POLIOMIELITISPOLIOMIELITISPOLIOMIELITISPOLIOMIELITIS

dr. Gebyar Tb, SpAdr. Gebyar Tb, SpA

Terimakasih

Dan hendaklah takut kepada Allah orang-orang yang seandainya meninggalkan di

belakang mereka anak-anak yang lemah, yang mereka khawatir terhadap

(kesejahteraan) mereka. Oleh sebab itu hendaklah mereka bertakwa kepada Allah

dan hendaklah mereka mengucapkan perkataan yang benar.( An Nisa 9 )

Tujuan umum Memberikan pengetahuan

berdasarkan kompetensi kepada mahasiswa kedokteran , untuk mendorong mahasiswa mempunyai pengetahuan, kompetensi dan keterampilan yang dibutuhkan untuk diagnosis dan tatalaksana Polio.

• Mahasiswa kedokteran harus bisa memahami pentingnya polio sebagai penyebab utama kecacatan, kesakitan dan kematian di Indonesia

• Mahasiswa kedokteran harus mampu mengenali penyakit polio

• Mahasiswa kedokteran harus mampu cara menegakkan diagnosis polio dan penatalaksanaannya.

• Mahasiswa kedokteran harus mampu menanggulangi penyebaran penyakit ini

Tujuan Pembelajaran• Menentukan definisi polio• Memahami polio merupakan penyebab utama

kecacatan, kesakitan dan kematian di Indonesia• Melakukan anamnesis untuk mengidentifikasi gejala

polio• Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengenali

tanda-tanda polio• Menduga virus penyebab polio• Menggunakan uji laboratorium yang tepat untuk

diagnosis polio, termasuk memanfaatkan pemeriksaan apus darah tebal

• Memutuskan perawatan spesifik yang sesuai dan mendukung.

POLIO: penyakit akibat perkembangan

• Telah terekam sejak zaman Mesir kuno, berjalan secara endemik

• Tak ada wabah sampai abad ke 20th ( mulai ada kepadatan penduduk)

• terbentuknya kota dan kerumunan penduduk yang padat) merupakan salah satu faktor menyebabkan wabah .

350 000 cases

125 countries

The Polio Problem, 1988

Spread of wild polio virus 2004-2005

In HQ as of 4 May 2005Case or outbreak following importation

Endemic countries

Wild virus type 1 Wild virus type 3

Re-established transmission countries

hipotesis polio di Indonesia : bukan masalah kesehatan lingkungan kumuh, higiene personal kurang, kontak dini dengan limbah

( mandi di sungai), Virus polio di daerah tropik gampang mati , Belum ada wabah besar di daerah tropik

survei kelumpuhan (lameness survey) di Ghana (Nicholas dkk), angka kelumpuhan nya sama dengan angka di USA sebelum era imunisasi, Marc la Force meneliti kelumpuhan di daerah Bali dan Jawa (al Trenggalek ) mendapatkan angka kelumpuhan pada anak SD spt di Ghana.

penelitian serologik di lakukan oleh Mulyati dkk (LitBangKes) mendeteksi proporsi triple negatif polio yang cukup tinggi pada

balita di daerah kumuh di Bandung Proporsi yang tinggi juga di daerah kumuh JakartaProporsi triple negatif pada bayi di unit pelayanan kesehatan yang

mewah (RS Bersalin ) di Jakarta

Polio merupakan masalah kesehatan di Indonesia

KLB Polio Indonesia dari KLB Polio Indonesia dari SukabumiSukabumi

mulai Maret-April 2005mulai Maret-April 2005

KLB Polio Indonesia dari KLB Polio Indonesia dari SukabumiSukabumi

mulai Maret-April 2005mulai Maret-April 2005

Fikri with Wild Polio Virus Type P1

Luthfi (kasus AFP)

Kasus Polio (Virus Polio Liar)di Kabupaten Sukabumi, Jawa Barat,

Maret-April 2005

16 kasus AFP, dg onset lumpuh antara 13-03-2005 s/d25-04-2005:

• 3 ks dg Virus Polio Liar (+)

• 1 ks dg Virus Polio Liar (-)

• 12 kasus, spesimen lab tunggu

150 spesimen kontak (?) : 2 VPL+

Imunisasi masal baliota di 4 desa 24-25 April 2005, 2 desa 6-7 Maret

Pancuran sumber air minum Fauziah (A) dan tempat keluarga

Fauziah buang hajat (B)

A

B

Environment, unhealthy Behaviour and unimmunized children

KLB Polio Sukabumi, Maret-April 2005Mop-Up, Surveilans AFP dan Imunisasi Rutin

Mop-Up daerah tertular,

Review dan Penguatan Kinerja Surveilans

Penguatan Kinerja Surveilans

Cacat yang menetap seumur hidup

DEFINISI• Disebut juga Acute Anterior

Poliomielitis, Infantile Paralisis, Penyakit Heine Medin.

• Adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh virus dengan predileksi pada sel anterior masa kelabu sumsum tulang belakang dan inti motorik batang otak yang menyebabkan kelumpuhan dan atrofi otot.

Penyebab penyakit polio : kelompok enterovirus

Subklasifikasi Fam. Pico-rna-viridae (human pathogen)

I. Human enterovirus Poliovirus ------------- serotipe 1,2,3 Echovirus-------------- serotipe 1-9, 11-

27,29-34 Coxsackie virus A----- serotipe 1-22,24 Coxsackie virus B----- serotipe 1-6 Enterovirus ----------- serotipe 68-71II. Rhinovirus ------------- rhinovirus 1-100III. Hepatovirus ----------- hepatitis A

tersembunyi, 90% tak ada gejala, tidak lumpuh

Yang lumpuh (paralisis flaksid) hanya 2%, asimetri volunter

Sangat menular, 100% dalam keluarga

silent infection antar manusia

Poliomyelitis anterior akuta:

Penyakit dengan kelumpuhan akibat kerusakan motor neuron pada cornu anterior dan batang otak akibat infeksi virus

ETIOLOGI• Disebabkan golongan enterovirus• 3 strain penyebabnya

– TIPE 1 (Brunhilde) plg luas & ganas– TIPE 2 (Lansing) menyebabkan kasus

yang sporadis– TIPE 3 (Leon) paling ringan

• Tidak imunitas silang• Masa inkubasi 7-10 hari• Kadang-kadang masa inkubasi antara

3-35 hari

PATOGENESIS• Masuk melalui rongga orofaring• Berkembang biak dalam traktus

digestivus, KGB regional dan RES, dapat menimbulkan perkembangan virus, reaksi tubuh membentuk antibodi spesifik.

PATOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

• Lesi neuron terjadi pada– Medula spinalis, serebellum, otak tengah,

talamus-hipotalamus, palidum, korteks cerebri• Kerusakan saraf berupa nekrosis pada

neuron dengan adanya kromatolisis, neuronophagia atau terjadi kematian sel cara cepat dengan pembengkakan nukleus, koagulasi, Nissl Bodys, disentrigasi sitoplasma.

MANIFESTASI KLINIS• Silent infection : setelah masa

inkubasi 7-10 hari karena daya tahan tubuh, tidak ada gejala sama sekali.

• Poliomielitis Abortif– Timbul mendadak, beberapa jam-hari– Malaise, anoreksia, mual, muntah, nyeri

kepala, nyeri tenggorokan, konstipasi dan nyeri perut.

– Demam jarang lebih dari 39ºC (103°F)

……………MANIFESTASI KLINIS

• Poliomielitis Non Paralitik– Gejala klinis = poliomielitis abortif

kecuali nyeri kepala, mual muntah lebih parah

– Nyeri dan kaku otot leher belakang, badan dan tungkai, kaku kuduk dan spina sebagai dasar diagnotis non paralitik.

………….MANIFESTASI KLINIS

• Poliomielitis paralitik: poliomeilitis non paralitik + kelemahan otot-otot skelet atau kranial dibedakan ada 4 :– Poliomielitis spinal murni dan insufisiensi

pernafasan (otot leher, diafragma, leher dsb)– P. bulber murni (dapat apneu) – P. bulbospinal dengan insufisiensi

pernafasan.– Ensefalik (iritabilitas, tremor, disorientasi)

DIAGNOSIS• Klinis (musim, geografis, paparan, masa

inkubasi, manifestasi)• Pemeriksaan penunjang

– Isolasi virus (feses, tenggorokan, urin, LCS)– Serologis– Cairan serebrospinal (PMN 50-200, protein

meningkat)– radiologi

DIAGNOSIS BANDING• Tergantung manifestasi klinis.• Poliomielitis paralitik

– GBS– BOTULISME– HERPES ZOSTER KRANIALIS PARALITIK

• Poliomielitis non paralitik– ASEPTIS MENINGITIS– MENINGITIS BAKTERIIL DGN PENGOBATAN

PARSIIL– MENINGITIS SEROSA STADIUM DINI

PENATALAKSANAAN• Belum ada pengobatan khusus• Meminimalkan kecemasan, deformitas• Mencegah dan menemukan komplikasi• Rehabilitasi cacat permanen kalau ada

(fisioterapis dan ahli bedah)• Pengobatan simptomatik (anakgetik,

sedatif, diet) tergantung pada fase akut dan sesudah fase akut.

