8/17/2019 Permohonan Responden

1/2

37

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada Yth :

Bapak / Ibu Calon Responden

di

Tempat

Dengan Hormat

!a"a "ang bertanda tangan di ba#ah ini adalah mahasis#a $rogram !tudi

Kepara#atan !ekolah Tinggi Ilmu Kesehatan %ani Hasanuddin &akassar :

 %ama : 'itri !amad

 %I& : %H ()*((+,

-lamat : .ln .ambu 0r(3 %o *1 Bulukumba

Bermaksud akan melaksanakan penelitian "ang ber2udul : HB%4-%

$5%45T-H-% D-% !IK-$ D5%4-% $5RI0-K $60- &-K-% $-D-

$5%D5RIT- RH5&-T6ID -RTRITI! DI $!K5!&-! C-I05 K-B$-T5%

B0K&B-

$enelitian ini tidak menimbulkan akibat "ang merugikan bagi Bapak / Ibusebagai responden kerahasiaan semua inormasi "ang diberikan akan di2aga dan

han"a digunakan untuk kepentingan penelitian Tidak ada paksaan bapak / ibu untuk 

men2adi responden penelitian ini

.ika ter2adi hal8hal "ang merugikan selama penelitian ini maka Bakak / Ibu

diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini

-pabila Bapak / Ibu men"etu2ui maka dimohon kesediaan untuk 

menandatangani lembar persetu2uan "ang telah disediakan

-tas kesediaan dan ker2asaman"a diu9apkan terima kasih

  Hormat !a"a

'itri !amad

  %H ()*((+,

8/17/2019 Permohonan Responden

2/2

3

05&B-R $5R!5T.-% &5%.-DI $5!5RT- R5!$6%D5%

HB%4-% $5%45T-H-% D-% !IK-$ D5%4-% $5RI0-K $60-

&-K-% $-D- $5%D5RIT- RH5&-T6ID -RTRITI!

6leh : 'itri !amad

 

!etelah memba9a permohonan penelitian ini sa"a bersedia men2adi responden

dalam penelitian "ang dilakukan untuk &ahasis#a $rogram !tudi Ilmu Kepera#atan

!ekolah Tinggi Ilmu Kesehatan %ani Hasanuddin &akassar

-tas nama 'itri !amad

Dengan .udul : ;HB%4-% $5%45T-H-% D-% !IK-$ D5%4-%

$5RI0-K $60- &-K-% $-D- $5%D5RIT- RH5&-T6ID -RTRITI! DI

$!K5!&-! C-I05 K-B$-T5% B0K&B-<

!a"a telah memahami maksud dan tu2uan dari penelitian ini "aitu untuk 

kepentingan pengembangan ilmu kepera#atan khususn"a tentang komunitas

kepera#atan $artisipasi sa"a dalam penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi

sa"a sehingga 2a#aban "ang sa"a berikan adalah sebenar8benarn"a dan di2aga

kerahasiaan"a

Dengan demikian se9ara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun

sa"a siap berpartsispasi dalam penelitian ini

&akassar )(*)

  R5!$6%D5%