A. Rencana tindakan keperawatanTglDiagnoseTujuanKode NICRencana intervensiTTD

UmumKhusus

17/07/2014Risiko kerusakan integritas kulit b.d Usia yang ekstrem, faktor mekanik ditandai dengan:DS:Klien mengatakan: Gatal-gatal pada punggung, tangan dan kaki Menggaruk badan jika gatal Mandi dua kali sehari, air mandi terasa lengketDO:Klien tampak: Menggaruk badannya Kulit kemerahan Bercak-bercak hitam (bekas luka) pada kulit Tampak luka lecet pada kaki, tangan dan punggungIntegritas kulit kembali normalSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 7 jamAllergic response: local Kemerahan dikulit berkurang Gatal-gatal berkurang Tidak terjadi peningkatan temperature kulit

Physical Aging Indeks masa tubuh dalam batas normal Tekanan darah 120/80 mmHg Elastisitas kulit dalam kondisi baik Distribusi lemak Ketajaman sensory Pola persecaran rambut3590

3660

Skin Surveillance 1. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap adanya kemerahan, rasa panas yang ekstrim, edema, atau drainase2. Observasi warna, kehangatan kulit, edema, denyut, tekstur, dan ulserasi pada ekstremitas3. Monitoring warna dan temperatur kulit4. Monitoring kulit dan membran mukosa terhadap adanya perubahan warna, memar, dan kerusakan kulit5. Monitoring kulit dari adanya ruam dan abrasi6. Monitoring kekeringan dan kelembaban yang berlebih pada kulit7. Monitoring terhadap adanya sumber tekanan atau gesekan8. Monitoring terhadap adanya infeksi, terutama daerah pembengkakan9. Dokumentasikan perubahan kulit atau membran mukosa

Wound Care 1. Oleskan salep yang sesuai untuk luka/lesi, jika diperlukan2. Berikan perawatan kulit dengan mencuci menggunakan air bersih atau air hangat jika diperlukan

17/07/2014Distress spiritual b.d perubahan hidup ditandai dengan:DS: Klien mengatakan melakukan shalat Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan keagamaan selama di panti Klien mengatakan tidak pernah melakukan shalat di masjid WBS lain mengatakan tidak pernah melihat klien beribadahDO:Klien tampak: Tidak mengikuti kegiatan keagamaan Klien tidak menjalan puasa Klien tampak tidak shalat pada waktu shalatTerjadi peningkatan aktivitas keagamaanSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 7 jamSpiritual health: Kemampuan dalam melaksanakan ibadah Partisipasi dalam kegiatan keagamaan Berinteraksi dengan orang lain untuk berbagi pikiran, perasaan dan keyakinan Perasaan damaiSocial involvement: Berinteraksi dengan teman dekat Partisipasi kegiatan di masjid

5420Spiritual support1. Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan kepercayaan2. Monitor dan evaluasi kesejahteraan spiritual klien3. Dorong ingatan klien terkait kejadian sebelumnya dengan hubungannya terhadap kekuatan dan dukungan spiritual4. Perlakukan individu dengan dignity dan respect5. Dorong partisipasi untuk berinteraksi dengan orang lain6. Diskusi tentang keyakinan dan perspektif spiritual7. Sediakan kesempatan untuk berdiskusi tentang system kepercayaan klien8. Membantu klien melaksanakan kegiatan keagamaan9. Bantu ingatkan klien untuk melaksanakan kegiatan keagamaan

17/07/2014Risiko jatuh b.d Kesulitan melihat dan mendengar ditandi dengan:DS:Klien mengatakan: Penglihatannya kabur usia 80 tahun Tidak dapat melihat jelas pada jarak dekat ataupun jauh Pernah operasi katarak tahun 1960 Mata kanan tidak dapat melihatDO:Klien tampak: Sudah tidak jelas melihat tulisan Berjalan pelan-pelan Lantai kamar mandi klien agak licin dan basah Panceran air di kamar mandi rusak sehingga air terus keluar Pencahayaan kamar mandi kurang terang Morse Score: resiko sedangSetelah dilakukan intervensi selama 3x 24 jam klien tidak mengalami cederaFall prevention behavior Menempatkan tahanan untuk mencegah jatuh Menggunakan sepatu atau sandal yang sesuai Berikan bantuan dalam mobilitas Menghilangkan kekacauan, tumpahan, silau dari lantaiRisk control Monitor factor resiko lingkungan