KOMPLIKASI• Kelumpuhan, tersering

ekstremitas• Toxic nefrosis• Pneumonia aspirasi,

atelectasis, bronchitis

PROGNOSIS• Tergantung beratnya penyakit• Pada bentuk paralitik (pemulihan perlu

18-24 bulan) tergantung pada bagian yang terkena.

• Tipe bulber prognosisnya buruk• Kematian disebabkan kegagalan

pernafasan atau infeksi sekunder pada jalan nafas

• Mortalitas dan tingkat kecacatan lebih besar sesudah umur pubertas

PENCEGAHAN• Isolasi penderita, Higiene• IMUNISASI AKTIF• ADA DUA TIPE VAKSIN

– Inactivated poliovirus vaccine (IPV)-vaksin polio Salk

– Oral Polio Vaksin (vaksin polio Sabin)

Virus hidup atenuasi (OPV) dan vaksin inaktif (IPV)

• IPV (inactivated PolioVaccine) – campuran tiga strain poliovirus dari supernatan kultur

jaringan di inaktifkan dengan formalin ( 1:4000 for 6 days at 370)

– Strain yang digunakan adalah Mahoney type 1, MEFI type 2, Saucket type 3. enhaced IPV (eIPV) diproduksi dengsn cara yang sama dengan molekul yang lebih besar sehingga lebih immunogenic.

Plotkin, Murdin, Vidor and Sutter, Cochi, Melnick in Vaccine, 2003

• Live attenuated Poliovirus vaccine (OPV): – Dibuat dengan memindah-mindah (passaging)

virus polio liar pada kultur jaringan sehingga mengalami mutasi dan kehilangan neurovirulence namun masih memiliki enterovirulency ( kemampuan kolonisasi dan berbiak dalam usus )

– Perbedaan antara vaksin dan virus aslinya terletak pada mutasi daerah rawan nucleotide 480 dari tipe 1, 481 dari tipe 2 dan 472 for tipe 3.

Vaksinasi • OPV (Oral PolioVaccine)

– Menempel pada PVR (poliovirus receptor), kolonisasi dan replikasi dalam usus, merangsang antibodi sekretori lokal (sIgA anti-polio) dan antibodi humoral

– Antibodi lokal menghambat penempelan virus lain(termasuk VPL) dan antibodi humoral menetraliser virus yang akan masuk SSP.

– Kemampuan replikasi dalam usus berakibat ekskresi virus keluar usus melalui tinja, tersebar ke lingkungan dan masuk ke tubuh kontak , mis saudara atau teman bermain, menghasilkan penyebaran efek komunitas.

• Dua metode imunisasi OPV : – Imunisasi rutin – Imunisasi suplemen

Buku rujukan Eradikasi Polio di Indonesia

Pertimbangan vaksin oral

• Tdk diberikan pd imunokompromise• Efek netralisasi hanya pada kolostrum• VAPD bisa timbul pada yg sakit berat• Enteroviral lain mengurangi potensi,

vaksin diberikan berulang• Interval vaksin dianjurkan 2 bulan• Vaksin dijaga pad suhu 4-10 derajat

selsius

2

STRATEGI ERAPO • Imunisasi (rutin, PIN,

Mopping-up)

• Imunisasi suplemen (IS)

• Surveilans Polio (AFP, virus polio liar)

• Sertifikasi Bebas Polio

Imunisasi polio

• Imunisasi rutin – Menimbulkan kekebalan individu – Menimbulkan herd-immunity,

cakupan diatas 80%– Meredusir kantong anak non

imunisasi

• Imunisasi suplemen– Memutus transmisi virus– Harus serentak dalam area yang

luas

Routine immunization

Imunisasi trivalent OPV berisi strain 1,2,3 minimal 4 kali, dosis dua tetes

UCI desa cakupannnya harus diatas 80%

20% missed, sweeping tiap 3 bulan atau backlog figthing tiap 3 tahun

• Supplementary immunization (IS)

• Dapat berupa IS, sub IS atau mopping up

• Serentak, dalam area yang luas, agar VPL tidak mendapat tempat lagi dan mati dengan

• sendirinya di luar tubuh

• Virus berbiak cepat, diexcresi keluar lewat tinja, tersebar ke limbah, ke saudara dan kontak (community-effect); mencapai cakupan yang lebih luas.

