Untuk kegunaan pejabat :

No. Rujukan

PERCUMA

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN HARI RAYA

1

PROGRAM PEMBANGUNAN SOSIAL

No. Kad Pengenalan

Nama

Alamat

Jantina

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf Perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Taraf Kediaman

Poskod Bandar

Negeri

Lelaki Perempuan

Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Sempurna OKU (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

Sihat Sakit (nyatakan)

Tidak BekerjaBekerja (nyatakan)

Bimbit Rumah

No. Pasport

Umur tahun

TumpangSendiri Pusaka

Sewa BeliSewa Nyatakan RM sebulan

Pemohon hendaklah mengisi borang yang berasingansekiranya memohon lebih daripada satu skim bantuan.

Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama ketua keluarga.

Hanya borang yang lengkap akan diproses.

Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat PentadbiranMAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.

Beragama Islam.

Warganegara Malaysia.

Bermastautin di Negeri Perak.

Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi had kifayah(had kecukupan).

Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin / Muallaf(tertakluk had kifayah).

Tidak menerima bantuan hari raya daripada mana-manapihak / agensi.

i.

ii.

iii.

iv.

v.

vi.

i.

ii.

iii.

iv.

v.

Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohon

Salinan Kad Pengenalan / Pasport pasangan pemohon (jika berkahwin)

Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah

Salinan penyata pendapatan pemohon

Salinan penyata pendapatan pasangan pemohon

Salinan Sijil Nikah / Cerai / Kematian (jika berkenaan)

* Penerima Bantuan Kewangan Bulanan MAIPk tidak perlu mengisi borang ini.

DOKUMEN UTAMASYARAT-SYARAT

PROSEDUR MENGISI BORANG

Fakir

Miskin

Muallaf2Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.myMAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU PERAK

MAKLUMAT PEMOHON

MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Sempurna OKU (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

No. Kad Pengenalan

Nama

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

No. Pasport

Bimbit Rumah

Umur tahun

MAKLUMAT PENDAPATAN

Bil.

1

2

3

4

5

Sumber Pendapatan (Bulanan)

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

Pemohon Pasangan Pemohon

Gaji / Pendapatan Kasar

Pencen / Pencen Ilat PERKESO

Sumbangan Ahli Keluarga

Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)

Lain-lain Sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)

MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon dan pasangan pemohon)

Bil.

1

2

3

4

5

6

7

8

Nama No. Kad Pengenalan Umur HubunganStatus

(Rujuk Nota**)Sihat /

Sakit / OKUPendapatan

Bulanan (RM)*TinggalBersama

2

Nota** Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak BersekolahJika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)(* Tandakan jika tinggal bersama)

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang terkandung di dalam borang permohonan ini adalah benar.

Tandatangan & Cop RasmiPengerusi Masjid / Setiausaha

Tarikh

PENGESAHAN MASJID (Diisi oleh pihak Masjid)

Nama Masjid

Alamat Masjid

No. Telefon

Poskod Bandar

Negeri

Bimbit Rumah

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON

PERAKUAN BAPA / PENJAGA (Jika pemohon masih di bawah tanggungan bapa / penjaga)

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Pemohon

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Bapa / Penjaga

Tarikh

Tarikh

3

Maksud Al-Quran

“Sesungguhnya yang mengadakan kebohonganialah orang yang tidak beriman kepada ayat-ayat Allah

dan mereka adalah orang yang pendusta.”Surat An-Nahl : 105

4

BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KEPEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.

Maksud Al- Quran

“ Wahai orang-orang yang beriman !Janganlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya

dan janganlah kamu mengkhianati amanah-amanah kamu,sedangkan kamu mengetahui (salahnya)”.

Surah Al-Anfal : 27

IPOH (IBU PEJABAT)Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakTingkat 1, Kompleks Islam Darul RidzuanJalan Panglima Bukit Gantang Wahab30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257

BATU GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Batu GajahNo. 27, Jalan Mat Saman31000 Batu GajahTel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504

BAGAN SERAIMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan SeraiJalan Matang Buluh34300 Bagan SeraiTel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862

PARIT BUNTARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Parit BuntarJKR 1540N, Jalan Persiaran PermaiTaman Kerian Permai34200 Parit BuntarTel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141

SERI ISKANDARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Seri IskandarNo 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti32610 Seri IskandarTel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445

KAMPONG GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kampong GajahTingkat 2, Kompleks Pentadbiran DaerahJalan Tanjung Tualang36800 Kampong GajahTel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078

LENGGONGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah LenggongJalan Alang Iskandar33400 LenggongTel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542

PENGKALAN HULUMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan HuluJalan Tasek33100 Pengkalan HuluTel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917

KUALA KANGSARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kuala KangsarJalan Raja Chulan33000 Kuala KangsarTel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400

TAIPINGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TaipingJalan Muzium Hulu34000 TaipingTel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048

SELAMAMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah SelamaLot 463, Jalan Wan Mohd Razally34100 SelamaTel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064

MANJUNGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah ManjungNo. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6,Pusat Bandar Seksyen 332040 Seri ManjungTel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

KAMPARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah KamparLot 105 &106 Jalan Idris31900 KamparTel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151

MUALLIMMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah MuallimJalan Rumah Rehat35800 Slim RiverTel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221

TAPAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TapahLot 569, Jalan Bukit Baldwin35000 TapahTel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490

TELUK INTANMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Teluk IntanKompleks Tadbiran Agama IslamJalan Raja Musa36000 Teluk IntanTel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263

GERIKMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah GerikJalan Haji Meor Yahya33300 GerikTel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137

BAGAN DATOHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan DatohRumah Kedai Pekan Selekoh36200 Selekoh