6480

6490Environmental Management:1. Identifikasi perilaku atau faktor resiko terjadinya jatuh2. Identifikasi kebutuhan keamanan klien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif serta riwayat penyakit terdahulu klien3. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan4. Temani klien saat beraktivitas di luar ruanganFall Prevention1. Identifikasi perilaku dan faktor-faktor yang bisa menyebabkan risiko jatuh2. Kaji adanya riwayat jatuh pada klien3. Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa menyebabkan jatuh (missal, lantai licin)4. Ingatkan klien untuk memanggil bantuan saat mengalami kesulitan untuk bangun dari duduk/ berdiri5. Sarankan untuk menggunakan alas kaki yang aman

B. Implementasi dan evaluasiTgl/jamNo.dxImplementasiEvaluasi

17/07/2014

11. Melakukan pengkajian fisik head to toe terhadap Tn. MS: klien mengatakan semalaman terasa kulit gatalO: klien tampak kulit terdapat bercak kemerahan, luka akibat garukan2. Membantu klien merapikan tempat tidurS: klien mengatakan sudah merapikan tempat tidurO: tempat tidur tampak rapi, tampak sprai tempat tidur kurang bersih3. Memberikan larutan PK hangat pada ekstremitas dan punggung klienS: klien mengatakan setelah di bersihkan gatal berkurangO: tampak bercak merah pada kaki, tangan dan punggung4. Kolaborasi pemberian sale poles dexametason 5 mgS: klien mengatakan masih terasa gatalO: tampak klien mengusap-usap kulit ekstremitasS: klien mengatakan Semalaman terasa kulit gatal Sudah merapikan tempat tidur Setelah di bersihkan gatal berkurang Masih terasa gatalO: klien tampak kulit terdapat bercak kemerahan, luka akibat garukan tempat tidur tampak rapi, tampak sprai tempat tidur kurang bersih tampak klien mengusap-usap kulit ekstremitasA: masalah belum teratasiP: Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering Hindari menggunakan seprai yang bertekstur kasar Berikan bedak tabur pada kulit Gunakan selimut saat tidur

21. Melakukan pengkajian spiritualitas klienS: klien mengatakan sudah melakukan shalatO: klien tampak tidak melakukan shalat saat waktu shalat2. Mendorong partisipasi klien melakukan kegiatan keagamaanS: klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan keagaman, ibadah cukup di kamar saja.O: klien tampak lebih sering tidur dan duduk di teras3. Melakukan pengkajian spiritual support klienS: klien mengatakan dekat dengan Tn. AO: tampak Tn. A tidak menjalan ibadah keagamaanS: klien mengatakan Sudah melakukan shalat Tidak mengikuti kegiatan keagaman, ibadah cukup di kamar saja. Teman dekat dengan Tn. AO: klien tampak Tidak melakukan shalat saat waktu shalat Lebih sering tidur dan duduk di teras Tampak tn. A tidak menjalan ibadah keagamaanA: masalah belum teratasiP:Motivasi klien untuk melakukan ibadah dan mengikuti kegiatan ibadah di PSTW

31. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.S: klien mengatakan lantai kamar mandi tidak licin, lantai yang licin di depan kamar mandiO: kamar mandi tampak selalu basah, pancuran air rusak, pencahayaan saat siang kurang.2. Mengidentifikasi perilaku atau faktor resiko terjadinya jatuhS: klien mengatakan tidak sedang konsumsi obat, tidak terjatuh selama di PSTWO: usia 92 tahun, penglihatan rabun, pendengaran kurang3. Mengingatkan klien untuk meminta bantuan saat mengalami kesulitanS: klien mengatakan bisa melakukan kegiatan sendiriO: klien tampak berjalan pelan

