program pengabdian desa binaan (pdb)p3m.polnes.ac.id/uploads/dokumen/60177f30b74a1.pdf · 2021. 2....
TRANSCRIPT
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun 2014 yaitu
desa adat dan desa administrasi, bukan kelurahan) menjadi isu penting dalam 5 tahun terakhir.
Kemajuan perdesaan sangat mempengaruhi stabilitas nasional baik dari segi ideologi, politik,
ekonomi, sosial, budaya, serta pertahanan dan keamanan. Perkembangan sosial ekonomi desa
akan lebih cepat dengan dibangunnya infrastruktur dan terbukanya akses. Sentuhan dari
perguruan tinggi berupa hilirisasi hasil riset multidisiplin akan memberikan akselerasi kualitas
dan kuantitas kemajuan desa di segala bidang (sosial, ekonomi, hukum, kesehatan, budaya,
pendidikan, pertanian, ketahanan pangan, maritim, energi baru dan terbarukan, lingkungan
dan lainnya) tanpa meninggalkan nilai unggul atau ciri khas yang telah dimiliki desa tersebut.
Untuk itu sebagai tindaklanjutnya, PT menggulirkan Program Pengabdian Desa Binaan (PDB).
Kegiatan PDB ini minimal melibatkan dua kelompok masyarakat pada Desa Binaan baik
yang bergerak dalam bidang ekonomi produktif (kelompok pengrajin, kelompok ternak,
kelompok tani, kelompok nelayan) atau organisasi sosial (karang taruna, PKK, pokdarwis,
dasa wisma, atau lainnya).
Isu-isu penting yang ditangani dalam program ini antara lain pendidikan, kesehatan,
lingkungan dan konservasi, pangan, energi, pariwisata, budaya, industri kreatif,
penatakelolaan wilayah/sumber daya alam dan sumber daya manusia, moral, karakter dan
etika, maritim, dan lainnya. Dengan demikian, akan terbangun Desa Binaan mitra perguruan
tinggi yang memiliki keunggulan tertentu sebagai icon dan penggerak utama pembangunan
desa sekaligus sebagai salah satu model sains-techno and tourism park.
2. Tujuan Tujuan dari kegiatan PKM ini adalah:
a. mengaplikasikan hasil riset unggulan perguruan tinggi yang sesuai dengan urgensi
kebutuhan masyarakat desa;
b. memberikan solusi permasalahan masyarakat desa dengan pendekatan holistik berbasis
riset multidisiplin;
c. meningkatkan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat desa;
d. memperkuat sinergi perguruan tinggi (PT) dengan pemangku kepentingan terkait dalam
pembangunan desa; dan
e. membentuk Desa Binaan sebagai salah satu model science-techno-park perguruan tinggi.
3. Luaran Pengabdian
Luaran wajib dari skema pengabdian ini adalah:
i. Artikel pada media massa cetak/elektronik;
ii. Artikel ilmiah dipublikasikan di jurnal nasional terakreditasi (SINTA);
iii. Hak Cipta/Desain Industri/Paten Sederhana;
iv. Video Profil;
v. Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa Sosial; dan
vi. Peningkatan Keberdayaan Mitra Sesuai Permasalahan.
Luaran tambahan: i. Artikel dalam prosiding Ber-ISBN dari seminar nasional;
ii. Buku ber-ISBN
4. Persyaratan Pengusul
Persyaratan Umum:
a. Tim pengusul memiliki kapabilitas (rekam jejak keilmuan/sains) yang sesuai dengan kegiatan
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
yang diusulkan/masalah yang ditangani;
b. Jumlah tim pelaksana empat orang.
c. Tim pengusul harus melibatkan minimal empat orang mahasiswa
d. Ketua pengusul hanya boleh mengajukan satu proposal pada salah satu skema saja dan tidak
boleh mengajukan proposal penelitian sebagai ketua
e. Ketua atau anggota pengusul yang sedang dan atau akan mendapatkan pendanaan
pengabdian dari Direktorat Riset dan Pengabdian kepada Masyarakat (DRPM)
Kemenristek/BRIN pada tahun 2021, boleh mengusulkan proposal dengan judul dan tema
yang berbeda
Persyaratan Khusus: a. Pengusul yang mendapat pendanaan pada tahun 2020 dan tahun sebelumnya sudah
menyelesaikan kewajiban membayar pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Bukti asli pembayaran pajak diserahkan ke P3M dan peneliti menyimpan
fotokopinya. Besarnya pajak untuk pembelian barang dan jasa dikenai PPN 10% dan PPh
pasal 23 sebesar 1,5%.
b. Pengusul yang mendapatkan pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah melakukan
kegiatan Monitoring dan Evaluasi (Monev).
c. Pengusul yang mendapat pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah mengumpulkan
laporan pengabdian ke P3M sebanyak tiga rangkap.
d. Pengusul yang belum melakukan Monitoring dan Evaluasi (Monev) dan laporan pengabdian
sampai dengan tanggal tertibnya pengumuman ini, tidak diprioritaskan untuk mendapatkan
pendanaan pengabdian tahun 2021.
e. Pengusul sudah menyelesaikan semua luaran pengabdian sebelumnya.
