METASTASIS PARUMELY PEBRIANSARI (406148073)

DINDA VALUPI NURFITRIANI (406138079)

DEFINISI

Keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat lain.

Epidemiologi

Metastasis paru terlihat pada 20-54% keganasan di luar thoraks. Paru-paru adalah tempat metastasis kedua yang paling sering dari keganasan di luar thoraks. Dua puluh persen dari penyakit metastasis terletak di paru-paru. Perkembangan metastasis paru pada pasien dengan keganasan mengindikasikan perluasan penyakit dan pasien tergolong dalam stadium IV pada sistem TNM (tumor, nodus, metastasis).

PATOFISIOLOGI METASTASIS KE PARU

1.Penyebaran langsung dari pusat primer

Penyebaran seperti ini didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.

2.Penyebaran hematogen

Berasal dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini memperlihatkan adanya nodul paru. Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms, neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor – tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis.

3.Penyebaran melalui ruang pleura

Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru.

4.Penyebaran endobronkhial

Mekanisme metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar.

5.Penyebaran melalui saluran limfeParu dapat terkena metastasis akibat sel

tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis kelenjar getah bening hilus, atau tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe juga dapat melalui duktus thorasikus. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid. Metastasis saluran limfogen dapat menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum lalu mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena kava superior.

Daerah tempat metastasis : Paru

Setiap keganasan dapat menimbulkan metastasis paru. Metastasis tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai ukuran pada paru. Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa. 

Pleura

Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura.

Kelenjar LimfeCT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum. Limfangitis karsinomatosa dapat menyebabkan kongesti kelenjar limfe sentral dengan pola pulmonal linear yang menyebar kearah luar dari kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura.

Invasi lokalDapat bermetastasis ke perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi atau obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tumor Pancoast. Juga ke costae dan vertebra thorakalis.

GEJALA Metastasis paru dapat dikatakan tanpa gejala

akibat metastasisnya, namun pasien dapat memiliki gejala akibat tumor primernya. Apabila gejala tumor primernya tidak ditemukan namun terdapat metastasis paru curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor pankreas atau kandung empedu.

Gejala biasanya muncul pada pasien metastasis multiple (80 – 95%).

Dyspneu dapat terjadi akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura.

Gejala

Dyspneu yang tiba – tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks,maupun perdarahan ditempat lesi.

Pasien limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang progresif, dan batuk kering.

Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau hemoptosis.

Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI 1. FOTO X - RAY DADA

Foto thoraks PA : Sering dilakukan untuk pemeriksaan

rutin Foto thoraks lateral :

Untuk melihat kelainan mediastinum, kelainan yang tidak jelas pada posisi PA, dan untuk pemotretan jantung.

Kekurangan :X-RAY sering memperlihatkan hanya satu metastasis pulmonal padahal ada banyak metastasis. CT Scan lebih sensitif dalam mendeteksi metastasis pulmonal, dan dapat mendeteksi lesi yang diameternya lebih kecil dari 5 mm.

Klasifikasi gambaran metastase

– Noduler →milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball(diameter 4-5 cm) 

- Limfangitis 

–Efusi pleura 

–Intra alveolar dan endobronchial

Gambaran metastase Noduler milier, coin lession

hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball (diameter 4-5 cm)

Nodul ini bertepi jelas, berbentuk bulat. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya darah yang mengelilingi nodul tersebut terbagi menjadi 2, yaitu :

nodul soliter, contoh :Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes, Ca mammae, dan melanoma maligna.

nodul multipel, Jumlah dan ukuran nodul tersebut bervariasi. nodul dapat terlihat kecil (miliar) dan banyak. Hal ini biasa kita lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca, adenokarsinoma, sarkoma)

Gambaran nodul milier

Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll

Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma, seminoma, colon, ginjal

Gambaran coin lession

Gambaran cannon ball

Limfangitis

Meskipun dapat disebabkan oleh neoplasma maligna, namun hal ini juga mucul dari tumor yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas, paru, atau prostat.

Gambaran radiologi terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 – 10 mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran ini mudah dilihat pada lobus bawah pada kedua paru.

Dapat didiagnosis secara dini dengan menggunakan HR CT Scanning.

