOH : ABDUL BIN WAHID YA/TIDAK 28

BERSEKOLAH/

BELUM

BERSEKOLAH

/BEKERJA/

TIDAK BEKERJA

BUJANG/

BERKAHWIN /

BERCERAI@

BERPISAH

TIDAK

BERSEKOLAH/SEK.

REN/SEK.MEN./

DIPLOMA/IJAZAH

SARJANA

MUDA/IJAXAH

SARJANA

(MASTER/IJAZAH

KEDOKTORAN

RM 2,100,89 3 ORANG


6

BAHAGIAN F : MAKLUMAT AKADEMIK

No. Angka

Giliran UPSR :

Keputusan

Peperiksaan :

Percubaan

UPSR 2016

Bahasa

Melayu

(Pemahaman)

Bahasa

Melayu

(Penulisan)

Bahasa

Inggeris

(Pemahaman )

Bahasa

Inggeris

(Penulisan)

Matematik Sains

BAHAGIAN G : RUJUKAN

Pejabat Pendidikan Daerah

(Jika Berkenaan ) :

Nama Sekolah :

No. Tel Sekolah :

No. Faks Sekolah :

Nama Pengetua Sekolah :

Maklumat Guru 1

Nama Guru Untuk

Dihubungi 1 :

Jawatan Guru 1 :

No. Tel Guru Untuk

Dihubungi 1 :

Emel Guru Untuk

Dihubungi 1 :

Maklumat Guru 2

Nama Guru Untuk

Dihubungi 2 :

Jawatan Guru 2 :

No. Tel Guru Untuk

Dihubungi 2 :

Emel Guru Untuk

Dihubungi 2 :


7

Nota : Sila nyatakan kepimpinan tertinggi pernah disandang

BAHAGIAN H : MAKLUMAT KO-KURIKULUM

Sukan / Permainan Peringkat

Contoh : Bola Jaring

Negara/Negeri /Daerah/Zon/

Sekolah/Rumah Sukan/Tidak

Berkenaan

Nota: Sila nyatakan peringkat sukan / permainan tertinggi yang pernah diwakili.

Kelab/Persatuan/Badan Berunifom Jawatan

Contoh :Kelab Pencegah Jenayah

Pengerusi/Naib Pengerusi/Ketua

Pasukan/ Bendahari/ Setiausaha/

Ajk/Ahli Biasa

Nota : Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang

Badan Kepimpinan Jawatan

Pengawas

☐ Ketua Pengawas

☐ Penolong Ketua

☐ Pengawas

☐ Pengawas Biasa

☐ Tidak Berkenaan

Pustakawan

☐ Ketua Pustakawan

☐ Penolong Ketua Pustakawan

☐ Pustakawan Biasa

☐ Tidak Berkenaan

Kelas

☐ Ketua Kelas

☐ Penolong Ketua Kelas

☐ Setiausaha

☐ Bendahari

☐ Tidak Berkenaan


8

BAHAGIAN I : AKUAN

ORANG KELAINAN UPAYA

Salah seorang ahli keluarga saya disahkan cacat/orang kelainan upaya

Jika ya sila nyatakan : _____________________________________________

☐ Ya

☐ Tidak

PENYAKIT KRONIK

Saya mempunyai ahli keluarga yang disahkan menghidap penyakit kronik

Jika ya sila nyatakan : _____________________________________________ Nota: Penyakit kronik adalah penyakit yang sukar sembuh dan memerlukan rawatan susulan daripada pihak hospital secara berjadual dan termasuk dalam senarai 36 penyakit kronik

☐ Ya

☐ Tidak

BANTUAN KEWANGAN

Saya menerima bantuan kewangan daripada agensi kerajaan/swasta

Jika ya sila nyatakan : Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin (KWAPM)

