3. Intervensi Keperawatan NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSI KEPERAWATANRASIONAL

12345

1Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial, pembentukan oedema, peningkatan produksi sputum, nyeri pleuritik, penurunan energi, kelemahan ditandai dengan perubahan frekuensi kedalaman pernafasan, bunyi nafas tak normal, penggunaan otot aksesori, dispnea, sianosis, batuk efektif/tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum.Memperbaiki patensi jalan napas dengan kriteria :

Menunjukkan perilaku mencapai kebersihan jalan nafas

Menunjukkan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispnea atau sianosis

1. Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan gerakan dada

2. Auskultasi paru catat area penurunan / tak ada aliran udara dan bunyi nafas tambahan (krakles, mengi)

3. Bantu pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam.4. Penghisapan sesuai indikasi.

5. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari, tawarkan air hangat daripada air dingin.

6. Kolaborasi pemberian obat mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik.1. Takipnea, pernapasan dangkal, & gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada & cairan paru.2. Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.

3. Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru dan batuk merupakan mekanisme pembersihan jalan napas alami.4. Merangsang batuk/pembersihan jalan napas secara mekanik.5. Cairan hangat memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

6. Menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret.

12345

2Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler (efek inflamasi), gangguan kapasitas oksigen darah, ditandai dengan dispnea, sianosis, takikandi, gelisah / perubahan mental, hipoksia.

Memperbaiki patensi jalan napas dengan kriteria :

Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distress pernafasan. Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigen.

1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas

2. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis.3. Kaji status mental.4. Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi.

5. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam dan batuk efektif.

6. Kolaborasi pemberian terapi oksigen.

7. Siapkan untuk pemindahan ke unit perawatan kritis bila diindikasikan.

1. Manifestasi distress pernapasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.2. Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil.3. Gelisah, bingung, somnolen dapat menunjukkan hipoksemia.4. Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen.

5. Meningkatkan inspirasi maksimal dan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi.

6. Mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg.

7. Intubasi & ventilasi mekanik mungkin diperlukan pada kejadian kegagalan pernapasan.

12345

3Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin, batuk menetap ditandai dengan nyeri dada, sakit kepala, nyeri sendi, melindungi area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

Mempertahankan kenyamanan dengan kriteria: Menyatakan nyeri hilang/terkontrol

Menunjukkan rileks, istirahat/tidur dan peningkatan aktivitas dengan cepat

1. Tentukan karakteristik nyeri.

2. Pantau tanda vital.3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

4. Anjurkan & bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

5. Kolaborasi pemberian analgesic dan antitusif sesuai indikasi.

1. Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada bronkopneumonia.2. Perubahan frekwensi jantung/TD menunjukkan pasien mengalami nyeri.

3. Menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic.

4. Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk.5. Menekan batuk nonproduktif.

4

Pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/ bersih

Memperbaiki pola napas dengan kriteria hasil : Pola napas efektif

Tidak menggunakan otot bantu pernapasan

RR dalam rentang normal1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius.3. Tinggikan kepala dan bentu mengubah posisi.4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.5. Bantu pasien untuk nafas dalam dan latihan batuk efektif.6. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan.1. Kecepatan biasanya meningkat, dispnea, dan terjadi peningkatan kerja nafas, kedalaman bervariasi, ekspansi dada terbatas.2. Bunyi nafas menurun/ tidak ada bila jalan nafas terdapat obstruksi kecil.3. Batuk biasanya mengeluarkan sputum dan mengindikasikan adanya kelainan.4. Batuk biasanya mengeluarkan sputum dan mengindikasikan adanya kelainan.5. Dapat meningkatkan pengeluaran sputum.6. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.

5Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia distensi abdomen.

Meningkatkan asupan nutrisi secara adekuat dengan kriteria : Menunjukkan peningkatan nafsu makan

Berat badan stabil atau meningkat

1. Indentifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah.2. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin.3. Auskultasi bunyi usus.4. Berikan makan porsi kecil dan sering.5. Evaluasi status nutrisi, ukur berat badan dasar.

1. Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah.2. Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.

3. Bunyi usus mungkin menurun/tak ada bila proses infeksi berat/memanjang.

4. Meningkatkan masukan.

5. Adanya kondisi kronis dapat menimbulkan malnutrisi.

6

Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (demam, berkeringan banyak, hiperventilasi, muntah).

Mencapai keseimbangan cairan yang adekuat dengan kriteria : Balance cairan seimbang Membran mukosa lembab, turgor normal, pengisian kapiler cepat

1. Kaji perubahan tanda-tanda vital.2. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa.

3. Catat laporan mual / muntah.

4. Pantau masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine, hitung keseimbangan cairan.

5. Berikan asupan cairan minimal 2500/hari.

6. Berikan obat sesuai indikasi ; antipiretik, antiametik.7. Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan.

1. Demam dapat meningkatkan laju metabolik & kehilangan cairan melalui evaporasi.2. Indikator langsung keadekuatan volume cairan.

3. Dapat menurunkan masukan oral.

4. Informasi tentang keadekuatan volume cairan & kebutuhan penggantian.

5. Pemenuhan kebutuhan cairan, menurunkan risiko dehidrasi.

6. Menurunkan kehilangan cairan.7. Dapat memperbaiki/ mencegah kekurangan cairan.

2