Untuk kegunaan pejabat :

No. Rujukan

Fakir Ibnu Sabil

Miskin Fisabilillah

Muallaf Ghorimin

PERCUMA

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN

Pemohon hendaklah mengisi borang yang berasingan sekiranya memohon lebih daripada satu skim bantuan.

Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama ketua keluarga, KECUALI - BANTUAN PERUBATAN, HEMODIALISIS, PENYELESAIANHUTANG dan TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK.

Hanya borang yang lengkap akan diproses.

Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat PentadbiranMAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.

Beragama Islam.

Warganegara Malaysia (kecuali Ibnu Sabil).

Bermastautin di Negeri Perak.

Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin / Muallaf / Ibnu Sabil /Fisabilillah / Ghorimin (tertakluk had kifayah).

Tidak menerima bantuan daripada mana-mana pihak / agensi.

i.

ii.

iii.

iv.

v.

i.

ii.

iii.

iv.

v.

Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohon

Salinan Kad Pengenalan / Pasport pasangan pemohon (jika berkahwin)

Salinan Kad Pengenalan bapa / penjaga

Salinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjaga

Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah

Salinan penyata pendapatan pemohon

Salinan penyata pendapatan pasangan pemohon

Salinan penyata pendapatan bapa / penjaga

Salinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjaga

Salinan Sijil Nikah / Cerai (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Salinan Sijil Kematian (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Salinan Surat Pengesahan Sakit oleh Pegawai Perubatan Kerajaan (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Salinan Kad Memeluk Islam (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

DOKUMEN UTAMASYARAT-SYARAT

PROSEDUR MENGISI BORANG

Bil-bil utiliti terkini (TNB, LAP, ASTRO, internet dan lain-lain)

SKIM BANTUAN KEWANGAN BULANAN6

Salinan laporan oleh pihak berkuasa - PDRM

Gambar kerosakan

Permohonan hendaklah dihantar dalam tempoh 3 bulan daritarikh kejadian berlaku

SKIM BANTUAN BENCANA8

Salinan surat tawaran pengajian (tambang pergi)

Salinan sijil tamat pengajian (tambang balik)

Salinan sebut harga / resit bayaran tiket

Salinan laporan polis (jika berkenaan)

Salinan penyata / buku akaun bank terkini

Pengajian secara sepenuh masa dan tempoh tidak kurang daripada 12 bulan

Permohonan hendaklah dihantar dalam tempoh 3 bulan daritarikh tiket penerbangan

Permohonan dibuat atas nama individu yang berkaitan

SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK9

Dokumen berkaitan bantuan yang dipohon

SKIM BANTUAN KECEMASAN / SEGERA1

Sebut harga peralatan daripada pembekal

Sebut harga rawatan daripada hospital

Permohonan dibuat atas nama pesakit

SKIM BANTUAN PERUBATAN2

Surat pengesahan rawatan daripada Panel Pusat Hemodialisis MAIPkPermohonan dibuat atas nama pesakit

SKIM BANTUAN HEMODIALISIS3

Salinan geran tanah

Surat Akuan Bersumpah kebenaran pemilik tanah

SKIM BANTUAN BINA RUMAH4

Salinan geran tanah

Surat Akuan Bersumpah kebenaran pemilik tanah

SKIM BANTUAN BAIK PULIH RUMAH5

1

Surat tuntutan hutang daripada individu / institusi

Salinan Kad Pengenalan pemberi hutang (hutang individu)

Surat Akuan Bersumpah (hutang individu)

Salinan bil / resit pembayaran

Hutang telah mencapai tempoh 6 bulan dari tarikh yangwajib dijelaskan

Permohonan dibuat atas nama individu yang berkaitan

SKIM BANTUAN PENYELESAIAN HUTANG7

PROGRAM PEMBANGUNAN SOSIAL

1Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.myMAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU PERAK

SKIM BANTUAN DAN DOKUMEN TAMBAHAN (Sila pilih satu skim bantuan sahaja)

MAKLUMAT PEMOHON

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Sempurna OKU (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

No. Kad Pengenalan

Nama

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

No. Pasport

Bimbit Rumah

Umur tahun

MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Sempurna

Bujang Kahwin

Lelaki Perempuan

Duda Janda Balu

OKU (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

No. Kad Pengenalan

Nama

Jantina

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf Perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Taraf Kediaman

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

No. Pasport

TumpangSendiri Pusaka

Sewa BeliSewa Nyatakan RM sebulan

Bimbit Rumah

Umur tahun

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA (Jika pemohon tidak bekerja)

No. Kad Pengenalan

Nama

Alamat

Jantina

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf Perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Taraf Kediaman

Sempurna OKU (nyatakan)

Tidak Bekerja

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

Negeri

Lelaki Perempuan

Umur tahun

Poskod Bandar

No. Pasport

Bekerja (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Bimbit Rumah

TumpangSendiri Pusaka

Sewa BeliSewa Nyatakan RM sebulan

2

SKIM BANTUAN KECEMASAN / SEGERA

SKIM BANTUAN PENYELESAIAN HUTANG

MAKLUMAT PENDAPATAN

Bil.

