BBM 96 (Pin. 2007)TERHAD

DAERAH :- Rujukan : Bil.( )dlm.MUI.PHG:14/21

JENIS BANTUAN YANG DIPOHON : Tarikh Terima :

AM/SARA HIDUP RAWATAN / PERUBATAN PENDIDIKAN/PERSEKOLAHAN MODAL / PERALATAN BENCANA

PERINGATAN:

a). PERMOHONAN HENDAKLAH DIBUAT ATAS NAMA KETUA KELUARGA ( SUAMI / BAPA / IBU / PENJAGA )

b). SILA ISIKAN BORANG DENGAN LENGKAP DAN SERTAKAN DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

SEPERTI BERIKUT :- SENARAI SEMAK

1. Salinan Kad Pengenalan / Dokumen Pengenalan

2. Salinan Sijil Cerai / Kematian ( jika berkaitan )

3. Pengesahan Institusi Pendidikan/Surat Tawaran Pengajian bagi memohon bantuan pendidikan

4. Surat pengesahan Doktor ( Bagi Permohonan Bantuan Kos Rawatan / Perubatan )

5. Salinan laporan Polis ( Bagi Permohonan Bantuan Bencana )

6. Lain-lain dokumen sokongan yang berkaitan

c).

Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke Pejabat Agama Islam Daerah berkenaan

* Sila tandakan ���� dalam petak berkenaan

MAJLIS BERHAK MENOLAK PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP ATAU TIDAK MEMENUHI SYARAT.

�� ��� � ����� �� ����� ��� ������� ��� �������� ��� � ����� �� ����� ��� ������� �

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT

* Sila tandakan ���� dalam petak berkenaan

Majlis Ugama Islam Dan Adat Resam Melayu PahangKompleks Islam Sultan Haji Ahmad ShahJalan Istana Permai26600 PekanPahang Darul MakmurNo. Tel : 09-4221311 / 09-4223067 No. Faks : 09-4221885

Website: www.muip.gov.my Email:- info@muip.gov.my

( Tandakan ���� dalam petak berkenaan )

1. MAKLUMAT PEMOHON: ( Suami / Bapa / Ibu / Penjaga )( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR )

a. Nama Penuh

b. No kad Pengenalan / Pasport

c. Tarikh Lahir d. Umur Tahun e. Tempat Lahir

No. Telefon

g. Warganegara Ya Negeri Asal : Tidak Kerakyatan:

h. Status Bujang Berkahwin Duda Janda Balu

i. Bangsa Melayu Cina India Lain-lain

j. Tahap Pendidikan Tiada Rendah Menengah Diploma Diploma Ijazah

k. Pekerjaan / Jawatan l. Pendapatan / Gaji RM

m. Tempat / Majikan

YA TIDAK

f.

(lama)(Baru)

Alamat Tempat Tinggal

( Seperti dalam kad pengenalan )

n. OKU YA TIDAK o. Jika ada penyakit(Sila Nyatakan Jenis Kecacatan) (Sila Nyatakan Jenis Penyakit )

1

BBM 96 (Pin. 2007)

2. MAKLUMAT PASANGAN: (Isteri / Suami)

( Sila isi diruang yang disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR dan sertakan salina k/p )

a.

b. No. K/P/Pasport (Baru) Tempat Lahir

(Lama) Negeri/Negara Asal

d. Pekerjaan / Jawatan e. Pendapatan / Gaji RM

f. Tempat / Majikan

3. PEKERJAAN TERDAHULU

Bil.

1.

2.

4. MAKLUMAT TANGGUNGAN atau YANG TINGGAL SERUMAH (Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Bil.

1.

2.

3.

Pendapatan/

Bantuan (RM)

NO.K/P /

Sijil Kelahiran

(Kembarkan salinan)

Pekerjaan / Belajar (Nyatakan Nama Sek/Kolej/IPTA/IPTS)

HubunganUmurNama

Sebab-Sebab Berhenti

Nama

Pekerjaan/Jawatan Nama & Alamat Majikan

(Jika ada)

Tempoh

Bekerja

c.

Gaji Sebulan

(RM)

4.

5.

6.

7.

5.

(Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi dan sila sertakan salinan k/p)

Bil.

1.

2.

3.