Lain-lain, sila nyatakan : _____________________________________________

☐ Ya

☐ Tidak

STATUS KESIHATAN

Saya memerlukan rawatan perubatan sepanjang persekolahan

Jika ya sila nyatakan : _____________________________________________

☐ Ya

☐ Tidak


9

BAHAGIAN J : PILIHAN SEKOLAH

Pilihan Pertama ☐ SEKOLAH BERASRAMA PENUH (SBP)*

☐ MAKTAB RENDAH SAINS MARA (MRSM)*

Pilihan Kedua ☐ SEKOLAH BERASRAMA PENUH (SBP)*

☐ MAKTAB RENDAH SAINS MARA (MRSM)*

*PENTING : Sila buat permohonan atas talian ke portal SBP/MRSM untuk tujuan penempatan. Penajaan biasiswa hanya

akan diberikan sekiranya mendapat penempatan di MRSM/SBP yang dimohon dan berjaya dalam temuduga sahaja.

BAHAGIAN K : PILIHAN PUSAT PENILIAN

Tandakan (√) untuk dua pilihan pusat penilaian yang terdekat dengan tempat tinggal murid. Nota : Penetapan pusat penilaian adalah tertakluk kepada keputusan Yayasan Peneraju dan hanya calon yang disenaraipendek sahaja

akan dimaklumkan.

Pilihan Pertama Pilihan Kedua

Seberang Prai, Pulau Pinang Seberang Prai, Pulau Pinang

Kuala Terengganu, Terengganu Kuala Terengganu, Terengganu

Kota Bharu, Kelantan Kota Bharu, Kelantan

Kuching, Sarawak Kuching, Sarawak

Kota Kinabalu, Sabah Kota Kinabalu, Sabah

Kuala Lumpur Kuala Lumpur


10

SENARAI 36 PENYAKIT KRITIKAL

Penyakit Kritikal bermaksud mana-mana 36 penyakit seperti yang telah di tetapkan dan memenuhi

tahap/kriteria seperi mana yang di terangkan di dalam polisi. Senarai penyakit kritikal adalah :

1. Serangan Jantung

2. Penyakit Koronari Arteri yang memerlukan pembedahan

3. Strok

4. Kanser

5. Kegagalan Ginjal (Buah Pinggang)

6. Penyakit Lumpuh

7. Pemindahan Organ Utama

8. Sklerosis Pelbagai/Berbilang

9. Hepatiti Virus Fulminan

10. Hipertensi Arteri Pulmonari Utama

11. Koma

12. Buta

13. Penggantian Injap Jantung

14. Pembedahan Aorta

15. Penyakit Alzheimer

16. Hilang Pendengaran / Pekak

17. Hilang Kebolehan Bertutur

18. Kebakaran Parah

19. Penyakit Membawa Maut

20. AIDS Akibat Transfusi Darah

21. Penyakit Motor Neuron

22. Penyakit Parkinson

23. Penyakit Hati Yang Kronik

24. Penyakit Paru-Paru Kronik

25. Anemia Aplastik

26. Distrofi Otot

27. Poliomielitis

28. Meningitis Bakteria

29. Tumor Otak Benigna

30. Ensefalitis

31. Full Blown AIDS

32. Lain-Lain Penyakit Koronari Arteri Yang Serius

33. Pembedahan Otak

34. Sindrom Apalik

35. Trauma Kepala Utama

36. Kehilangan Tangan Atau Kaki

PENERAJU TUNAS GELIGA

Senarai Semak Dokumen Sokongan LAMPIRAN 1

1. MAKLUMAT MURID

4. MAKLUMAT PENJAGA

2. MAKLUMAT BAPA

5. MAKLUMAT ADIK-BERADIK

3. MAKLUMAT IBU

6. LAIN-LAIN

NAMA: NO. MYKAD:

Dokumen sokongan berikut WAJIB (kecuali yang tulis 'jika ada') dibawa semasa menghadiri sesi penilaian. Sila pastikan dokumen telah disahkan oleh

pihak sekolah.

