No. Daftar Episod - - -

BAHAGIAN KAWALAN PENYAKITKEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG SIASATAN / LAPORAN AKHIR WABAK KERACUNAN MAKANAN [ FWBD/KRM/BG/001 (Pindaan 2008) ]

A: NOTIFIKASI

Pel

apor

Institusi

Pen

erim

a

InstitusiTarikh TarikhMasa MasaNama Nama

Jawatan Jawatan

Cara Notifikasi Telefon Faks E-mail Borang Lain-lain

B1: ANALISA DESKRIPTIF – PREMIS (PLACE)1. Nama & alamat

premis tempat berlaku

Mukim Daerah

Negeri

Koodinat:- Longitud Latitud

2. Jenis premis tempat berlaku kejadian keracunan makanan

Kantin/kafeteria sekolah Dapur asrama sekolah

Kem. Pelajaran (KPM) Kem. Pelajaran (KPM)

Kerajaan – Selain KPM Kerajaan – Selain KPM

Swasta/Badan Berkanun Swasta/Badan Berkanun

Kantin/kafeteria kolej/universiti Dapur asrama kolej/universiti

Kerajaan/IPTA Kerajaan/IPTA

Swasta/Badan Berkanun/IPTS Swasta/Badan Berkanun/IPTS

Pusat Latihan Khidmat Negara (PLKN) Lain-lain pusat latihan kerajaan/swasta

Hospital/klinik kesihatan Pejabat kerajaan/swasta

Penjara/depo/pusat jagaan khusus Perkhemahan/kenduri/keramaian

Rumah persendirian Hotel/resort/rumah tumpangan

Pusat katering Lain-lain

B2: ANALISA DESKRIPTIF – ORANG (PERSON)1. Bilangan Kes Kes dinotifikasi Bilangan orang terdedah

Kes baru dikesan Kadar Serangan %

Jumlah Kes

2. Bilangan kes menerima rawatan

Pesakit luar Bilangan kes mati

Dimasukkan ke wad Kadar Kematian Kes %

Jumlah dirawat

3. Bilangan subjek dimasukkan dalam penyiasatan epidemiologi

Kes

Kontrol

Jumlah

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

1

B2: ANALISA DESKRIPTIF – ORANG (PERSON) – Sambungan.

4. Kes mengikut kumpulan umurJumlah

terdedah

Kadar serangan mengikut

kumpulan umur

5. Bil. dan % kes mengikut gejalaKumpulan

umurBilangan

Gejala klinikal Bil. %L P Jumlah

0 - < 1 th. i.1 - < 7 th. ii.

7 - < 13 th. iii.13 - < 18 th. iv.18 - < 25 th. v.25 - < 55 th. vi.55 - < 65 th. vii.

65 th, ke atas viii.Jumlah ix.

B3: ANALISA DESKRIPTIF - MASA

Onset terawal Onset terakhir Onset MedianTarikh Tarikh TarikhMasa Masa Masa

Jangkaan masa pendedahan kepada agen:

Tarikh Jangkaan tempoh inkubasi:

JamMasa minit

B4: KELUK EPIDEMIK

Bila

ngan

Kes

Onset

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

2

C: KAJIAN ANALITIK

Dibuat Tidak dibuat (Nyatakan sebab)

Tarikh mula: / / Bilangan kes/kontrol terlalu sedikit

Tarikh tamat: / / Kejadian adalah terpencil (isolated)

Jenis Kajian: Case-Control Analisa/kajian deskriptif kes sudah memadai

Kohort Agen atau cara penularan telah diketahui

Definisi Kes: Lain-lain sebab

Jadual Analisis Makanan/Hidangan

Bil. Jenis Makanan/

Jenis Hidangan1

Makan Tidak Makan

Beza Kadar Serangan

(D-H)*

RR atau OR2

Nilai p

Confid. Interval

(CI)

A B C D* E F G H*

Sak

it

Tida

k S

akit

Jum

lah

A+B

Kad

ar: A

/C x

100

Sak

it

Tida

k S

akit

Jum

lah

E+F

Kad

ar: E

/G x

10

0

Keputusan signifikan: Ada Tiada

Nota: 1Pengiraan makanan berisiko (food attack rate) atau hidangan berisiko (meal attack rate) boleh dikira bergantung kepada

keadaan. 2OR (Odd Ratio) digunakan untuk kajian kes control manakala RR (Relative Risk) digunakan untuk kajian kohort. ( * ) Jika kajian kes kontrol dibuat, kolum D, H dan perbezaan kadar serangan (D-H) tidak perlu diisi. OR dan RR boleh dikira dengan menggunakan perisian seperti Epi Info dan SPSS. Tandakan dengan huruf tebal (bold) bagi baris yang ada keputusan signifikan.

