PR Ujian KulitMohamad Faisal Mohammed Nasim11.2013.038

1. Jelaskan TEN.2. Jelaskan efek samping kortikosteroid topikal dan sistemik.3. Jelaskan eritroderma.

1. Jelaskan TEN.TEN ( Toxic Epidermal Necrolysis ) atau dikenali sebagai Lyells syndrome adalah kelainan kulit yang memerlukan penanganan segera yang paling banyak disebabkan oleh obat-obatan. Meskipun begitu, etiologi lainnya, termasuk infeksi, keganasan, dan vaksinasi, juga bisa menyebabkan penyakit ini. Etiologinya sama dengan SSJ. Penyebab utama juga alergi obat yang berjumlah 80-95% dari semua pasien. Penyebab utama ialah derivat penisilin (24%), disusul oleh paracetamol (17%) dan karbamazepin (14%). Penyebab lainnya yaitu antibiotik golongan fenilbutason dan piroksikan, allopurinol, rifampicin, etambutol, natrium-diklofenak, ibuprofen, tiebendasol, analgetik dan antipiretik lainnya.Nekrolisis epidermal toksik adalah bentuk parah dari SSJ. Sebagian kasus-kasus SSJ berkembang menjadi NET. Kasus ini merupakan reaksi tipe II (sitolitik), jadi gambaran klinisnya bergantung pada sel sasaran ( target cell ). Gejala utama pada NET ialah epidermolisis karena sasarannya ialah epidermis. Pada alergi obat akan terjadi aktivasi sel T, termasuk CD4 dan CD8, IL-5 meningkat, juga sitokin-sitokin yang lain. Gejala atau tanda lain yang dapat menyertai NET bergantung pada sel sasaran yang dikenai, misalnya akan terjadi leukopenia bila sel sasarannya leukosit, dan dapat terlihat purpura jika trombosit menjadi sel sasaran.NET merupakan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. Gejalanya mirip SSJ yang lebih berat. Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodormal. Pasien tampak sakit berat dengan demam tinggi, kesadaran menurun (soporokomatosa). Kelainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan bula, dapat pula disertai purpura. Lesi pada kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selput lender mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam pada bibir. Kelainan semacam itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. Juga dapat disertai kelainan pada mata seperti pada SSJ.Pada NET yang terpenting adalah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni pada punggung dan bokong karena biasanya pasien berbaring. Pada sebagian pasien kelainan kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura, tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Kuku dapat terlepas (onikolisis). Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal.Obat yang tersangka menyebabkan alergi segera dihentikan. Ada pula cara pengobatan hanya mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. Dapat juga dilakukan pengobatan menggunakan kortikosteroid. Cara pengobatan mirip pengobatan pada SSJ yang berat. Perbedaannya mengenai dosisnya, NET lebih parah daripada SSJ sehingga dosis kortikosteroid lebih tinggi, umumnya deksametason 40 mg sehari dosis iv. Bila setelah dua hari diobati dengan cara tersebut masih juga timbul lesi baru, hendaknya dipikirkan kemungkinan alergi terhadap obat yang diberikan pada waktu rawat inap. Obat yang tersering ialah antibiotik, jadi diganti. Sebagai pengobatan topical dapat digunakan sulfadiazine perak (krim dermazin, silvadene). Perak dimaksudkan untuk mencegah/mengobati infeksi oleh kuman gram negatif, gram positif dan candida, sedangkan sulfa untuk kuman gram positif. Efek samping sulfadiazine oerak ialah neutropenia ringan dan reversible, sehingga tidak perlu dihentikan. Pengobatan untuk mulut dan bibir sama dengan pengobatan SSJ.a) Pengobatan Simptomatik Fluid replacement secepatnya Suhu ruangan dipertahankan 28-39oC Early nutritional support: pasang NGT Konsultasi disiplin ilmu lain: THT, mata, penyakit dalam, gigi, dan mulut. Matadiperiksa oleh ophthalmologist setiap hari, beri artificial tears, tetes mata antibiotik, dan vitamin A setiap 2 jam sekali selama fase akut. Mulut berkumur dengan larutan antiseptik atau antifungal beberapa kali sehari.b) Pengobatan Spesifik Kortikosteroid Intravenous immunoglobulin Cyclosporine A Plasmapheresis/hemodialysisKomplikasi pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat terjadinya ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerulonefritis. Komplikasi lain seperti pada SSJ. Apabila kelainan kulit meluas, meliputi 50% - 70% permukaan kulit, maka prognosisnya buruk. Jadi luas kulit juga mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapat purpura yang luas dan leucopenia. Tingkat prognosis dapat juga diketahui dengan menggunakan tabel SCORTEN, dimana semakin tinggi skor yang didapat maka resiko kematian juga semakin tinggi. Jika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik daripada jika disebabkan alergi terhadap obat. Kalau kelainan kulit luas, meliputi 50-70% permukaan kulit, prognosisnya buruk. Jadi luas kulit yang dikenai mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia. Angka kematian NET 30-35%, jadi lebih tinggi daripada SSJ yang hanya 5 % atau 10-15% pada bentuk transisional, karena NET lebih berat. SCORTEN merupakan sistem skoring prognostik yang dikembangkan untuk menghubungkan mortalitasdengan parameter yang terpilih.

