8/18/2019 Surat Pernyataan Cara Memperoleh Ijazah Asli

1/1

SURAT PERNYATAAN CARA MEMPEROLEH IJAZAH ASLI

SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 NAMA : EDI RUSMIANTO.Amd.,Kep

 NIP : !""#$% ## ##'

(A)ATAN : PERA*AT +UNSIONA-

INSTANSI : UPT DINAS KESEATAN KA).SAMPAN PUSKESMAS RO)ATA-

 bahwa /a0a memper12eh i3a4ah /e/5ai dengan 6etent5an h565m 0ang ber2a65. Apabi2a

 pern0ataan ini tida6 benar, ma6a a6an dipr1/e/ /e/5ai dengan h565m 0ang ber2a65.

demi6ian pern0ataan ini /a0a b5at dengan /ebenar7benarn0a.

Sampang, De/ember 8

Yang Memb5at Pern0ataan

Materai 9###

Edi R5/miant1.Amd.,Kep

 NIP : !""#$% ## ##'