PERMOHONAN KAD PENGENDALI MAKANAN (KPM) (WARGANEGARA MALAYSIA)

(Borang ini perlu di isi dengan lengkap) A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan : - - Tarikh Lahir : ( hh bb tttt ) Jantina : Perempuan Lelaki Status Perkahwinan : Bujang Berkahwin Lain-lain Alamat Surat Menyurat :

No. Telefon : - No. Fax : - B. TEMPAT PEKERJAAN

Majikan Sekarang :

Alamat :

No. Telefon : - C. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN

Jenis Perniagaan/ Tred/Industri : No. Lesen MBSA : Tarikh Lesen Dikeluarkan : Saya mengaku butir-butir di atas adalah sah dan benar.

..................................................

Pemohon

MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, Jabatan Kesihatan, Tingkat 4 (Lif A) 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. TEL: 603-55102795 FAKS: 603-5513 7014 E-MEL: mbsa@mbsa.gov.my LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sijil Perubatan/Suntikan :

(MBSA/K/BP/KPM/5) 2. Gambar Peribadi :

Sila Tulis Nama Di Belakang Gambar

3. Nombor Kad Pengendali Makanan :

4. Pembayaran

a. No. Bil Bayaran : .......................................... Jumlah Bayaran : RM................................... b. No. Resit Bayaran : .......................................... Tarikh Bayaran : ..........................................

Di semak Oleh Di sahkan Oleh Di luluskan Oleh

...................................... .......................................... ..........................................

(Penyelia) (Inspektor Kesihatan) (Ketua Jabatan)

Surat Kami: ( ) dlm.

Kepada: Pegawai Perubatan, Klinik Kerajaan/Swasta, Di Kawasan Majlis Bandaraya Shah Alam. Tuan, Pemeriksaan Dan Suntikan Pemeriksaan TY2 Untuk Pengendali Makanan

Merujuk kepada perkara di atas, adalah di maklumkan bahawa ..............................................................................

No.K/P............................................adalah seorang pengendali makanan di ............................................................

yang memerlukan pemeriksaan kesihatan dan suntikan TY2 supaya layak mengendali makanan.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menjalankan tugas,

............................................... b/p Datuk Bandar, MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM NOTA : Sila sertakan surat kebenaran dari imegresen bagi pekerja luar.

(Sila isikan keratan borang di bawah)

Surat Kami : ( )dlm. Tarikh : ............................

Datuk Bandar, Majlis Bandaraya Shah Alam, Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40675 Shah Alam.

Tuan, Pemeriksaan Dan Suntikan TY2 Untuk Pengendali Makanan Merujuk kepada perkara di atas, disahkan bahawa ................................................................................................. No.K/P ........................................... adalah seorang pengendali makanan di .......................................................... telah menjalani pemeriksaan kesihatan serta suntikan TY2 dan layak mengendali makanan. Keputusan dan tarikh pemeriksaan/suntikan adalah seperti berikut:- 1) Pemeriksaan X-Ray : 1.1 Tarikh Di ambil : ...................................................................... : 1.2 Keputusan : ...................................................................... 2) Tarikh Suntikan : 2.1 Dos Pertama : ...................................................................... : 2.2 Dos Kedua : ...................................................................... 3) Keputusan Pemeriksaan Fizikal : ....................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 4) Ulasan Pegawai Perubatan : .................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................... (Tandatangan Pegawai Perubatan) Nama : ................................ (Cop Rasmi Klinik) No. Telefon : ................................

MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, Jabatan Kesihatan, Tingkat 4 (Lif A) 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. TEL: 603-55102795 FAKS: 603-5513 7014 E-MEL: mbsa@mbsa.gov.my LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my