2. Jelaskan efek samping kortikosteroid topikal dan sistemik.Efek Samping Sistemika. Insufisiensi adrenal akut/krisis adrenalPenggunaan yg lama(>2 minggu) dan penghentian secara mendadak dapat menimbulkan inusifiensi adrenal akut.b. Habitus CushingKortikosteroid yang berlebihan akan memicu katabolisme lemak sehingga terjadi redistribusi lemak di bagian tertentu tubuh. Gejala yang timbul antara lain moon face, buffalo hump, penumpukan lemak supraklavikular, ekstremitas kurus, striae, acne dan hirsutism.c. Hiperglikemia dan glikosuriaKarena kortikosteroid (glukokortikoid) berperan dalam memetabolisme glukosa yaitu melalui peningkatan glukoneogenesis dan aktivitas enzim glukosa-6-pospatd. Penurunan absorpsi kalsium intesinalPenelitian menunjukkan bahwa betametason serta prednison menyebabkan penurunan absorpsi kalsium di intestinal dalam jumlah signifikan.e. Keseimbangan nitrogen negatifKortikosteroid juga menyebabkan mobilisasi asam amino dari jaringan ekstrahepatik, yang digunakan sebagai substrat untuk glukoneogenesis. Hal ini menyebabkan tingginya kadar asam amino dalam plasma, peningkatan pembentukan urea, dan keseimbangan nitrogen negatif.f. Mudah terkena infeksiEfek antiinflamatik ini terjadi melalui mekanisme salah satunya penekanan aktifitas fosfolipase sehingga mencegah pembentukan prostaglandin, prostasiklin, tromboksan dan leukotrien. Penekanan sistem imun ini bermanfaat untuk menghentikan reaksi peradangan, namun dapat memudahkan pasien terkena infeksi.g. Tukak peptikTukak peptik merupakan komplikasi yang kadang-kadang terjadi pada pengobatan dengan kortikosteroid.h. Osteoporosis (steroid-induced osteoporosis)ortikosteroid dapat menurunkan kadar Ca2+ dalam darah dengan cara menghambat pembentukan osteoklast, namun dalam jangka waktu lama malah menghambat pembentukan tulang (sintesis protein di osteoblast) dan meningkatkan resorpsi sehingga memicu terjadinya osteoporosis.i. MiopatikKatabolisme protein akibat penggunaan kortikosteroid yang dapat menyebabkan berkurangnya massa otot, sehingga menimbulkan kelemahan dan miopatik.j. PsikosisKemungkinan hal ini terjadi karena adanya gangguan keseimbangan elektrolit dalam otak, sehingga mempengaruhi kepekaan otak.k. Hiperkoagubilitas darahHiperkoagulabilitas darah dengan kejadian tromboemboli telah ditemukan terutama pada pasien yang mempunyai penyakit yang memudahkan terjadinya trombosis intravaskular.l. Pertumbuhan terhambatMekanisme terjadinya melalui stimulasi somatostatin, yang menghambat growth hormone. Selain itu kortikosteroid menyebabkan kehilangan Ca2+ melalui ginjal, akibatnya terjadi sekresi PTH yang meningkatkan aktivitas osteoklast meresorpsi tulang. Kortikosteroid juga menghambat hormon-hormon gonad, yang pada akhirnya menyebabkan gangguan proses penulangan sehingga menghambat pertumbuhan.m. Peningkatan tekanan darahefek retensi sodium yang mengakibatkan retensi air dan peninggian tekanan darah.n. Glaukoma (steroid-induced glaucoma)Diduga terdapat defek berupa peningkatan akumulasi glikosaminoglikan atau peningkatan aktivitas respons protein trabecular-meshwork inducible glucocorticoid (TIGR) sehingga menyebabkan obstruksi cairan. Selain itu bukti lain mengisyaratkan terjadi perubahan sitoskeleton yang menghambat pinositosis aqueous humor atau menghambat pembersihan glikosaminoglikans dan menyebabkan akumulasi.

Efek Samping Topikala.atrofi, b.striae atrofisec.telangiektasisd.purpurae.dermatosis akneformisf.hipertrikosis setempatg.hipopigmentasih.dermatitis peroral

Efek EpidermalIni termasuk :1. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal,suatu penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit, dengan pendataran darikonvulsi dermo-epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinointopikal secara konkomitan.2. Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan.Komplikasi ini muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid intrakutan.

Efek DermalTerjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Inimenyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akanmenyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermalyang terjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ininantinya akan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usiakulit prematur.

Efek VaskularEfek ini termasuk :1. Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkanvasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial.2. Fenomena rebound. Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darahyang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema,inflamasi lanjut, dan kadang-kadang pustulasi.