S: klien mengatakan Lantai kamar mandi tidak licin, lantai yang licin di depan kamar mandi Tidak sedang konsumsi obat, tidak terjatuh selama di pstw Bisa melakukan kegiatan sendiriO: klien tampak Kamar mandi tampak selalu basah, pancuran air rusak, pencahayaan saat siang kurang. Usia 92 tahun, penglihatan rabun, pendengaran kurang Berjalan pelanA: jatuh tidak terjadiP:Bantu merapikan lingkungan pasien

Tgl/jamNo.dxImplementasiEvaluasi

18/07/201411. Melakukan pemeriksaan status jaringan kulit setiap hariS: klien mengatakan masih merasa gatalO: tampak kulit terdapat bercak kemerahan, di kaki, dan punggung, kemerahan di tangan berkurang2. Membantu merapikan tempat tidur klien, memastikan sprei bersih dan bebas kerutan.S: klien mengatakan sudah merapihkan tempat tidurO: tampak tempat tidur belum rapi3. Membersihkan area tangan, kaki dan punggung dengan larutan PKS: klien mengatakan gatal berkurang jika kaki dan tangan di bersihkan dengan air PKO: klien tampak nyaman4. Kolaborasi pemberian salep dexametason 5 mg dengan dioleskan pada area yang gatal.S: klien mengatakan gatal belum seluruhnya hilangO: klien tampak nyaman5. Melakukan monitoring adanya kerusakan kulit, ruam, infeksiS: klien mengatakan gatal di kaki dan punggung, gatal di tangan berkurang.O: tampak luka lecet akibat garukan di kaki, tangan dan punggungS: klien mnegatakan Masih merasa gatal Sudah merapihkan tempat tidur Gatal berkurang jika kaki dan tangan di bersihkan dengan air pk Gatal belum seluruhnya hilang Gatal di kaki dan punggung, gatal di tangan berkurang.

O: klien tampak Kulit terdapat bercak kemerahan, di kaki, dan punggung, kemerahan di tangan berkurang Tempat tidur belum rapi Luka lecet akibat garukan di kaki, tangan dan punggung

A: masalah belum teratasiP: Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering Hindari menggunakan seprai yang bertekstur kasar Berikan bedak tabur pada kulit, jika di perlukan Gunakan selimut saat tidur

21. Melakukan pengkajian spiritualitas klienS: klien mengatakan sudah melakukan shalat, belum membaca Al-QuranO: klien tampak tidak melakukan shalat saat waktu shalat2. Mendorong partisipasi klien melakukan kegiatan keagamaan.S: klien mnegatakan cukup beribadah diruangan sajaO: klien tampak tidak berpuasa, tidak mengikuti kegiatan peengajian3. Menganjurkan klien berinteraksi dengan WBS yang giat menjalankan ibadahS: klien mengatakan tidak dekat dengan Tn S dan Tn SO: klien tampak jarang berinteraksi dengan WBS lain4. Mendiskusikan tentang keyakinan klienS: klien mengatakan beragama islam, percaya tarhadap Allah SWT adalah hal pentingO: klien tampak tidak menjalankan ibada shalat jumat, klien tidak berpuasaS: klien mengatakan Sudah melakukan shalat, belum membaca Al-Quran Cukup beribadah diruangan saja Tidak dekat dengan Tn S dan Tn S Beragama islam, percaya tarhadap Allah SWT adalah hal pentingO: klien tampak Tidak melakukan shalat saat waktu shalat Tidak berpuasa, tidak mengikuti kegiatan peengajian Jarang berinteraksi dengan wbs lain Tidak menjalankan ibada shalat jumat, klien tidak berpuasaA: masalah belum teratasiP:Motivasi klien untuk melakukan kegiatan keagamaan Bantu klien untuk beribadah, jika perlu

31. Mengidentifikasi kondisi lingkungan yang meningkatkan resiko jatuhS: klien mengatakan tidak pernah menyikat lantai kamar mandiO: lantai kamar mandi selalu dalam keadaan basah, keran air tampak rusak, lantai di depan kamar mandi tampak licin2. Memotifasi WBS lain untuk merapikan area sekitarnya dan memindahkan barang-barang yang tidak terpakaiO: WBS tampak merapikan ember di sekitar kamar mandi3. Sarankan klien menggunakan alas kaki yang sesuaiS : klien mnegatakan sandal yang digunakan sudah pasO : klien tampak menggunkan sandal jepitS: klien mengatakan Tidak pernah menyikat lantai kamar mandi Sandal yang digunakan sudah pasO: klien tampak Lantai kamar mandi selalu dalam keadaan basah, keran air tampak rusak, lantai di depan kamar mandi tampak licin Wbs tampak merapikan ember di sekitar kamar mandi Tampak menggunkan sandal jepitA: jatuh tidak terjadiP: mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.