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

3

D: SIASATAN DI PREMIS MAKANAN UTAMA SEMASA KEJADIANPerkara Premis Tempat Berlaku Premis Luar

1. Nama dan alamat premis:

Gred kebersihan (jika ada):

Seperti dinyatakan di Perkara B1.1

2. Status pelesenan

Berlesen Berlesen

Tidak berlesen Tidak berlesen

3. Jenis premis Seperti dinyatakandi Perkara B1.2

Kantin/Kafeteria sekolah

Kem. Pelajaran (KPM)

Kerajaan – selain KPM

Swasta/Badan Berkanun

Dapur asrama sekolah

Kem. Pelajaran (KPM)

Kerajaan – selain KPM

Swasta/Badan Berkanun

Kantin/Kafeteria kolej/universiti

Kerajaan/IPTA

Swasta/Badan Berkanun/IPTS

Dapur asrama kolej/universiti

Kerajaan/IPTA

Swasta/Badan Berkanun/IPTS

Pusat Latihan Khidmat Negara (PLKN)

Lain-lain pusat latihan kerajaan/swasta

Hospital/klinik kesihatan

Pejabat kerajaan/swasta

Penjara/depo/pusat jagaan khusus

Perkhemahan/kenduri/keramaian

Rumah persendirian

Hotel/resort/rumah tumpangan

Pusat katering

Lain-lain

4. Pelupusan air limbah

Terkawal Terkawal

Tidak terkawal Tidak terkawal

5. Pelupusan sisa pepejal

Terkawal Terkawal

Tidak terkawal Tidak terkawal

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

4

D: SIASATAN DI PREMIS MAKANAN UTAMA SEMASA KEJADIAN (Sambungan)Perkara Premis Tempat Berlaku Premis Luar

6. Sumber bekalan air (boleh lebih daripada satu pilihan)

i. Terawat sepenuhnya i. Terawat sepenuhnya

Air bekalan JBA Air bekalan JBA

Air mineral/proses/tapis Air mineral/proses/tapis

ii. Terkawal, tidak terawat ii. Terkawal, tidak terawat

Telaga terbuka Telaga terbuka

Telaga tiub Telaga tiub

Gravity Feed System (GFS) Gravity Feed System (GFS)

Tadahan air hujan Tadahan air hujan

iii. Tidak terkawal iii. Tidak terkawal

Sungai/parit/terusan Sungai/parit/terusan

iv. Lain-lain iv. Lain-lain

7. Jenis tandas yang kerap digunakan

Tandas pam Tandas pam

Tandas curah Tandas curah

Tandas lubang/timbus Tandas lubang/timbus

Dalam sungai/semak Dalam sungai/semak

Lain-lain Lain-lain

8. Keadaan kebersihan tandas

Memuaskan Memuaskan

Kotor Kotor

9. Pembiakan LILATI

Ada Ada

Tiada Tiada

10. Status dan warganegara pengendali makanan (termasuk pemilik/ penender)

Tetap Orang Tetap Orang

Sementara Orang Sementara Orang

Tempatan Orang Tempatan Orang

Wargasing Orang Wargasing Orang

11. Tahap kesihatan dan kebersihan pengendali makanan

Ada sijil kursus Orang Ada sijil kursus Orang

Ada pelalian anti-Tifoid Orang Ada pelalian anti-Tifoid Orang

Kesihatan memuaskan Orang Kesihatan memuaskan Orang

12. Tahap kebersihan keseluruhan premis

Penilaian terakhir (sebelum kejadian) Penilaian terakhir (sebelum kejadian)