Salinan MyKad Salinan MyKad Penjaga

Salinan Sijil Surat Beranak Salinan Surat Beranak Penjaga

Maklumat Akaun Bank (jika ada) Slip gaji / Borang EA / Penyata Pencen

Slip Keputusan Percubaan UPSR Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja

Borang Pengesahan Murid 3 bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif (jika ada)

Salinan MyKad Bapa Salinan Kad Pengenalan Adik-beradik

Salinan Surat Beranak Bapa Slip gaji / Borang EA

Slip gaji / Borang EA / Penyata Pencen Bantuan Kewangan (Surat Agensi / Penyata Bank)

Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja

3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif

Salinan MyKad Ibu Sijil Kematian / Cerai (untuk ibu/bapa/penjaga)

Salinan Surat Beranak Ibu Kad OKU (ahli keluarga)

Slip gaji / Borang EA / Penyata Pencen Surat Pengesahan Doktor (ahli keluarga yang berpenyakit

kronik)

Surat Pengesahan Pendapatan / Tidak Bekerja Resit/Tiket perjalanan ke Pusat Penilaian

3 Bulan Penyata Akaun Bank yang Aktif Akaun bank (ibu/bapa/penjaga yang membawa murid ke

Pusat Penilaian)

Lampiran 2

BORANG PENGESAHAN MAKLUMAT MURID PROGRAM PENERAJU TUNAS GELIGA

1. MAKLUMAT MURID

Nama Penuh Murid

No MyKad/ Darjah Sijil Kelahiran

Nama Sekolah

Nama Guru

2 PENGAKUAN MURID DAN TANDATANGAN

Segala maklumat yang saya berikan dalam borang ini adalah betul dan benar. Saya faham sekiranya

saya memberikan sebarang maklumat palsu maka pihak Yayasan Peneraju Pendidikan Bumiputera

berhak membatalkan permohonan saya.

Nama Penuh Tandatangan

3 PENGESAHAN OLEH GURU PENOLONG KANAN (HAL EHWAL MURID)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa pendapatan kasar ibu/bapa/penjaga bagi murid ini tidak melebihi RM4,000 sebulan.

Murid ini adalah penerima bantuan KWAPM:

YA TIDAK


Lampiran 2

4 PENGESAHAN OLEH GURU PENOLONG KANAN (AKADEMIK)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa murid ini telah memperolehi keputusan berikut dalam peperiksaan percubaan UPSR 2016.

A B C D


5 PENGESAHAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah

benar dan tepat.


Cop Rasmi Sekolah Tarikh

PERINGATAN PENTING

Sila pastikan semua bahagian dalam borang ini telah lengkap sebelum dihantar.

Nama :

No Mykad :

Jawatan :

Tarikh :

Nama: Nama:

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN / TIDAK BEKERJABagi Ibu / Bapa / Penjaga yang tiada Penyata Gaji / Bekerja Sendiri / Tidak Bekerja

(Diisi oleh Ibu / Bapa / Penjaga)

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon:

No Mykad:

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA

No MyKad: No MyKad:

No Telefon: No Telefon:

Pekerjaan: Pekerjaan:

Nyatakan Aktiviti

Pekerjaaan:

Nyatakan Aktiviti

Pekerjaaan:

Alamat Tempat

Bekerja:

Alamat Tempat

Bekerja:

Anggaran

Pendapatan:RM ___________________ Sebulan

Anggaran

Pendapatan:RM ___________________ Sebulan

PENGESAHAN

Saya mengesahkan maklumat - maklumat yang diberikan di atas adalah tepat dan benar.

*Pengesahan hanya boleh dilakukan oleh :

Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan

Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A),

Pengamal Undang-Undang, Jaksa Pendamai,

Pengetua / Guru Besar (Sekolah Kerajaan), Pegawai

Polis berpangkat ASP ke atas, Pegawai Tentera

berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas,

Penghulu, Ketua Kampung, Imam Masjid, Penggawa,

Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim yang

bertauliah.

(Tandatangan dan cop rasmi)

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan pihak Yayasan

Peneraju Pendidikan Bumiputera berhak membatalkan permohonan biasiswa pemohon sekiranya butir-

butir yang diberikan oleh saya / kami adalah tidak benar.

__________________________________ __________________________________

Tandatangan Bapa / Penjaga Tandatangan Ibu / Isteri Penjaga

akta perlindungan data peribadi - yayasan peneraju · 2020. 8. 16. · akta perlindungan data...

Documents