5. Mekanisme Pengajuan Proposal
Proposal yang diusulkan harus sesuai dengan format yang dikeluarkan oleh Pusat Pengabdian
dan Pengabdian kepada Masyarakat (P3M) yang dapat diperoleh secara online di
www.p3m.polnes.ac.id. Peneliti harus membuat akun terlebih dahulu kemudian mengunggah
proposal pengabdian di website tersebut.
6. Sistematika Usulan Pengabdian
Usulan Pengabdian Dosen ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi. Ukuran kertas A-4 margin atas-kanan-bawah
masing-masing 3 cm, dan margin kiri 4 cm serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai
berikut:
HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)
HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2)
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 3)
DAFTAR ISI RINGKASAN (maksimum satu halaman)
Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan target luaran yang
akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada masyarakat. Ringkasan
juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis
dengan jarak satu spasi.
BAB 1. PENDAHULUAN
Bagian pendahuluan maksimum 2000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan permasalahan.
Deskripsi lengkap bagian pendahuluan pada masing-masing skema pengabdian kepada
masyarakat yang meliputi:
1.1 Analisis Situasi
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup
hal- hal berikut:
a. Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta dilengkapi dengan gambar/ foto.
b. Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.
1.2 Permasalahan Mitra
Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan prioritas
secara spesifik dan konkret yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan PDB.
BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN
Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan
permasalahan prioritas mitra. Pada bagian ini juga, pengusul wajib mengisi luaran wajib dan
tambahan, tahun capaian, dan status pencapaiannya. Luaran publikasi pengabdian kepada
masyarakat yang berupa artikel diwajibkan menyebutkan nama jurnal yang dituju dan untuk
luaran berupa buku harus mencantumkan nama penerbit yang dituju.
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2000 kata yang menjelaskan tahapan atau langkah- langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra yang
memuat hal-hal berikut ini:
a. Jelaskan pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan PDB.
b. Uraikan metode dan tahapan dalam PDB kepada masyarakat, mulai dari identifikasi
kebutuhan masyarakat, perancangan, pembuatan, uji operasi, pendampingan
operasional.
c. Jelaskan diskripsi PDB yang akan diterapkan ke masyarakat disertai data yang
mendukung (gambaran teknologi, desain, dll)
d. Uraikan prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode yang ditawarkan
e. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.
f. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai
kegiatan PDB kepada masyarakat di lapangan.
Pada bagian ini wajib mengisi uraian kepakaran dan tugas masing-masing anggota tim
pengabdian kepada masyarakat.
BAB 4. RENCANA ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL
4.1 Anggaran Biaya
Rencana anggaran biaya pengabdian maksimum mengacu pada PMK tentang SBK Sub
Keluaran Pengabdian yang berlaku. Selanjutnya rincian biaya tersebut harus mengacu pada
SBM yang berlaku. Besarnya anggaran yang diusulkan tergantung pada skema dan bidang
fokus pengabdian yang diusulkan. Rincian biaya dalam usulan harus memuat SBK pengabdian
(biaya ini sudah termasuk biaya pencapaian luaran wajib dan biaya luaran tambahan yang akan
dicapai). Pengusul tidak diperkenankan mencantumkan honor peneliti (dosen) dalam proposal,
sedangkan untuk tenaga lapangan diperbolehkan sesuai SBM. Format justifikasi penggunan
anggaran dapat dapat dilihat pada Lampiran 4.
4.2 Jadwal Pengabdian
Jadwal pelaksanaan pengabdian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 7 bulan dalam bentuk diagram batang (bar chart) seperti dalam Lampiran 5.
DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai urutan pengutipan. Hanya
pustaka yang disitasi pada usulan pengabdian kepada masyarakat yang dicantumkan dalam
Daftar Pustaka.
LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1. Biodata ketua dan anggota tim pengusul (Lampiran 6)
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan dilaksanakan pada mitra (Lampiran 7)
Lampiran 3. Denah Lokasi kedua mitra (menunjukkan jarak kedua mitra dari PT pengusul)
dengan ketentuan jarak tidak lebih dari 200 km (Lampiran 8)
Lampiran 4. Surat pernyataan kesediaan mitra (Lampiran 9)
7. Sumber Dana Pengabdian Sumber dana Pengabdian Dosen ini berasal dari Dana Internal Perguruan Tinggi (Polnes)
dengan besaran anggaran antara Rp. 30.000.000,- s.d. Rp. 55.000.000,-.
8. Seleksi Proposal Seleksi proposal dilakukan sebanyak dua kali yang meliputi: seleksi administrasi (desk
evaluation) oleh P3M dan seleksi isi proposal oleh reviewer.
9. Pelaksanaan dan Pelaporan
Pelaksanaan Pengabdian Dosen dipantau dan dievaluasi oleh penilai internal dan
eksternal. Penilaian pelaksanaan pemantauan dan evaluasi menggunakan Borang monev yang
dimiliki oleh P3M Politeknik Negeri Samarinda. Pada akhir pelaksanaan pengabdian, setiap
peneliti melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian.
Setiap peneliti wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-hal berikut:
a. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada logbook terhitung sejak
penandatanganan perjanjian pengabdian (terlampir);
b. menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi oleh penilai internal dan eksternal berupa laporan
kemajuan yang telah disahkan oleh lembaga pengabdian;
c. mengompilasi luaran pengabdian termasuk bukti luaran pengabdian yang dihasilkan
(publikasi ilmiah, makalah yang diseminarkan, buku ajar, dan lain-lain); d. mengikuti Monitoring dan Evaluasi (Monev) hasil pengabdian setelah pengabdian selesai
sesuai perencanaan
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Lampiran 1. Format Halaman Sampul Pengabdian PDB (Cover Warna Hijau)
USULAN PENGABDIAN PDB
JUDUL PENGABDIAN
TIM PENGUSUL
(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar, dan NIDN/NIDK)
JURUSAN
Bulan 2021
* Contoh Judul: PDB Kelompok Tani Jeruk di Desa…Kec…Kabupaten …Provinsi
* Judul agar dilengkapi dengan lokasi Desa, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Proposal Pengabdian PDB
1. Judul PDB : ……………………………………………..
2. Nama Mitra Program PDB (1) : ……………………………………………..
Nama Mitra Program PDB (2) : ………………………………………….. 3. Ketua Tim Pengusul
a. Nama : ……………………………………………..
b. NIDN : ……………………………………………..
c. Jabatan/Golongan : …………………………………………….. d. Program Studi : ……………………………………………..
e. Perguruan Tinggi : ……………………………………………..
f. Bidang Keahlian : …………………………………………….. g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel : ……………………………………………..
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota : …………………………………………….
b. Nama Anggota I/bidang keahlian : …………………/………….....
c. Nama Anggota II/bidang keahlian : …………………/………….....
d. Nama Anggota III/bidang keahlian : …………………/…………….
e. Jumlah mahasiswa yang terlibat : ………… orang
5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : …………………………………………….. b. Kabupaten/Kota : ………………………………………….
c. Propinsi : …………………………………………
d. Jarak PT ke lokasi mitra 1 (Km) : ……………………………………………
6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : ……………………………………………..
b. Kabupaten/Kota : ……………………………………………..
c. Propinsi : ……………………………………………..
d. Jarak PT ke lokasi mitra 2 (Km) : ……………………………………………..
7. Luaran yang dihasilkan : …………………………………………….. 8. Jangka waktu Pelaksanaan : ……. Tahun
9. Biaya Total : Rp ......................
- Polnes : Rp. …………….
- Sumber lain (tuliskan dan lampirkan : Rp .............Surat Pernyataan Penyandang Dana)
Samarinda, tanggal-bulan-2021
Mengetahui Ketua Pelaksana,
Wakil Direktur I
Budi Nugroho, ST., M.Eng (Nama Lengkap)
NIP. 19720614 200003 1 001 NIP/NIK
Menyetujui,
Kepala P3M
Amiril Azizah, SE., MM., Ph.D
NIP. 19730806 199803 2 002
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Lampiran 3. Format Identitas dan Uraian Umum
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM
1. Judul Pengabdian : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. Tim Pelaksana
No
Nama
Jabatan Bidang
Keahlian
Instansi Asal Alokasi Waktu
(jam/minggu) 1 …………………. Ketua ………….. ………… …………… 2 …………………. Anggota 1 ………….. ………… …………… 3 …………………. Anggota 2 ………….. ………… ……………
3. Objek Pengabdian (jenis dan segi pengabdian):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Masa Pelaksanaan
Mulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..