Tarikh: / / Tarikh: / /

Rating: % Rating: %

Penilaian semasa kejadian Penilaian semasa kejadian

Tarikh: / / Tarikh: / /

Rating: % Rating: %

E: PENYIASATAN MAKMALUnit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

5

Spesimen Klinikal Pesakit

Nama pesakit Jenis spesimen

Tarikh ambil

Tarikhhantar

Jenis analisis

Keputusan No. Rujukan/CatatanPos. Neg

Spesimen Dari Pengendali MakananNama pengendali

makananJenis

spesimenTarikh ambil

Tarikhhantar

Jenis analisis

Keputusan No. Rujukan/CatatanPos. Neg

Spesimen MakananJenis

makananTempat/premis persampelan

Tarikh ambil

Tarikhhantar

Jenis analisis

Keputusan No. Rujukan/CatatanPos. Neg

Spesimen PersekitaranJenis

sampelTempat/premis persampelan

Tarikh ambil

Tarikhhantar

Jenis analisis

Keputusan No. Rujukan/CatatanPos. Neg

F: RINGKASAN KEJADIAN

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

6

1. Makanan/minuman disyaki/disahkan tercemar 2. Agen etiologi (Nama atau Genus dan spp.)

a. Jenis Bakteria

b. Cara ditentukan Virus

Analisa epidemiologi (Deskriptif, OR, RR) Parasit

Ujian makmal Kulat

Berdasarkan maklumat saintifik lain Kimia/Logam berat

Berdasarkan gejala dan tempoh inkubasi Lain-lain

Berdasarkan pengalaman lalu

Tiada bukti/sokongan khusus

3. Sumber makanan tersebut diperolehi 4. Sumber jangkitan

Premis tempat berlaku keracunan Waterborne Foodborne Mixed

Premis tetap (beroperasi setiap hari)

Premis berkala (beroperasi tidak tetap) 5. Cara Perebakan

Premis beroperasi semasa kejadian sahaja Common source

Premis luar Single exposure

Bekalan tetap ke premis tempat berlaku Multiple/intermittent exposure

Bekalan berkala ke premis tempat berlaku Propagated

Bekalan hanya semasa kejadian sahaja Bercampur (mixed)

6. Faktor risiko penyumbang kepada wabak (mengikut pendekatan HACCP)

i. Bahan mentah iii. Simpan, angkut, hidang iv. Pencemaran malar

Bahan mentah tercemar Suhu holding tidak sesuai Premis unsanitary

Nyahbeku terlalu cepat Holding time >4 jam Pengendali tidak terlatih

Air minum/basuh tercemar Pencemaran silang Pengendali unhygienic

Lain-lain Peralatan hidangan tercemar Pengendali sakit

ii. Teknik memasak/prosesan Bungkusan rosak Pencemaran dari pengguna

Undercooked Susunan terlalu ketat/padat Lain-lain

Inadequate reheating Lain-lain

Lain-lain

7. Petanda awal keracunan 8. Tindakan kawalan dan pencegahan dilaksanakanAda. (nyatakan) Fizikal Penutupan premis makanan Rampasan makanan

Tiada Rasa Akta CDC: buah. Ceramah/pamiran kesihatan

Bau Akta FQC: buah. Kawalan pencemaran setempat

Lain-lain Lain-lain: buah. Pengeluaran surat amaran

Pengendali Pemilik premis

Lain-lain

G: SIASATAN SUSULAN DI PREMIS MAKANAN UTAMA SELEPAS KEJADIAN

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

7

a. Tarikh pemeriksaan dibuat: / / b. Pemeriksaan susulan kali ke:

Perkara Premis Tempat Berlaku Premis Luar

1. Status operasi

Beroperasi sepenuhnya Beroperasi sepenuhnya

Masih ditutup untuk pembaikian Masih ditutup untuk pembaikian

Operasi tamat/berpindah Operasi tamat/berpindah

2. Status pelesenan (jika beroperasi)

Berlesen Berlesen

Tidak berlesen Tidak berlesen

3. Pelupusan air limbahTerkawal Terkawal

Tidak terkawal Tidak terkawal

4. Pelupusan sisa pepejalTerkawal Terkawal

Tidak terkawal Tidak terkawal

5. Sumber bekalan air (boleh lebih daripada satu

pilihan)

i. Terawat sepenuhnya i. Terawat sepenuhnya

Air bekalan JBA Air bekalan JBA

Air mineral/proses/tapis Air mineral/proses/tapis

ii. Terkawal, tidak terawat ii. Terkawal, tidak terawat

Telaga terbuka Telaga terbuka

Telaga tiub Telaga tiub

Gravity Feed System (GFS) Gravity Feed System (GFS)

Tadahan air hujan Tadahan air hujan

iii. Tidak terkawal iii. Tidak terkawal

Sungai/parit/terusan Sungai/parit/terusan

iv. Lain-lain iv. Lain-lain

6. Jenis tandas yang kerap digunakan

Tandas pam Tandas pam

Tandas curah Tandas curah

Tandas lubang/timbus Tandas lubang/timbus

Tandas awam/berkongsi Tandas awam/berkongsi

Dalam sungai/semak Dalam sungai/semak

Lain-lain Lain-lain

7. Keadaan kebersihan tandasMemuaskan Memuaskan

Kotor Kotor

8. Pembiakan LILATI Ada Ada

Tiada Tiada

G: SIASATAN SUSULAN DI PREMIS MAKANAN UTAMA SELEPAS KEJADIAN (Sambungan)Perkara Premis Tempat Berlaku Premis Luar9. Status dan warganegara