( Tandakan ���� dalam petak berkenaan )

6. HARTA KEPUNYAAN SENDIRI / KELUARGA * ( * ) Potong mana yang berkenaan

Rumah Kediaman : sendiri / pusaka* sewa (Nyatakan) RM: (Bantuan Kerajaan ) PPRT/PPR*

menumpang *Nyatakan) :( )

Kemudahan Asas: Elektrik Air Peti Sejuk TV Lain-lain (Nyatakan) : ( )

Tanah: ada tiada Dusun Luas: ek/hek Kebun Getah/Sawit Luas: ek/hek

Sawah Padi Luas: ek/hek Lain-lain ( Wang Simpanan ) : RM

Kenderaan: Kereta:- Jenis: Tahun: Bot Basikal

Pendapatan

(RM) Pekerjaan / Jawatan (

Nyatakan Alamat Majikan jika ada )Umur

MAKLUMAT ANAK DI LUAR TANGGUNGAN / TIDAK TINGGAL SERUMAH

No.K/P Nama

Kenderaan: Kereta:- Jenis: Tahun: Bot Basikal

dimiliki Motor :- Jenis: Tahun: Lain-lain (Nyatakan): ( )

2

BBM 96 (Pin. 2007) ( Tandakan ���� dalam petak berkenaan )

7. MAKLUMAT BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

1. Majlis Ugama Islam Pahang Am Bulanan Tahunan

2. JKM Lain-lain: Bulanan /

8. SEBAB-SEBAB MEMOHON BANTUAN

PENDAPATAN TIDAK MENCUKUPI PERUBATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan )

JENIS PENYAKIT :-

BANTUAN PERSEKOLAHAN / PENDIDIKAN IPT Menjalani / Menerima Rawatan / Pembedahan di Hospital :-

Nama & Alamat Sek / IPT/S :-

Kos Rawatan / Pembedahan / Alat Perubatan dll :

RM ( Sila sertakan surat Doktor )

MAKLUMAT KECACATAN ( Diri / Keluarga* nyatakan ) BENCANA ( Rumah terbakar, ribut dll )

Jenis Kecacatan :- Jenis bencana:

Anggota Tarikh / Masa berlaku :

Penglihatan Pendengaran ( Sila sertakan salinan laporan Polis )

Anggaran Kerugian : RM

MODAL / PERALATAN Kos RM :

( Sila sertakan kertas cadangan, peralatan dan kos peralatan )

Bil. SumberTelah terima

Jenis BantuanMula/Pada Hingga

Jumlah

(RM)

( Nyata & sertakan surat Doktor )

9. PENGAKUAN PEMOHON

( nama pemohon )

Tarikh :

10. PENGESAHAN PEMASTAUTIN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA

( SEKIRANYA BERLAINAN DENGAN ALAMAT DALAM KAD PENGENALAN )

SAYA MENGESAHKAN PEMOHON ADALAH PEMASTAUTIN DI KAWASAN INI.

TEMPOH: TAHUN BULAN

Tarikh :

11. SOKONGAN OLEH IMAM / AMIL / KETUA KAMPUNG / PENGHULU / PENGURUS FELDA ** (Jika Ada )

Nyatakan sebab :-

Tarikh :

Tandatangan / Cop Rasmi

SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG* PERMOHONAN INI. ( * ) potong mana yang tidak berkenaan

Tandatangan / Cop Rasmi

mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan / Cop Ibu Jari

Saya

12. LAPORAN SIASATAN

3

BBM 96 (Pin. 2007)ULASAN PEGAWAI PENYIASAT :

Bantuan Am

SYOR:-

Bantuan Bulanan

Tarikh :

13. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ( Diisi oleh MUIP Sahaja )

Tarikh Kelulusan

1.

2.

3.

ULASAN / SYOR UNIT AGIHAN

Kategori Asnaf: Fakir Miskin Muallaf Fisabilillah Ibnusabil Gharimin Ar Riqab Baitulmal

Syor :-

Tarikht.t Ketua Unit

Hingga

Pegawai Penyiasatb.p. PAID / MUIP

Tarikh

CekJenis Bantuan Diterima No. Baucer

No.

Cek

Tandatangan Dan Cop

Bil. Jumlah

(RM)Mula/Pada

Bantuan :- Am RM:

Dibawa untuk pertimbangan TYDP

Ulasan :-

Tarikh :

Bulanan RM : MULAI: HINGGA:

Bantuan :-

Am RM :

Bawa ke Mesyuarat Jawatankuasa Kewangan

Tarikh :

Tarikht.t Ketua Unit

Setiausaha

KELULUSAN SETIAUSAHA

Majlis Ugama Islam dan Adat Resam

Majlis Ugama Islam dan Adat Resam

KEPUTUSAN TIMBALAN YANG DIPERTUA

MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG

Melayu Pahang

PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Timbalan Yang DiPertua

MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG

PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Melayu Pahang

4