Metastase limfangitis

Pleural metastase

Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura – metastasis pleura

Tipe alveolar / pneumonic / peribronchial metastase

Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

Metastase alveolar/pneumonik

Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru

Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar

Metastasis dari Tiroid tipe miliar

Limfangitis karsinomatosa dari kanker payudara dengan Tension pneumotoraks kanan dan efusi pleura kiri

Unilateral limphangitis karsinomatosa dari Karsinoma Bronkus di hilus kanan

Tipe Coin Lession / golf ball metastasis dari karsinoma sel ginjal.

Unilateral limphangitis karsinomatosa dari Karsinoma Prostat

Wanita tua, 60 thn dengan riwayat pembedahan perut sebelumnya. Jantung dan paru-paru dalam batas normal. Ada dua densitas jaringan lunak

dizona atas pada akhir anterior kanan kosta kedua.

Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru dari

condrosarkoma

Masa kavitas karena Wegener granulomatosa

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus menunjukkan kavitas.

Cavitating metastasis pada post total laryngectomykarena karsinoma sel skuamosa laringeus

2 tahunsebelumnya.Frontal dada sinar rontgen diperoleh sebelumkemoterapi menunjukkan beberapa

massa (anak panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri

atas.

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anusmenunjukkan kavitas (proyeksi

lateral,pasien yangsama dengan gambar sebelumnya)

Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma

Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal

Differensial Diagnosa

nodul soliter : termasuk lesi jinak seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal, dan neoplasma bronchial primer

nodul multiple : abses granulomatosa, infark multiple, dan sarkoidosis

limfangitis karsinomatosa : edema pulmonal dan fibrosis paru

2. COMPUTED TOMOGRAPHY

CT Scan mempunyai sensitivitas lebih tinggi daripada foto thoraks, dapat menghasilkan tingginya resolusi kontras dari nodul jaringan lunak di parenkim paru dan lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung, mediastinum dan pleura.

Teknik pemeriksaan :

CT multisection adalah suatu teknik untuk mendeteksi metastasis paru. High Resolution CT (HRCT) merupakan teknik pilihan untuk mengevaluasi limfangitis karsinomatosa.

Indikasi CT-scan

Tergantung pada temuan foto polos, jika dicurigai ada neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan setelah terapi. Jika pada foto polos sudah bisa melihat adanya gambaran metastasis, CT Scan tidak diperlukan.

Jika pada pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun

Jika foto polos mendeteksi adanya metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk pembedahan terhadap metastasis paru

Gambaran metastase NodulCT Scan dapat mendeteksi nodus sebesar 3 mm,

namun sensitivitas CT terbentur dengan spesifisitasnya. Banyak nodul yang terlihat pada CT Scan yaitu granuloma, dan bukan sebuah metastasis. Spesifisitas CT Scan tergantung tipe dan stadium dari keganasan primer.

Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru :

1. Lesi yang tidak terkalsifikasi

2. Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi bentuk linear maupun ireguler

3. Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah

4. Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya

5. Lesi yang mengalami perubahan retikuler

Tingkat ketelitian

Penemuan pada CT Scan tidak spesifik dan tidak dapat membedakan antara metastasis dengan lesi jinak seperti granuloma dan kelenjar getah bening paru. Spesifisitas CT Scan lebih tinggi pada daerah yang jarang terjadi granuloma.

False Positif / Negatif

False positif dapat terjadi karena hamartoma, granuloma (yang berasal dari tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), sarkoidosis, silikosis, infark yang kecil, sedikit fibrosis pada suatu zona paru, dan kelenjar getah bening intrapulmoner.

Contoh kasus :

High-resolution CT scan memperlihatkan penebalan yang kasar dan ireguler dari septum interlobularis yang

disebabkan oleh limfangitis karsinomatosa dari renal cell Ca. dapat dilihat adanya efusi pleura bilateral.

Cavitas metastasis (72 thn,pria) dengan karsinoma sel skuamosa di Bronkus utama kiri. CT scan paru-paru

diperoleh beberapa nodul metastasis di kedua paru-paru. Ada beberapa cavitas nodul (anak panah) di kedua lobus bawah. Catatan : penebalan dinding rongga yang tidak

teratur.