5. Usulan Biaya Pengabdian : : Rp .. ... ... . ... ... ... .... ... ... ... .... ... ... .... .. . ... ... ... . ... .
6. Lokasi Pengabdian (lab/studio/lapangan) ..................................................
Instansi lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Temuan yang ditargetkan (penjelasan gejala atau kaidah, metode, teori, produk, atau
rekayasa)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada gagasan fundamental dan orisinal yang akan mendukung pengembangan iptek)
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
9. Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran (Tuliskan nama terbitan berkala ilmiah Internasional
bereputasi, nasional terakreditasi, atau nasional tidak terakreditasi dan tahun rencana publikasi)
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun rencana
perolehan atau penyelesaiannya
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran
1. Honorarium
Honor
Honor/Jam (Rp) Waktu
(jam/minggu)
Minggu
Honor Tahun 20….. (Rp)
Pelaksana 1
Pelaksana 2
Pelaksana n
SUB TOTAL (Rp.)
2. Pembelian bahan habis pakai
Material
Justifikasi
Pembelian
Kuantitas
Harga
Satuan
Harga Peralatan Penunjang
(Rp)
Bahan habis pakai 1
Bahan habis pakai 2
Bahan habis pakai n
SUBTOTAL (Rp.)
3. Perjalanan Kegiatan
Material
Justifikasi
Perjalanan
Kuantitas
Harga
Satuan
(Rp)
Biaya Tahun 20…….
(Rp)
Perjalanan 1
Perjalanan 2
Perjalanan n
SUBTOTAL (Rp.)
4. Sewa
Material
Justifikasi
Sewa
Kuantitas
Harga
Satuan
(Rp)
Biaya Tahun 20….
(Rp)
Sewa 1
Sewa 2
Sewa n
SUBTOTAL (Rp)
5. Pajak
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN
TAHUN 20…. (Rp)
Item
Jenis Pajak Jumlah (Rp)
PPN PPH
ATK
Bahan Habis Pakai
dll
SUBTOTAL (Rp)
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Lampiran 5. Format Jadwal Kegiatan
No
Jenis Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-… Bulan ke-7
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …………
4 …………
5 …………
6 Kegiatan ke-n
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Lampiran 6. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN/NIDK
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang
12 Mata Kuliah yg Diampu 1
2
3
Dst.
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Pengabdian 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)
No.
Tahun
Judul Pengabdian
Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst.
Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian DRPM maupun dari sumber lainnya.
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat 5 Tahun Terakhir
No.
Tahun
Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst.
Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM maupun dari
sumber lainnya.
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir
No.
Judul Artikel Ilmiah
Nama Jurnal Volume/
Nomor/Tahun
1
2
3
Dst.
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
No Nama Temu ilmiah /
Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan
Tempat
1
2
3
Dst
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No
Judul Buku
Tahun Jumlah
Halaman
Penerbit
1
2
3
Dst.
H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir
No.
Judul/Tema HKI
Tahun
Jenis
Nomor P/ID
1
2
3
Dst.
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10
Tahun Terakhir
No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya
yang Telah Diterapkan
Tahun Tempat
Penerapan
Respon
Masyarakat
1
2
3
Dst.
J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
No.
Jenis Penghargaan Institusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
3
Dst.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Penugasan …....(tulis skema pengabdian)…….
Samarinda, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Pengusul*,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
*Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Lampiran 9. Format Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama Mitra PDB
KOP MITRA PENGABDIAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA PDB
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Nama UKM/Kelompok/Industri : ……………………………
Bidang usaha : ……………………………
Alamat : ……………………………
HP : ……………………………
Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program Pengabdian
Desa Binaan, guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target
sosial lainnya, dengan:
Nama Ketua Tim Pengusul : ………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………….
Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara
UKM/Kelompok/Industri dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan
dan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang membuat pernyataan
Materai 6.000,- x 2 lembar
(Nama Ketua Mitra)
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)
Lampiran 10
Logbook/Catatan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (tambah halaman sesuai
kebutuhan)
(Judul)
…………………………………………………………………………………………..
Hari/Tanggal :
Tempat :
Kegiatan :
Hasil :
Pelaksana : Paraf :
Mengetahui
Ketua Tim Peneliti, Pelaksana Kegiatan,
………………… ……………………
NIP. NIP.