pengendali makanan Tetap Orang Tetap Orang

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

8

Sementara Orang Sementara Orang

Tempatan Orang Tempatan Orang

Wargasing Orang Wargasing Orang

10. Tahap kesihatan dan kebersihan pengendali makanan

Ada sijil kursus Orang Ada sijil kursus Orang

Ada pelalian anti-Tifoid Orang Ada pelalian anti-Tifoid Orang

Kesihatan memuaskan Orang Kesihatan memuaskan Orang

11. Tahap kebersihan keseluruhan premis Rating % Rating %

Nota:Jika pemeriksaan ulangan dibuat lebih dari sekali, sila fotostat mukasurat 8 dan 9, dan isikan penemuannya.

Kemudian lekatkan di antara mukasurat 9 dan 10.H: ULASAN

i. Pegawai Penyiasata) Episod lain/terdahulu yang disyaki ada kaitan dengan

episode ini:b) Dilampirkan perkara-perkara berikut

sebagai rujukan:

Tempat dan Nombor Daftar Episod Tarikh Berlaku Borang penilaian premis makanan

Penilaian terakhir (sebelum kejadian)

Penilaian semasa kejadian

Penilaian susulan selepas kejadian

Cartalir penyediaan makanan disyaki dan format analisa berasaskan HACCP

Gambar menunjukkan beberapa titik kritikal pencemaran makanan dan faktor risiko keracunan yang dikenalpasti semasa penyiasatan dilakukan

c) Ulasan keseluruhan Salinan notis penutupan premis

Salinan surat-surat amaran yang dikeluarkan berkaitan dengan kejadian wabak iniSalinan laporan makmal yang menjelaskan organisma penyebab atau lain-lain faktor risiko yang ada Salinan surat tawaran kompaun kepada pengamal perubatan yang gagal atau lewat melaporkan kes ke PKDSurat tunjuksebab kenapa tiada tindakan diambil ke atas pengamal perubatan yang gagal atau lewat melaporkan kes ke PKD

Tandatangan dan Cop

/ /Tarikh

H: ULASAN (Sambungan)ii. PPKP U32/36 Daerah

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

9

Tandatangan & cop

Tarikh

iii. Pegawai Kesihatan (Pengerusi JW Teknikal Penyakit Berjangkit) Daerah

Tandatangan & cop

Tarikh kes dibincangkan di dalam Mesy JW Teknikal

iv. Pegawai Epidemiologi (CDC) Negeri

Tandatangan & cop

Tarikh

Nota Akhir:

1) Borang Siasatan yang lengkap mesti disimpan di dalam Fail Siasatan Keracunan Makanan di Pejabat Kesihatan Daerah/ Bahagian/ Kawasan yang terlibat.

2) Satu salinan perlu dihantar ke Unit Epidemiologi, Jabatan Kesihatan Negeri. JKN akan menghantar laporan yang lengkap ke Unit Kawalan Penyakit Bawaan Makanan dan Air, Bahagian Kawalan Penyakit, KKM dan satu salinan untuk makluman ke PKD /Bahagian/ Kawasan dalam masa sebulan dari tarikh selesai siasatan dan kawalan

3) Dalam keadaan tertentu, laporan bertulis yang lebih lengkap (mengikut konsep IMRAD) perlu disediakan dan dihantar bersama dengan format ini ke JKN dan Kementerian juga dalam masa sebulan dari tarikh selesai siasatan dan kawalan

4) Kemaskini data dalam e-notis perlu dilengkapkan di dalam minggu epid yang sama

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

10

I: LAMPIRAN 1 - LINE LISTING KES DAN KONTROLNota:1. Jadual ini hanya sebagai panduan. Pegawai penyiasat boleh menambah variabel yang ingin dikaji mengikut definisi kes yang

digunakan 2. Senaraikan jenis makanan yang diambil sekurang-kurangnya 72 jam sebelum onset.3. Asingkan kolum bagi makanan yang sama tetapi diambil pada waktu yang berbeza. Umpamanya mengikut sarapan pagi, makan

tengahari, minum petang atau makan malam, 4. Gunakan helaian tambahan jika perlu

Bil. Nama

Jant

ina

Um

ur

Ban

gsa

SAKIT(Nyatakan

Onset)

TID

AK

SA

KIT

GejalaJenis makanan/minuman

(Tanda jika makan, X jika tidak makan, tinggalkan kosong jika tidak pasti)

Mas

a

Tarik

h

Unit Penyakit Bawaan Makanan dan AirKementerian Kesihatan Malaysia, 2008.

11