Cavitas metastasis dengan pneumotoraks dan perdarahan dari kulit kepala angiosarcoma(86 thn) yang mengalami serangan

tiba-tiba dyspnea dan Hemoptisis. Frontal dada sinar roentgen menunjukkan bilateral pneumothoraces (panah). Sebuah

drainase kateter terlihat di sebelah kiri hemithorax. CT scan menunjukkan beberapa variabel-ukuran rongga berdinding tipis

dan bilateral pneumothorak

Calcified metastasis (44 th,perempuan) yang telah menjalani eksisi luas paha kiri massa, yang terbukti osteosarcoma, 7 tahun sebelumnya. (a)

foto polos PA menunjukkan beberapa pelemahan nodular area di kedua paru-paru. Sebuah fokus kalsifikasi (panah) dicurigai dalam nodul di

lobus atas kiri. (b) Transverse contrast-enhanced CT scandiperoleh pada tingkat lengkungan aorta kalsifikasi dengan jelas menunjukkan (tanda

panah) di dalam nodul.

Gambar A Gambar B

Hemorrhagik metastasis (42 thn,wanita) dengan koriokarsinoma dengan Hemoptisis.(a)Foto toraks PA menunjukkan nodular tidak jelas dan setengah-setengah pelemahan dikedua paru-paru. (b) Transverse CT scan paru-paru menunjukkan beberapa pelemahan nodular daerah dengan daerah sekitarnya tanah opacity (panah). Bidang tanda opacity disebabkan oleh pendarahan di sekitar nodul metastasis. Kavitasi kecil

(panah) terlihat didalam massa di paru kanan.

Gambar A Gambar B

Endobronchial metastasis (59 thn,laki-laki) dengan carcinoma sel ginjal, dispneu. (a) Fototoraks proyeksi PA menunjukkan

kolaps paru atas kiri (panah) di para hiler (b) CT scan memperlihatkan masa di endobronkial (panah) di orificium

lobus kiri atas dengan kolaps bronkus lobaris (panah)

Gambar A Gambar B

CT toraks menunjukkan metastasis kecil multiple

3. MAGNETIC RESONANCE IMAGING

MRI dengan 0.35 –T magnet dapat mendeteksi nodul sekitar pembuluh darah, yang hampir tidak terlihat dengan CT Scan. Namun, nodul yang terletak dekat diafragma kadang tidak terlihat dengan MRI karenakan ada gerakan selama respirasi. Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion- recovery memiliki sensitivitas tertinggi. Meskipun false positif dapat terjadi pada pemeriksaan CT Scan, begitu juga dengan MRI karena adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan.

4. ULTRASONOGRAPHY

Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu metastasis paru

USG dapat digunakan dalam aspirasi efusi pleura untuk mendeteksi sel-sel ganas dan untuk memperoleh spesimen biopsi dari nodul pleura.

TATALAKSANA

Intervensi

Dalam keadaan tertentu, sampel histopatologi diperlukan dari lesi paru-paru.

Beberapa skenario tersebut meliputi :

( 1 ) temuan pencitraan atipikal

( 2 ) perkembangan nodul paru soliter pada pasien yang diketahui memiliki keganasan

( 3 ) metastasis paru tanpa diketahuinya tumor primer

( 4 ) penilaian respon terhadap terapi

Sampel jaringan dapat diambil dengan transthoracic aspirasi, transthoracic biopsi, transbronchial aspirasi dan biopsi,

Sample Nodul perifer : diambil menggunakan transthoracic aspirasi / biopsi menggunakan panduan CT scan

sampelNodul utama dan nodul yang berada di saluran pernafasan : pengambilan sampel menggunakan transbronchial aspirasi dan biopsi.

Nodul yang lebih kecil :elektromagnetik dengan panduan bronkoskopi navigasi, biasanya dengan bimbingan bronchoscopic CT scan

Pengobatan definitif untuk metastasis paru dari keganasan di luar thoraks adalah reseksi bedah ( metastasectomy paru ).

Pembedahan dilakukan jika tumor primer dapat dikendalikan, jika tidak ada lesi di luar paru, jika secara teknis bisa direseksi, dan jika risiko dapat diterima.

Pada pasien yang tidak dalam kondisi fisik yang memadai untuk menjalani metastasectomy paru, pilihan alternatif yang tersedia termasuk radiosurgery stereotactic dan prosedur ablasi termal.