1

2

3

4

5

Sumber Pendapatan (Bulanan)

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

Pemohon Pasangan Pemohon Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga

Gaji / Pendapatan Kasar

Pencen / Pencen Ilat PERKESO

Sumbangan Ahli Keluarga

Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)

Lain-lain Sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)

MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon dan pasangan pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

No. Kad Pengenalan

Nama

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

No. Pasport

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Sempurna OKU (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

Bimbit Rumah

Umur tahun

Bil.

1

2

3

4

Nama

Nota**

No. Kad Pengenalan Umur HubunganStatus

(Rujuk Nota**)Sihat /

Sakit / OKUPendapatan

Bulanan (RM)

Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak BersekolahJika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah

*TinggalBersama

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)

MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA (Jika pasangan pemohon tidak bekerja)

Bujang Kahwin Duda Janda Balu

MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN

Nama PemberiHutang

Jumlah Hutang

Sebab Tidak DapatMenjelaskan Hutang

Kesan Jika GagalMenjelaskan Hutang

Tujuan Berhutang

Jenis BantuanYang Diperlukan

Jumlah BantuanYang Diperlukan

1

2

RM

RM

3

(* Tandakan jika tinggal bersama)

MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON

PERAKUAN BAPA / PENJAGA ((Jika pemohon masih di bawah tanggungan bapa / penjaga)

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Pemohon

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Bapa / Penjaga

SKIM BANTUAN BENCANA

Jenis Bencana

Anggaran Kerugian

Bantuan DaripadaAgensi Lain

3

RM

Nama Agensi / Jabatan Jumlah Bantuan Diterima

RM

SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK4

Destinasi

Tujuan

Tarikh Tiket Pergi / Balik

Poskod

Negeri

Bandar

Nilai Tambang - RM

4

BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KEPEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.

IPOH (IBU PEJABAT)Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakTingkat 1, Kompleks Islam Darul RidzuanJalan Panglima Bukit Gantang Wahab30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257

BATU GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Batu GajahNo. 27, Jalan Mat Saman31000 Batu GajahTel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504

BAGAN SERAIMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan SeraiJalan Matang Buluh34300 Bagan SeraiTel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862

PARIT BUNTARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Parit BuntarJKR 1540N, Jalan Persiaran PermaiTaman Kerian Permai34200 Parit BuntarTel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141

SERI ISKANDARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Seri IskandarNo 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti32610 Seri IskandarTel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445

KAMPONG GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kampong GajahTingkat 2, Kompleks Pentadbiran DaerahJalan Tanjung Tualang36800 Kampong GajahTel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078

LENGGONGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah LenggongJalan Alang Iskandar33400 LenggongTel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542

PENGKALAN HULUMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan HuluJalan Tasek33100 Pengkalan HuluTel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917

KUALA KANGSARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kuala KangsarJalan Raja Chulan33000 Kuala KangsarTel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400

TAIPINGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TaipingJalan Muzium Hulu34000 TaipingTel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048

SELAMAMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah SelamaLot 463, Jalan Wan Mohd Razally34100 SelamaTel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064

MANJUNGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah ManjungNo. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6,Pusat Bandar Seksyen 332040 Seri ManjungTel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

KAMPARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah KamparLot 105 &106 Jalan Idris31900 KamparTel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151

MUALLIMMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah MuallimJalan Rumah Rehat35800 Slim RiverTel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221

TAPAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TapahLot 569, Jalan Bukit Baldwin35000 TapahTel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490

TELUK INTANMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Teluk IntanKompleks Tadbiran Agama IslamJalan Raja Musa36000 Teluk IntanTel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263

GERIKMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah GerikJalan Haji Meor Yahya33300 GerikTel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137

BAGAN DATOHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan DatohRumah Kedai Pekan Selekoh36200 Selekoh

Tarikh

Tarikh