Masalah pelaksanaan imunisasi

• Otonomi daerah tahun 2000 (uu pelaksanaannya belum selesai), juru imunisasi (honorer) berkurang, imunisasi ke bidan desa dengan biaya lebih besar

• Cakupan desa seharusnya 80% dari populasi bayi, yang ada hanya angka absolut yang bila dijumlah di kecamatan atau di kabupaten bisa > 80%, cakupan berlubang pada daerah kantong non –imunisasi

• Bila nilai ambang non-imunisasi terlampaui akan timbul KLB penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi mis difteri

Surveilans AFP(Paralisis Plaksid Akut)

World Health assembly 1988

Eradikasi-polio global pada tahun 2000

• Tidak ada kasus akibat virus polio liar

• Spesimen tinja sampling tidak ada virus polio liar

SurSurveilveilansans lumpuh layu akut lumpuh layu akut

(Acute Flaccid Paralysis)(Acute Flaccid Paralysis)

SurSurveilveilansans lumpuh layu akut lumpuh layu akut

(Acute Flaccid Paralysis)(Acute Flaccid Paralysis)

Mencari secara aktif dan melacak adanya 1 kasus AFP per 100.000 anak

Anak yang lumpuh layu

Akut, kelumpuhan terjadi dalam waktu 2 minggu setelah sakit

Umur dibawah 15 tahun

Bukan oleh ruda paksa

Masalah transmisi polio • Menyebar cepat, 4-6 kasus per minggu • Banyak penderita berada diluar daerah ORI• Banyak penderita yang berada diluar daerah

mopping up • Ditemukan kasus VPL positif di Demak,

Lampung • Dilakukan mopping up hanya DKI, Jawa Barat

, Banten • Kasus bisa kemana saja, 90% infected cases

asymptomatic

• JATIM : banyak daerah kantong : anak TKI illegal yang belum pernah imunisasi dan anak para orang tua yang menolak anaknya diimunisasi, surveilans AFP menunjukkkan adanya cluster kasus AFP pada beberapa kabupaten di Madura

• Mengingat seringnya orang Indonesia keluar negeri (TKI dsb), penularan ke negara tetangga sangat mungkin terjadi

Diagnosis Kasus AFP - Polio

• Demam• Lumpuh layuh, sebagian spastik• Monoparese, paraparese, tetraparese

dan beberapa dengan kelumpuhan tidak biasa

• Menunjukkan perbaikan• Nyeri raba dan sakit pada gerakan• Jumlah kasus cukup banyak terlokalisir• VPL (+)

Replikasi Virus PolioAnak Imunisasi & Tak Imunisasi Terinfeksi

Virus Polio

Replikasi Virus PolioAnak Imunisasi & Tak Imunisasi Terinfeksi Virus

Polio

Mengapa timbul VDPV

• Replikasi virus – Setiap replikasi melalui transkripsi, translasi, copy,

mRNA tidak stabil, dapat terjadi mutasi, hasil ‘mbleset’ dari yang seharusnya

– Rekombinasi dengan enterovirus lain yang mirip / homolog

– Terjadi secara alamiah– Mampu menular / transmisi seperti VPL

• Terjadinya cluster :– Bila sekitar anak kebal (akibat imunisasi) kasus berhenti – Bila ada yang tidak kebal, anak akan lumpuh, bila nilai

ambang anak yang belum diimunisasi tinggi– Transmisi terjadi membentuk cluster

• cara mengatasi – Melakukan imunisasi suplemen untuk menghentikan

transmisi dengan OPV

cVDPV - Polio outbreakscVDPV - Polio outbreaks

Philippines

Sabin 13 cases2001

EgyptSabin 232 cases

1988-93

Madagascar

Sabin 25 AFP cases2002

Hispaniola

Sabin 121 cases2000-1

Data as of 12 August 2005

VDPV Cases in East Java Indonesia 2005

Province District TotalBangkalan 1Pamekasan 1

22TOTAL

Jawa Timur

Subtotal

Total VDPV Cases : 2Total infected district : 2Total infected province : 1

BangkalanSampang

Pamekasan

Sumenep

VDPV

Pending ITD

Pending Sequencing (GSL)

Indonesia menangis lagi Indonesia menangis lagi • Ada KLB virus polio liar akibat importasi• Ada KLB VDVP akibat anak tidak diimunisasi • Dana yang telah di investasikan sangat besar ( 5 PIN,

imunisasi rutin, jaringan sAFP, menjadi sia-sia

• Apa masih bisa mendapat sertifikat bebas polio setelah 10 tahun berjuang melawan penyakit ini?

• Namun pada setiap KLB trivalent OPV masih dipakai, karena punya efek komunitas, compliance tinggi dan menghentikan transmisi virus

• Hasil PIN 30 Agustus Nasional :– 20.512. 211 anak / 83.7% sasaran Balita– Belum semua data masuk, ada yang cakupan rendah, Banten

Maluku Utara, Papua • Hasil PIN 30 Agustus Jatim :

– Cakupan 3.072.199 (84.8-106%)– Ada beda data ok proyeksi dan pendataan – KIPI 13