JABATAN KEHAKIMAN SYARIAH NEGERI JOHOR

MAHKAMAH RENDAH SYARIAH ______________

AFIDAVIT(PERMOHONAN WALI HAKIM)

No …………………………………… Tahun )_____

Nama : …………………………………………………………………… ….PEMOHON

Saya ………………………………………………………………… No.K/P:…………………………….

Beralamat di ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..……

sesungguhnya bersumpah dan menyatakan seperti berikut :

1. Saya adalah Pemohon di dalam kes ini dan saya merupakan seorang

WARGANEGARA MALAYSIA / dan pemastautin di daerah ……………………………

dalam Negeri Johor.

2. Saya telah di lahirkan pada …….… haribulan ………. tahun …………. bertempat di

………………………………………………………………………………………………......

3. Saya akan bernikah dengan ……………………………………………………………..

NO K/P ………………….……………………… beralamat di……………………………..

………………………………………………………..……………………………...............…

…………………………………………………………………………………………………..

berumur …………. tahun adalah seorang *bujang/duda.

(Sesalinan Surat Beranak, Kad Pengenalan saya dan pasangan di lampirkan,

masing-masing ditandakan sebagai …BUKTI ………. dan …LAMPIRAN…………)

4. Alasan-alasan saya untuk bernikah secara wali hakim adalah kerana :

a. *Status wali Tidak Dapat Dipastikan.Saya adalah anak angkat kepada

………………………………..yang diambil semenjak lahir lagi.

(Sesalinan Sijil Nikah Bilangan ………….di tandakan sebagai eksibit …..……)

5. Berdasarkan fakta-fakta dan alasan tersebut diatas saya dengan rendah diri

memohon kepada Mahkamah Yang Mulia membenarkan permohonan Wali Hakim di

Bawah seksyen 18 (1) (c) Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Johor)

2003.

Diangkat sumpah pada …..hb ………. tahun……..……. }

Di : MAHKAMAH RENDAH SYARIAH………….. } ….………..……….…

Oleh : ……………………………………….. } Tandatangan

No K/P : …………………………………. }

Di hadapan saya

………………………………...

Hakim/Pendaftar

* potong mana yang tidak berkenaan

MAHKAMAH RENDAH SYARIAH ………………………………..

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN KES S18 (WALI HAKIM)

BIL. PERKARA/DOKUMEN BERKAITAN BAYARAN(RM)

CATATAN/TINDAKAN

1. Pendaftaran

2. Borang Maklumat Pihak-pihak - Disediakan

3. Borang permohonan (Borang 4)*

4. Permohonan * - Disediakan

5. Afidavit *

6. Ekshibit (setiap satu salinan)

4.1.Kad Pengenalan / Pasport*

4.2 Akuan pemastautin *

4.3 Sijil nikah / sijil rujuk luar negara*

4.4 Sijil kelahiran Anak-anak

7. Perintah Dalam Kamar / Perbicaraan

8. Lain-lain

Untuk kegunaan Pejabat

Ulasan:

Pegawai Pendaftar

:

Tarikh Daftar:

Tandatangan:

Peringatan:

(1) Dokumen permohonan & Afidavit TIDAK DISEDIAKAN oleh Mahkamah.Pemohon dikehendaki menyediakan Dokumen sendiri.

(2) Setiap dokumen yang difailkan hendaklah dikemukakan dalam 2 salinan.

(3) Setiap salinan dokumen hendaklah diakui sah.

(4) Dokumen permohonan hendaklah BERTAIP.

* Dokumen yang dikehendaki bagi setiap pendaftaran.

DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH

DAERAH ……………………………..

Butir-butir Peribadi Pihak Menuntut / Plaintif

1. NAMA : ……………………………………......................................................

2. NO KP : ……………………………………….....................

3. ALAMAT SURAT MENYURAT :

……………………………………….........................................................................

…………………………………………………………………………………………….

……………………………………….........................................................................

4. ALAMAT PEJABAT : ………………………………………………………….

…………………………………

….…................................................................................................…………………

……………………....................................................................................................

5. NOMBOR TELEFON RUMAH : …………………………………….

PEJABAT :……………………………………..

H/PHONE : …………………………………….

6. PEKERJAAN : ………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………….

Butir-butir peribadi Pihak Kena Tuntut / Defendan

1. NAMA : ………………………………………...................................................

2. NO KP : ……………………………………….....................

3. ALAMAT SURAT MENYURAT

………………………………………………………………………...............................

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...

.

4. ALAMAT PEJABAT :

………………………………………..........................................................................

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

5. NOMBOR TELEFON RUMAH : …………………………………….

PEJABAT :……………………………………..

H/PHONE : …………………………………….

6. PEKERJAAN :

………………………………………...........................................................................