program pengabdian desa binaan (pdb) · 2021. 6. 30. · program pengabdian desa binaan (pdb) 1....

14
PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun 2014 yaitu desa adat dan desa administrasi, bukan kelurahan) menjadi isu penting dalam 5 tahun terakhir. Kemajuan perdesaan sangat mempengaruhi stabilitas nasional baik dari segi ideologi, politik, ekonomi, sosial, budaya, serta pertahanan dan keamanan. Perkembangan sosial ekonomi desa akan lebih cepat dengan dibangunnya infrastruktur dan terbukanya akses. Sentuhan dari perguruan tinggi berupa hilirisasi hasil riset multidisiplin akan memberikan akselerasi kualitas dan kuantitas kemajuan desa di segala bidang (sosial, ekonomi, hukum, kesehatan, budaya, pendidikan, pertanian, ketahanan pangan, maritim, energi baru dan terbarukan, lingkungan dan lainnya) tanpa meninggalkan nilai unggul atau ciri khas yang telah dimiliki desa tersebut. Untuk itu sebagai tindaklanjutnya, PT menggulirkan Program Pengabdian Desa Binaan (PDB). Kegiatan PDB ini minimal melibatkan dua kelompok masyarakat pada Desa Binaan baik yang bergerak dalam bidang ekonomi produktif (kelompok pengrajin, kelompok ternak, kelompok tani, kelompok nelayan) atau organisasi sosial (karang taruna, PKK, pokdarwis, dasa wisma, atau lainnya). Isu-isu penting yang ditangani dalam program ini antara lain pendidikan, kesehatan, lingkungan dan konservasi, pangan, energi, pariwisata, budaya, industri kreatif, penatakelolaan wilayah/sumber daya alam dan sumber daya manusia, moral, karakter dan etika, maritim, dan lainnya. Dengan demikian, akan terbangun Desa Binaan mitra perguruan tinggi yang memiliki keunggulan tertentu sebagai icon dan penggerak utama pembangunan desa sekaligus sebagai salah satu model sains-techno and tourism park. 2. Tujuan Tujuan dari kegiatan PKM ini adalah: a. mengaplikasikan hasil riset unggulan perguruan tinggi yang sesuai dengan urgensi kebutuhan masyarakat desa; b. memberikan solusi permasalahan masyarakat desa dengan pendekatan holistik berbasis riset multidisiplin; c. meningkatkan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat desa; d. memperkuat sinergi perguruan tinggi (PT) dengan pemangku kepentingan terkait dalam pembangunan desa; dan e. membentuk Desa Binaan sebagai salah satu model science-techno-park perguruan tinggi. 3. Luaran Pengabdian Luaran wajib dari skema pengabdian ini adalah: i. Artikel pada media massa cetak/elektronik; ii. Artikel ilmiah dipublikasikan di jurnal nasional terakreditasi (SINTA); iii. Hak Cipta/Desain Industri/Paten Sederhana; iv. Video Profil; v. Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa Sosial; dan vi. Peningkatan Keberdayaan Mitra Sesuai Permasalahan. Luaran tambahan: i. Artikel dalam prosiding Ber-ISBN dari seminar nasional; ii. Buku ber-ISBN 4. Persyaratan Pengusul Persyaratan Umum: a. Tim pengusul memiliki kapabilitas (rekam jejak keilmuan/sains) yang sesuai dengan kegiatan

Upload: others

Post on 20-Aug-2021

17 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun 2014 yaitu

desa adat dan desa administrasi, bukan kelurahan) menjadi isu penting dalam 5 tahun terakhir.

Kemajuan perdesaan sangat mempengaruhi stabilitas nasional baik dari segi ideologi, politik,

ekonomi, sosial, budaya, serta pertahanan dan keamanan. Perkembangan sosial ekonomi desa

akan lebih cepat dengan dibangunnya infrastruktur dan terbukanya akses. Sentuhan dari

perguruan tinggi berupa hilirisasi hasil riset multidisiplin akan memberikan akselerasi kualitas

dan kuantitas kemajuan desa di segala bidang (sosial, ekonomi, hukum, kesehatan, budaya,

pendidikan, pertanian, ketahanan pangan, maritim, energi baru dan terbarukan, lingkungan

dan lainnya) tanpa meninggalkan nilai unggul atau ciri khas yang telah dimiliki desa tersebut.

Untuk itu sebagai tindaklanjutnya, PT menggulirkan Program Pengabdian Desa Binaan (PDB).