Tgl/jamNo.dxImplementasiEvaluasi

19/07/201411. Melakukan pemeriksaan status jaringan kulit setiap hariS: klien mengatakan sudah tidak gatalO: tampak kulit terdapat bercak kemerahan berkurang, 2. Membantu merapikan tempat tidur klien, memastikan sprei bersih dan bebas kerutan.S: klien mengatakan baru bangun tidur belum merapikan tempat tidurO: tampak tempat tidur belum rapi3. Kolaborasi pemberian salep dexametason 5 mg dengan dioleskan pada area yang gatal.S: klien mengatakan gatal ditanganO: klien tampak nyaman4. Memberikan bedak tabur pada kulitO: klien tampak nyaman5. Melakukan monitoring adanya kerusakan kulit, ruam, infeksiS: klien mengatakan gatal tangan, punggung dan kaki sudah tidak gatalO: tampak bekas luka lecet akibat garukan di kaki, tangan dan punggung mulai mengeringS: klien mengatakan Sudah tidak gatal Baru bangun tidur belum merapikan tempat tidur Gatal ditangan Punggung dan kaki sudah tidak gatalO: klien tampak Kulit terdapat bercak kemerahan berkurang Tempat tidur belum rapi Tampak bekas luka lecet akibat garukan di kaki, tangan dan punggung mulai mongeringA: masalah teratasi sebagianP: Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering Berikan bedak tabur pada kulit yang gatal Berikan lotion pada area yang gatal

21. Melakukan pengkajian spiritualitas klienS: klien mengatakan sudah melakukan shalat,O: klien tampak tidak melakukan shalat saat waktu shalat2. Mendorong partisipasi klien melakukan kegiatan keagamaan.S: klien mnegatakan cukup beribadah diruangan sajaO: klien tampak tidak berpuasa, tidak mengikuti kegiatan peengajian3. Menganjurkan klien berinteraksi dengan WBS yang giat menjalankan ibadahS: klien mengatakan tidak dekat dengan Tn S dan Tn SO: klien tampak jarang berinteraksi dengan WBS lain4. Mendiskusikan tentang keyakinan klienS: klien mengatakan beragama islam, percaya tarhadap Allah SWT adalah hal pentingO: klien tampak tidak menjalankan ibada shalat jumat, klien tidak berpuasaS: klien mengatakan Sudah melakukan shalat, belum membaca Al-Quran Cukup beribadah diruangan saja Tidak dekat dengan Tn S dan Tn S Beragama islam, percaya tarhadap Allah SWT adalah hal pentingO: klien tampak Tidak melakukan shalat saat waktu shalat Tidak berpuasa, tidak mengikuti kegiatan peengajian Jarang berinteraksi dengan wbs lain Tidak menjalankan ibada shalat jumat, klien tidak berpuasaA: masalah belum teratasiP:Motivasi klien untuk melakukan kegiatan keagamaan Bantu klien untuk beribadah, jika perlu

31. Mengidentifikasi kondisi lingkungan yang meningkatkan resiko jatuhS: klien mengatakan tidak pernah menyikat lantai kamar mandiO: lantai kamar mandi selalu dalam keadaan basah, keran air tampak rusak, lantai di depan kamar mandi tampak licin2. Memotifasi WBS lain untuk merapikan area sekitarnya dan memindahkan barang-barang yang tidak terpakaiO: WBS tampak merapikan ember di sekitar kamar mandi3. Sarankan klien menggunakan alas kaki yang sesuaiS : klien mnegatakan sandal yang digunakan sudah pasO : klien tampak menggunkan sandal jepitS: klien mengatakan Tidak pernah menyikat lantai kamar mandi Sandal yang digunakan sudah pasO: klien tampak Lantai kamar mandi selalu dalam keadaan basah, keran air tampak rusak, lantai di depan kamar mandi tampak licin Wbs tampak merapikan ember di sekitar kamar mandi Tampak menggunkan sandal jepitA: jatuh tidak terjadiP: mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.