Prosedur ablasi termal menginduksi koagulasi nekrosis sel tumor dan biasanya dilakukan dengan panduan CT scan.Ini termasuk ;

-radiofrequency ablation ( RFA )

-microwave ablasi

-ablasi laser

-Cryoablation

Tujuan : menghilangkan semua sel-sel ganas bersama dengan sejumlah jaringan normal, namun dengan kerusakan minimal pada paru.

Kelebihan :

- Prosedur ablasi dapat diulang berkali-kali

- prosedur ablasi dapat dilakukan terlepas dari terapi sebelumnya

- Ablasi termal dapat dilakukan bersamaan dengan kemoterapi atau terapi radiasi adjuvant

- kombinasi ablasi termal dengan kemoterapi meningkatkan efektivitas karena jika ukuran tumor dikurangi oleh ablasi termal , sel-sel tumor yang tersisa mungkin menjadi lebih sensitif terhadap kemoterapi

Komplikasi :

- Pneumotoraks

- perdarahan paru

- fistula bronkopleural

- pseudoaneurysm arteri paru

- emboli udara sistemik

- cedera dari nervus brakialis atau nervus frenikus

- Pneumonia

- kerusakan pneumonia interstitial

Radiofrequency ablation

RFA beroperasi menggunakan listrik dalam frekuensi gelombang radio ( 460-500 kHz ) . Dengan menggunakan panduan CT Scan, elektroda RFA ditempatkan pada lokasi metastasis .

Microwave ablasi

dilakukan menggunakan microwave antena dan microwave generator dengan pengaturan daya dari 35-45 W dan waktu ablasi 15 ± 5 menit panduan CT Scan. Kemanjuran pengobatan ditentukan oleh ukuran tumor preablation dan lokasi terhadap hilus .

Cryoablation

Cryoablation dilakukan dengan menggunakan cryoprobe dengan argon bertekanan tinggi dan gas helium untuk pembekuan dan pencairan atas dasar prinsip Joule - Thomson . Tiga siklus freeze-thaw dilakukan untuk membekukan tumor berukuran 2,5-3 cm

Ablasi laser

Keuntungan dari ablasi laser adalah penggunaan sinar laser dan konduksi yang baik di jaringan paru-paru.

Diagnosa Banding

Pola yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa nodul.

Diagnosis banding untuk beberapa nodul paru :

infeksi ( histoplasmosis, coccidioidomycosis di daerah endemik, infeksi kriptokokus,emboli septik, abses, paragonimiasis, hidatidosa)

penyakit granulomatosa (tuberkulosis, sarkoidosis)

penyakit pembuluh darah / kolagen -vaskular

( Wegener granulomatosis, rheumatoid arthritis).

Prognosis

Adanya metastasis paru biasanya menunjukkan penyebaran penyakit secara luas.

Mortalitas tergantung pada tumor primer. Misalnya, pada Ca pankreas dan Ca bronkogenik, tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun pada pasien dengan metastasis paru kurang dari 5 %.

Diagnosis dini sangat penting dalam perencanaan terapi yang efektif pada pasien yang bisa disembuhkan.

Tergantung pada beberapa faktor, metastasis dapat direseksi, dengan tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun sampai dengan 30-40 %.

Kesimpulan

1. Metastasis pada paru adalah keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat lain.

2. Struktur paru merupakan salah satu tempat yang paling sering terjadi metastasis.

3. Mekanisme penyebaran metastasis paru meliputi penyebaran langsung dari pusat primer, penyebaran hematogen, penyebaran melalui saluran limfe, penyebaran melalui ruang pleura, penyebaran endobronkhial.

4. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada foto X –Raya dada, dan dapat memperlihatkan nodul – nodul yang lebih kecil daripada teknik lainnya.

5. High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, R. Pradip. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit Erlangga. 2007.Hal 34 – 35

2. Webb, W Richard. Thoracic imaging. Pulmonary and cardiovascular radiology .Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.2005.hal 112 – 124.

3. Sutton, David. A Textbook of radiology and imaging .Volume 1. Edisi 5. ChurcillLivingstone. 1994. Hal 403 – 407.

4. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik . Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI. 2006. Hal148 – 151.

5. Maleuka, RG. Radiologi diagnostik . Pustaka Candika Press. Yogyakarta. 2007. Hal 63 – 65.

6. Hasan, Iscac. Lung, Metastasis. [online 2009] [cited 2009 oktober 11]. Available from :http://emedicine.medscape.com/article/358090-media36