Kegiatan PDB ini minimal melibatkan dua kelompok masyarakat pada Desa Binaan baik

yang bergerak dalam bidang ekonomi produktif (kelompok pengrajin, kelompok ternak,

kelompok tani, kelompok nelayan) atau organisasi sosial (karang taruna, PKK, pokdarwis,

dasa wisma, atau lainnya).

Isu-isu penting yang ditangani dalam program ini antara lain pendidikan, kesehatan,

lingkungan dan konservasi, pangan, energi, pariwisata, budaya, industri kreatif,

penatakelolaan wilayah/sumber daya alam dan sumber daya manusia, moral, karakter dan

etika, maritim, dan lainnya. Dengan demikian, akan terbangun Desa Binaan mitra perguruan

tinggi yang memiliki keunggulan tertentu sebagai icon dan penggerak utama pembangunan

desa sekaligus sebagai salah satu model sains-techno and tourism park.

2. Tujuan Tujuan dari kegiatan PKM ini adalah:

a. mengaplikasikan hasil riset unggulan perguruan tinggi yang sesuai dengan urgensi

kebutuhan masyarakat desa;

b. memberikan solusi permasalahan masyarakat desa dengan pendekatan holistik berbasis

riset multidisiplin;

c. meningkatkan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat desa;

d. memperkuat sinergi perguruan tinggi (PT) dengan pemangku kepentingan terkait dalam

pembangunan desa; dan

e. membentuk Desa Binaan sebagai salah satu model science-techno-park perguruan tinggi.

3. Luaran Pengabdian

Luaran wajib dari skema pengabdian ini adalah:

i. Artikel pada media massa cetak/elektronik;

ii. Artikel ilmiah dipublikasikan di jurnal nasional terakreditasi (SINTA);

iii. Hak Cipta/Desain Industri/Paten Sederhana;

iv. Video Profil;

v. Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa Sosial; dan

vi. Peningkatan Keberdayaan Mitra Sesuai Permasalahan.

Luaran tambahan: i. Artikel dalam prosiding Ber-ISBN dari seminar nasional;

ii. Buku ber-ISBN

4. Persyaratan Pengusul

Persyaratan Umum:

a. Tim pengusul memiliki kapabilitas (rekam jejak keilmuan/sains) yang sesuai dengan kegiatan

Page 2: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

yang diusulkan/masalah yang ditangani;

b. Jumlah tim pelaksana empat orang.

c. Tim pengusul harus melibatkan minimal empat orang mahasiswa

d. Ketua pengusul hanya boleh mengajukan satu proposal pada salah satu skema saja dan tidak

boleh mengajukan proposal penelitian sebagai ketua

e. Ketua atau anggota pengusul yang sedang dan atau akan mendapatkan pendanaan

pengabdian dari Direktorat Riset dan Pengabdian kepada Masyarakat (DRPM)

Kemenristek/BRIN pada tahun 2021, boleh mengusulkan proposal dengan judul dan tema

yang berbeda

Persyaratan Khusus: a. Pengusul yang mendapat pendanaan pada tahun 2020 dan tahun sebelumnya sudah

menyelesaikan kewajiban membayar pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku. Bukti asli pembayaran pajak diserahkan ke P3M dan peneliti menyimpan

fotokopinya. Besarnya pajak untuk pembelian barang dan jasa dikenai PPN 10% dan PPh

pasal 23 sebesar 1,5%.

b. Pengusul yang mendapatkan pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah melakukan

kegiatan Monitoring dan Evaluasi (Monev).

c. Pengusul yang mendapat pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah mengumpulkan

laporan pengabdian ke P3M sebanyak tiga rangkap.

d. Pengusul yang belum melakukan Monitoring dan Evaluasi (Monev) dan laporan pengabdian

sampai dengan tanggal tertibnya pengumuman ini, tidak diprioritaskan untuk mendapatkan

pendanaan pengabdian tahun 2021.

e. Pengusul sudah menyelesaikan semua luaran pengabdian sebelumnya.

5. Mekanisme Pengajuan Proposal

Proposal yang diusulkan harus sesuai dengan format yang dikeluarkan oleh Pusat Pengabdian

dan Pengabdian kepada Masyarakat (P3M) yang dapat diperoleh secara online di

www.p3m.polnes.ac.id. Peneliti harus membuat akun terlebih dahulu kemudian mengunggah

proposal pengabdian di website tersebut.

6. Sistematika Usulan Pengabdian

Usulan Pengabdian Dosen ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi. Ukuran kertas A-4 margin atas-kanan-bawah

masing-masing 3 cm, dan margin kiri 4 cm serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai

berikut:

HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)

HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2)

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 3)

DAFTAR ISI RINGKASAN (maksimum satu halaman)

Ringkasan usulan maksimal 500 kata yang memuat permasalahan, solusi dan target luaran yang

akan dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada masyarakat. Ringkasan

juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis

dengan jarak satu spasi.

BAB 1. PENDAHULUAN

Bagian pendahuluan maksimum 2000 kata yang berisi uraian analisis situasi dan permasalahan.

Deskripsi lengkap bagian pendahuluan pada masing-masing skema pengabdian kepada

masyarakat yang meliputi:

1.1 Analisis Situasi

Page 3: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup

hal- hal berikut:

a. Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta dilengkapi dengan gambar/ foto.

b. Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.

1.2 Permasalahan Mitra

Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan prioritas

secara spesifik dan konkret yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan PDB.

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan

permasalahan prioritas mitra. Pada bagian ini juga, pengusul wajib mengisi luaran wajib dan

tambahan, tahun capaian, dan status pencapaiannya. Luaran publikasi pengabdian kepada

masyarakat yang berupa artikel diwajibkan menyebutkan nama jurnal yang dituju dan untuk

luaran berupa buku harus mencantumkan nama penerbit yang dituju.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan maksimal terdiri atas 2000 kata yang menjelaskan tahapan atau langkah- langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra yang

memuat hal-hal berikut ini:

a. Jelaskan pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan PDB.

b. Uraikan metode dan tahapan dalam PDB kepada masyarakat, mulai dari identifikasi

kebutuhan masyarakat, perancangan, pembuatan, uji operasi, pendampingan

operasional.

c. Jelaskan diskripsi PDB yang akan diterapkan ke masyarakat disertai data yang

mendukung (gambaran teknologi, desain, dll)

d. Uraikan prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode yang ditawarkan

e. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.

f. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai

kegiatan PDB kepada masyarakat di lapangan.

Pada bagian ini wajib mengisi uraian kepakaran dan tugas masing-masing anggota tim

pengabdian kepada masyarakat.

BAB 4. RENCANA ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL

4.1 Anggaran Biaya

Rencana anggaran biaya pengabdian maksimum mengacu pada PMK tentang SBK Sub

Keluaran Pengabdian yang berlaku. Selanjutnya rincian biaya tersebut harus mengacu pada

SBM yang berlaku. Besarnya anggaran yang diusulkan tergantung pada skema dan bidang

fokus pengabdian yang diusulkan. Rincian biaya dalam usulan harus memuat SBK pengabdian

(biaya ini sudah termasuk biaya pencapaian luaran wajib dan biaya luaran tambahan yang akan

dicapai). Pengusul tidak diperkenankan mencantumkan honor peneliti (dosen) dalam proposal,

sedangkan untuk tenaga lapangan diperbolehkan sesuai SBM. Format justifikasi penggunan

anggaran dapat dapat dilihat pada Lampiran 4.

4.2 Jadwal Pengabdian

Jadwal pelaksanaan pengabdian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 7 bulan dalam bentuk diagram batang (bar chart) seperti dalam Lampiran 5.

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai urutan pengutipan. Hanya

pustaka yang disitasi pada usulan pengabdian kepada masyarakat yang dicantumkan dalam

Daftar Pustaka.

LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1. Biodata ketua dan anggota tim pengusul (Lampiran 6)

Page 4: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan dilaksanakan pada mitra (Lampiran 7)

Lampiran 3. Denah Lokasi kedua mitra (menunjukkan jarak kedua mitra dari PT pengusul)

dengan ketentuan jarak tidak lebih dari 200 km (Lampiran 8)

Lampiran 4. Surat pernyataan kesediaan mitra (Lampiran 9)

7. Sumber Dana Pengabdian Sumber dana Pengabdian Dosen ini berasal dari Dana Internal Perguruan Tinggi (Polnes)

dengan besaran anggaran antara Rp. 30.000.000,- s.d. Rp. 55.000.000,-.

8. Seleksi Proposal Seleksi proposal dilakukan sebanyak dua kali yang meliputi: seleksi administrasi (desk

evaluation) oleh P3M dan seleksi isi proposal oleh reviewer.

9. Pelaksanaan dan Pelaporan

Pelaksanaan Pengabdian Dosen dipantau dan dievaluasi oleh penilai internal dan

eksternal. Penilaian pelaksanaan pemantauan dan evaluasi menggunakan Borang monev yang

dimiliki oleh P3M Politeknik Negeri Samarinda. Pada akhir pelaksanaan pengabdian, setiap

peneliti melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian.

Setiap peneliti wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-hal berikut:

a. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada logbook terhitung sejak

penandatanganan perjanjian pengabdian (terlampir);

b. menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi oleh penilai internal dan eksternal berupa laporan

kemajuan yang telah disahkan oleh lembaga pengabdian;

c. mengompilasi luaran pengabdian termasuk bukti luaran pengabdian yang dihasilkan

(publikasi ilmiah, makalah yang diseminarkan, buku ajar, dan lain-lain); d. mengikuti Monitoring dan Evaluasi (Monev) hasil pengabdian setelah pengabdian selesai

sesuai perencanaan

Page 5: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Lampiran 1. Format Halaman Sampul Pengabdian PDB (Cover Warna Hijau)

USULAN PENGABDIAN PDB

JUDUL PENGABDIAN

TIM PENGUSUL

(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar, dan NIDN/NIDK)

JURUSAN

Bulan 2021

* Contoh Judul: PDB Kelompok Tani Jeruk di Desa…Kec…Kabupaten …Provinsi

* Judul agar dilengkapi dengan lokasi Desa, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi

Page 6: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Proposal Pengabdian PDB

1. Judul PDB : ……………………………………………..

2. Nama Mitra Program PDB (1) : ……………………………………………..

Nama Mitra Program PDB (2) : ………………………………………….. 3. Ketua Tim Pengusul

a. Nama : ……………………………………………..

b. NIDN : ……………………………………………..

c. Jabatan/Golongan : …………………………………………….. d. Program Studi : ……………………………………………..

e. Perguruan Tinggi : ……………………………………………..

f. Bidang Keahlian : …………………………………………….. g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel : ……………………………………………..

4. Anggota Tim Pengusul

a. Jumlah Anggota : …………………………………………….

b. Nama Anggota I/bidang keahlian : …………………/………….....

c. Nama Anggota II/bidang keahlian : …………………/………….....

d. Nama Anggota III/bidang keahlian : …………………/…………….

e. Jumlah mahasiswa yang terlibat : ………… orang

5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)

a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : …………………………………………….. b. Kabupaten/Kota : ………………………………………….

c. Propinsi : …………………………………………

d. Jarak PT ke lokasi mitra 1 (Km) : ……………………………………………

6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)

a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : ……………………………………………..

b. Kabupaten/Kota : ……………………………………………..

c. Propinsi : ……………………………………………..

d. Jarak PT ke lokasi mitra 2 (Km) : ……………………………………………..

7. Luaran yang dihasilkan : …………………………………………….. 8. Jangka waktu Pelaksanaan : ……. Tahun

9. Biaya Total : Rp ......................

- Polnes : Rp. …………….

- Sumber lain (tuliskan dan lampirkan : Rp .............Surat Pernyataan Penyandang Dana)

Samarinda, tanggal-bulan-2021

Mengetahui Ketua Pelaksana,

Wakil Direktur I

Budi Nugroho, ST., M.Eng (Nama Lengkap)

NIP. 19720614 200003 1 001 NIP/NIK

Menyetujui,

Kepala P3M

Amiril Azizah, SE., MM., Ph.D

NIP. 19730806 199803 2 002

Page 7: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Lampiran 3. Format Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Pengabdian : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

2. Tim Pelaksana

No

Nama

Jabatan Bidang

Keahlian

Instansi Asal Alokasi Waktu

(jam/minggu) 1 …………………. Ketua ………….. ………… …………… 2 …………………. Anggota 1 ………….. ………… …………… 3 …………………. Anggota 2 ………….. ………… ……………

3. Objek Pengabdian (jenis dan segi pengabdian):

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4. Masa Pelaksanaan

Mulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..

Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..

5. Usulan Biaya Pengabdian : : Rp .. ... ... . ... ... ... .... ... ... ... .... ... ... .... .. . ... ... ... . ... .

6. Lokasi Pengabdian (lab/studio/lapangan) ..................................................

Instansi lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

7. Temuan yang ditargetkan (penjelasan gejala atau kaidah, metode, teori, produk, atau

rekayasa)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

8. Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada gagasan fundamental dan orisinal yang akan mendukung pengembangan iptek)

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

9. Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran (Tuliskan nama terbitan berkala ilmiah Internasional

bereputasi, nasional terakreditasi, atau nasional tidak terakreditasi dan tahun rencana publikasi)

…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

10. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun rencana

perolehan atau penyelesaiannya

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Page 8: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium

Honor

Honor/Jam (Rp) Waktu

(jam/minggu)

Minggu

Honor Tahun 20….. (Rp)

Pelaksana 1

Pelaksana 2

Pelaksana n

SUB TOTAL (Rp.)

