Untuk kegunaan pejabat :

No. Rujukan

Tahun Sesi Persekolahan : 2 0

PERCUMA

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN PERSEKOLAHAN

DOKUMEN UTAMASYARAT-SYARAT

PROSEDUR MENGISI BORANG

Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.my

1

PROGRAM PEMBANGUNAN PENDIDIKAN

Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.

Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pelajar.

Hanya borang yang lengkap akan diproses.

Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat PentadbiranMAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.

Permohonan hendaklah dihantar mengikut tempoh yang telahditetapkan.

Beragama Islam.

Warganegara Malaysia / Pemastautin tetap.

Bermastautin di Negeri Perak.

Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi had kifayah(had kecukupan).

Tidak menerima bantuan persekolahan daripada mana-manapihak / agensi.

i.

ii.

iii.

iv.

v.

i.

ii.

iii.

iv.

v.

MAKLUMAT PELAJAR

No. Kad Pengenalan

No. Pasport

Nama

Alamat

Jantina

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Tahun / Tingkatan

Nama Kelas

Poskod

Sihat

Malaysia

Sakit (nyatakan)

Lain-lain (nyatakan)

Negeri

Lelaki Perempuan

Umur tahun

Bandar

Sempurna OKU (nyatakan)

Salinan Kad Pengenalan / Pasport pelajar

Salinan Kad Pengenalan bapa / penjaga

Salinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjaga

Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah

Salinan penyata pendapatan bapa / penjaga

Salinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjaga

Salinan Sijil Nikah / Cerai (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Salinan Sijil Kematian (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Salinan surat pengesahan sakit oleh Pegawai Perubatan Kerajaan

(pelajar, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Salinan Kad Memeluk Islam (pelajar, bapa / penjaga,

ibu / pasangan penjaga)

2

MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA

MAKLUMAT KELUARGA (Selain pelajar, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

No. Kad Pengenalan

Nama

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf Perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Taraf Kediaman

Bil.

1

2

3

4

5

6

7

8

Nama

Nota :

No. Kad Pengenalan Umur HubunganStatus

(Rujuk Nota)Sihat / Sakit /

OKUPendapatan

Bulanan (RM)

(S) Sekolah (TS) Tidak Bersekolah (IPT) Institusi Pengajian Tinggi(B) Bekerja (TB) Tidak Bekerja (SR) Suri Rumah

Tandakan JikaTinggal Bersama

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)

Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Rumah

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Kerajaan

Sendiri

Sewa

Tumpang

Sewa Beli

Pusaka

Nyatakan RM sebulan

Swasta

Bimbit

Kerja sendiri Lain-lain

No. Kad Pengenalan

Nama

Jantina

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Taraf Kediaman

Sihat

Malaysia

Sakit (nyatakan)

Lain-lain (nyatakan)

Lelaki Perempuan

Umur tahun

Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Sempurna OKU (nyatakan)

Sendiri

Sewa

Tumpang

Sewa Beli

Pusaka

Nyatakan RM sebulan

Rumah

No. Pasport

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Kerajaan Swasta

Bimbit

Kerja sendiri Lain-lain

Sihat

Malaysia

Sakit (nyatakan)

Lain-lain (nyatakan)

Umur tahun

Sempurna OKU (nyatakan)

No. Pasport

3

MAKLUMAT PENDAPATAN

Bil.

1

2

3

4

5

Sumber Pendapatan (Bulanan)

Gaji / Pendapatan kasar

Pencen / Pencen Ilat (PERKESO)

Sumbangan Ahli Keluarga

Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)

Lain-lain sumber (Contoh : Hasil sewaan / pertanian)

Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PELAJAR

PERAKUAN BAPA / PENJAGA

Dengan nama Allah S.W.T saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Pelajar

Dengan nama Allah S.W.T saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Bapa / Penjaga

Tarikh

Tarikh

Tarikh Tandatangan & Cop JawatanPengetua / Guru Besar / Penolong Kanan

Cop Rasmi Sekolah

PENGESAHAN SEKOLAH (Diisi oleh pihak sekolah)

Dengan ini disahkan bahawa pelajar tersebut tidak menerima bantuan persekolahan daripada mana-mana agensi.

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Nama Akaun Sekolah

Nama Bank

No. Akaun Bank

Poskod

Negeri

Bandar

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

4

BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KEPEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.

Maksud Al- Quran

“ Wahai orang-orang yang beriman !Janganlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya

dan janganlah kamu mengkhianati amanah-amanah kamu,sedangkan kamu mengetahui (salahnya)”.

Surah Al-Anfal : 27

IPOH (IBU PEJABAT)Majlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakTingkat 1, Kompleks Islam Darul RidzuanJalan Panglima Bukit Gantang Wahab30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257

BATU GAJAHMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Batu GajahNo. 5A, Lorong Dewangsa 2,31000 Batu GajahTel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504

BAGAN SERAIMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan SeraiJalan Matang Buluh,34300 Bagan SeraiTel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862

PARIT BUNTARMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Parit BuntarJKR 1540N, Jalan Persiaran PermaiTaman Kerian Permai,34200 Parit BuntarTel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141

SERI ISKANDARMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Seri IskandarNo 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti32610 Seri IskandarTel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445

KAMPONG GAJAHMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kampong GajahTingkat 2, Kompleks Pentadbiran DaerahJalan Tanjung Tualang,36800 Kampong GajahTel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078

LENGGONGMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah LenggongJalan Alang Iskandar,33400 LenggongTel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542

PENGKALAN HULUMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan HuluJalan Tasek,33100 Pengkalan HuluTel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917

KUALA KANGSARMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Agama Daerah Kuala KangsarJalan Raja Chulan,33000 Kuala KangsarTel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400

TAIPINGMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TaipingJalan Muzium,34000 TaipingTel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048

SELAMAMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah SelamaLot 463, Jalan Wan Mohd Razally,34100 SelamaTel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064

MANJUNGMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah ManjungNo. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6,Bandar Baru Seksyen 3,32040 Seri ManjungTel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

KAMPARMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah KamparLot 105 &106 Jalan Idris,31900 KamparTel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151

SLIM RIVERMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Slim RiverJalan Rumah Rehat,35800 Slim RiverTel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221

TAPAHMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Agama Islam Daerah TapahJalan Raja,35000 TapahTel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490

TELUK INTANMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Teluk IntanKompleks Tadbiran Agama IslamJalan Raja Musa,36000 Teluk IntanTel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263

GERIKMajlis Agama Islam & 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah GerikLot 11064 (Tingkat Bawah),Jalan Suda BahagiaOff Jalan Sultan Iskandar,33300 GerikTel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137