Tgl/jamNo.dxImplementasiEvaluasi

21//07/201411. Melakukan pemeriksaan status jaringan kulit setiap hariS: klien mengatakan masih merasa gatal bertambah di tanganO: tampak kulit tidak terdapat bercak kemerahan.2. Membantu merapikan tempat tidur klien, memastikan sprei bersih dan bebas kerutan.S: klien mengatakan sudah merapihkan tempat tidurO: tampak tempat tidur rapi3. Kolaborasi pemberian salep dexametason 5 mg dengan dioleskan pada area yang gatal.S: klien mengatakan gatal dibagian tanganO: klien tampak nyaman4. Memberikan bedak tabur pada kulitO: klien tampak nyaman5. Melakukan monitoring adanya kerusakan kulit, ruam, infeksiS: klien mengatakan gatal mulai berkurangO: tampak luka lecet mengeringS: klien mengatakan Masih merasa gatal bertambah di tangan Sudah merapihkan tempat tidur Gatal mulai berkurangO: klien tampak Tampak kulit tidak terdapat bercak kemerahan Tampak tempat tidur rapi Tampak luka lecet mengeringA: masalah teratasi sebagianP: Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering Berikan bedak tabur pada kulit yang gatal Berikan lotion pada area yang gatal

21. Melakukan pengkajian spiritualitas klienS: klien mengatakan sudah melakukan shalat, belum membaca Al-QuranO: klien tampak tidak melakukan shalat saat waktu shalat2. Mendorong partisipasi klien melakukan kegiatan keagamaan.S: klien mnegatakan cukup beribadah diruangan sajaO: klien tampak tidak berpuasa, tidak mengikuti kegiatan peengajian3. Menganjurkan klien berinteraksi dengan WBS yang giat menjalankan ibadahS: klien mengatakan tidak dekat dengan Tn S dan Tn SO: klien tampak jarang berinteraksi dengan WBS lain4. Mendiskusikan tentang keyakinan klienS: klien mengatakan beragama islam, percaya tarhadap Allah SWT adalah hal pentingO: klien tampak tidak menjalankan ibada shalat jumat, klien tidak berpuasaS: klien mengatakan Sudah melakukan shalat, belum membaca Al-Quran Cukup beribadah diruangan saja Tidak dekat dengan Tn S dan Tn S Beragama islam, percaya tarhadap Allah SWT adalah hal pentingO: klien tampak Tidak melakukan shalat saat waktu shalat Tidak berpuasa, tidak mengikuti kegiatan peengajian Jarang berinteraksi dengan wbs lain Tidak menjalankan ibada shalat jumat, klien tidak berpuasaA: masalah belum teratasiP:Motivasi klien untuk melakukan kegiatan keagamaan Bantu klien untuk beribadah, jika perlu

31. Mengidentifikasi kondisi lingkungan yang meningkatkan resiko jatuhS: klien mengatakan tidak pernah menyikat lantai kamar mandiO: lantai kamar mandi selalu dalam keadaan basah, keran air tampak rusak, lantai di depan kamar mandi tampak licin2. Memotifasi WBS lain untuk merapikan area sekitarnya dan memindahkan barang-barang yang tidak terpakaiO: WBS tampak merapikan ember di sekitar kamar mandi3. Sarankan klien menggunakan alas kaki yang sesuaiS : klien mnegatakan sandal yang digunakan sudah pasO : klien tampak menggunkan sandal jepitS: klien mengatakan Tidak pernah menyikat lantai kamar mandi Sandal yang digunakan sudah pasO: klien tampak Lantai kamar mandi selalu dalam keadaan basah, keran air tampak rusak, lantai di depan kamar mandi tampak licin Wbs tampak merapikan ember di sekitar kamar mandi Tampak menggunkan sandal jepitA: jatuh tidak terjadiP: mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh.