PERMOHONAN MASUK TANAH ARAHAN: Sila isikan borang dengan lengkap dan betul

BAHAGIAN 1 KETERANGAN MENGENAI PEMOHON DAN RANCANGAN1. NAMA

AGENSI Jabatan Kerja Raya – Bahagian Saliran dan Pembetungan 2. NAMA

RANCANGANRancangan Membina Longkang Konkrit di Kampong Sengkurong B, Mukim Sengkurong

3. TAJUK PERUNTUKAN SKO3A/500300 4. JUMLAH PERUNTUKAN $1,905,000.00 5. TEMPO

H MULAI: 1 Mei 2012 HINGGA: 31 Oktober 2012 6. TUJUAN( Sila tandakan di petak disediakan)

PENANDAAN & PENGUKURAN / KAJI SELIDIK KESESUAIAN

Jika lain sila nyatakan.

BAHAGIAN B PENGESAHAN PERMOHONAN1. NAMA PEMOHON Pengarah Saliran dan Pembetungan

TARIKH TANDATANGAN

CHOP AGENSI PEMOHON

PERINGATAN● Sila sertakan peta / pelan kedudukan tapak.

BAHAGIAN C KEBENARAN PERMOHONAN

Jabatan Tanah, Negara Brunei Darussalam 1

Kebenaran adalah diberikan bagi permohonan diatas mulai …………………………………. sehingga …………………………………….. dengan syarat-syarat berikut:

a. Pemohon atau pekerja-pekerjanya adalah bertanggung jawab keatas sebarang kerosakan harta benda persendirian atau Kerajaan yang terbit daripada kegiatan yang dijalankan, dengan semada membaikpulih atau membuat pampasan.

b. Memaklumkan pihak-pihak yang berkepentingan ke atas tanah mengenai hasrat untuk memasuki tanah.

2. Pemohon serta sesiapa bagi pihaknya adalah dengan ini diberikan kuasa untuk memasuki sebarang tanah dalam kawasan seperti dalam Jadual dan untuk menjalankan mana-mana atau perkara berikut:

a. Mengukur dan mengambil paras-paras tanah;b. Mengali atau mengorek ke dalam tanah;c. Melakukan semua perbuatan-perbuatan lain yang perlu bagi menentukan

sama ada tanah adalah sesuai atau tidak bagi maksud ia diambil;d. Menetapakn sempadan–sempadan tanah yang dicadangkan untuk diambil dan

garis kerja yang dicadangkan jika ada, untuk dibuat diatasnya;e. Menandakan paras-paras, sempadan-sempadan dan garisan berkenaan

dengan meletakkan tanda-tanda dan memotong parit-parit;f. Memotong dan membersihkan sebarang tanaman, pagar atau hutan, dimana

jika sebaliknya maka pengukuran tidak dapat disiapkan, atau paras-paras tidak dapat diambil, atau sempadan-sempadan atau garisan kerja tidak dapat ditandakan.

3. Pemohon serta sesiapa bagi pihaknya tidak boleh memasuki sebarang bangunan atau ke dalam mana-mana halaman tertutp atau taman disesebuah rumah kediaman, kecuali kebenaran dari penghuninya telah terlebih dahulu diperolehi, atau dimana tiada kebenaran sedemikian , telah memberi notis bertulis tiga (3) hari terlebih dahulu kepada penghuni berkenaan akan cadangan untuk melakukan sedemikian.SYARAT-SYARAT TAMBAHAN

TANDATANGAN PESURUHJAYA TANAH

RUJUKAN: TARIKH:

Jabatan Tanah, Negara Brunei Darussalam 2

JADUAL

Daerah: Brunei dan Muara Kampong / Mukim / Pekan: Kampong Sengkurong B , Mukim Sengkurong Perihal Kedudukan: (jika perlu)

Bilangan LOT dan EDR:

1. LOT 42515 EDR 37038 2. LOT 32819 EDR 291843. LOT 40557 EDR 352484. LOT 32823 EDR 29179

NOTIS BAHAWA TANAH MUNGKIN DIAMBIL BALIK

Jabatan Tanah, Negara Brunei Darussalam 3

Adalah dengan ini diberitahu bahawa tanah-tanah yang berada dalam tempat yang dinyatakan dalam Jadual, termasuk tanah-tanah tersebut, jika ada, yang dinyatakan dengan nombor LOT atau nombor EDR atau dengan nombor-nombor LOT atau EDR yang berhampiran, adalah mungkin diperlukan bagi maksud rancangan ……… …………..Rancangan Membina Longkang Konkrit diKampong Sengkurong B , Mukim

Sengkurong………………………………………………………………………………

2. Adalah diberitahu selanjutnya sebarang orang yang dibenarkan oleh Pegawai Tanah bagi pihak tersebut boleh memasuki sebarang tanah dalam tempat itu dengan tujuan memeriksanya dan menjalankan kerja-kerja pengukuran. Jika sebarang kerosakan dilakukan dalam menjalankan kerja tersebut maka pampasan akan dibayar. Sebarang pertikaian mengenai jumlah pampasan berkenaan boleh dirujuk kepada Pegawai Tanah di Pejabat Tanah Brunei Muara / Tutong / Belait / Temburong.

Bertarikh:

……………………Pesuruhjaya Tanah

Jabatan Tanah, Negara Brunei Darussalam 4