2. Pembelian bahan habis pakai

Material

Justifikasi

Pembelian

Kuantitas

Harga

Satuan

Harga Peralatan Penunjang

(Rp)

Bahan habis pakai 1

Bahan habis pakai 2

Bahan habis pakai n

SUBTOTAL (Rp.)

3. Perjalanan Kegiatan

Material

Justifikasi

Perjalanan

Kuantitas

Harga

Satuan

(Rp)

Biaya Tahun 20…….

(Rp)

Perjalanan 1

Perjalanan 2

Perjalanan n

SUBTOTAL (Rp.)

4. Sewa

Material

Justifikasi

Sewa

Kuantitas

Harga

Satuan

(Rp)

Biaya Tahun 20….

(Rp)

Sewa 1

Sewa 2

Sewa n

SUBTOTAL (Rp)

5. Pajak

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN

TAHUN 20…. (Rp)

Item

Jenis Pajak Jumlah (Rp)

PPN PPH

ATK

Bahan Habis Pakai

dll

SUBTOTAL (Rp)

Page 9: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Lampiran 5. Format Jadwal Kegiatan

No

Jenis Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-… Bulan ke-7

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Kegiatan 1

2 Kegiatan 2

3 …………

4 …………

5 …………

6 Kegiatan ke-n

Page 10: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Lampiran 6. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin L/P

3 Jabatan Fungsional

4 NIP/NIK/Identitas lainnya

5 NIDN/NIDK

6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 E-mail

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Kantor

10 Nomor Telepon/Faks

11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang

12 Mata Kuliah yg Diampu 1

2

3

Dst.

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Pengabdian 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)

No.

Tahun

Judul Pengabdian

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

Dst.

Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian DRPM maupun dari sumber lainnya.

Page 11: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat 5 Tahun Terakhir

No.

Tahun

Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

Dst.

Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM maupun dari

sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No.

Judul Artikel Ilmiah

Nama Jurnal Volume/

Nomor/Tahun

1

2

3

Dst.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No Nama Temu ilmiah /

Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan

Tempat

1

2

3

Dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No

Judul Buku

Tahun Jumlah

Halaman

Penerbit

1

2

3

Dst.

H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

No.

Judul/Tema HKI

Tahun

Jenis

Nomor P/ID

1

2

3

Dst.

Page 12: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10

Tahun Terakhir

No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya

yang Telah Diterapkan

Tahun Tempat

Penerapan

Respon

Masyarakat

1

2

3

Dst.

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.

Jenis Penghargaan Institusi Pemberi

Penghargaan

Tahun

1

2

3

Dst.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian

dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam

pengajuan Penugasan …....(tulis skema pengabdian)…….

Samarinda, tanggal-bulan-tahun

Ketua/Anggota Pengusul*,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

*Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana

Page 13: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Lampiran 9. Format Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama Mitra PDB

KOP MITRA PENGABDIAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA PDB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………

Jabatan : ……………………………

Nama UKM/Kelompok/Industri : ……………………………

Bidang usaha : ……………………………

Alamat : ……………………………

HP : ……………………………

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program Pengabdian

Desa Binaan, guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan produk/jasa atau target

sosial lainnya, dengan:

Nama Ketua Tim Pengusul : ………………………….

Perguruan Tinggi : ………………………….

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara

UKM/Kelompok/Industri dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan

dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada

unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000,- x 2 lembar

(Nama Ketua Mitra)

Page 14: PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) · 2021. 6. 30. · PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB) 1. Pendahuluan Pengembangan kawasan perdesaan (definisi desa sesuai dengan UU No. 6 Tahun

PROGRAM PENGABDIAN DESA BINAAN (PDB)

Lampiran 10

Logbook/Catatan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (tambah halaman sesuai

kebutuhan)

(Judul)

…………………………………………………………………………………………..

Hari/Tanggal :

Tempat :

Kegiatan :

Hasil :

Pelaksana : Paraf :

Mengetahui

Ketua Tim Peneliti, Pelaksana Kegiatan,

………………… ……………………

NIP. NIP.