pengunderaitan takaful perubatan dan kesihatan...

Pengunderaitan Takaful Perubatan dan Kesihatan 217

BAB A11

PENGUNDERAITAN TAKAFUL

PERUBATAN DAN KESIHATAN

PENGENALAN

Pengunderaitan adalah salah satu fungsi terpenting dalam operasi

Takaful. Dalam bab ini, perbincangan akan ditumpukan kepada:

Tujuan Pengunderaitan

Borang Cadangan

Anti Pemilihan

Proses Pemilihan Risiko

Pengunderaitan Perubatan

Sumber Maklumat Pengunderaitan

Keputusan Pengunderaitan

Kecukupan Sumbangan

Pengeluaran Sijil

Bayaran Sumbangan

Penamatan Sijil

A11.1 TUJUAN PENGUNDERAITAN

Pengunderaitan Takaful adalah proses pengkelasan, pengkadaran

dan pemilihan risiko. Secara mudahnya, ia adalah satu proses

pemilihan risiko. Proses pemilihan ini meliputi prosedur menilai

maklumat dan sumber-sumber untuk menentukan bagaimana

individu akan diklasifikasikan (sama ada sebagai risiko yang

standard atau sub-standard). Setelah prosedur pengkelasan selesai,

proses seterusnya ialah penetapan kadar sumbangan yang perlu

dibayar oleh pemohon. Sijil kemudiannya akan dikeluarkan dan

diserahkan kepada peserta.

218 Amalan Asas Takaful

Tujuan utama pengunderaitan adalah untuk menganalisa risiko,

menilai jenis pendedahan risiko yang akan ditanggug oleh

pengendali Takaful, dan mewujudkan satu dana sumbangan bagi

menampung risiko dan pendedahan berkenaan. Melalui proses

tersebut, pengunderait dapat merangka program Takaful yang

komprehensif dan memenuhi keperluan peserta pada harga yang

paling munasabah.

Setelah peserta diterima sebagai ahli pelan Takaful, mereka perlu

membayar sumbangan tetap. Sebahagian dari sumbangan akan

didermakan ke dana Tabarru’. Dana ini akan digunakan untuk

membayar pampasan atau gantirugi. Untuk memastikan dana

berkenaan mempunyai baki yang mencukupi bagi menampung

bayaran tuntutan, pengunderait perlu:

1. Melindungi atau berhati-hati dengan proses anti pemilihan;

2. Mengenakan kadar sumbangan yang sepadan dengan risiko

yang ditanggung.

A11.2 BORANG CADANGAN

Borang cadangan digunakan oleh pengendali Takaful untuk

menentukan sama ada risiko boleh diterima dan jika ya, berapakah

kadar sumbangan yang sepatutnya dikenakan. Borang cadangan

merupakan suatu keperluan yang paling asas untuk menjadikan

kontrak Takaful keluarga diantara peserta dan pengendali Takaful

berfungsi. Borang perlu diisi dengan lengkap oleh pencadang,

yang mungkin boleh meminta bantuan dari ejen Takaful keluarga

untuk melengkapkannya.

Borang cadangan diisi bagi tujuan mengumpulkan maklumat asas

diri pencadang. Ini termasuklah nama, umur, alamat, taraf

pendidikan dan butir-butir pekerjaan pencadang. Borang cadangan

juga mengumpulkan maklumat mengenai sejarah perubatan hayat

yang dilindungi (peserta). Disamping itu, terdapat soalan-soalan

yang berkaitan dengan sejarah kesihatan ahli keluarga hayat yang

dilindungi. Pencadang dan hayat yang dilindungi perlu


menyatakan sumber pendapatan mereka dalam borang cadangan

supaya pengendali Takaful dapat menilai keupayaan pencadang

membayar caruman / sumbangan.

Borang cadangan juga mengandungi soalan-soalan berkaitan

dengan Takaful / perlindungan yang disertai atas hayat pencadang

dan juga hayat yang dilindungi dari pengendali Takaful Keluarga

lain serta butir-butir sijil berkenaan. Hayat yang dilindungi perlu

memberitahu atau mendedahkan butiran mengenai tabiat yang

berkaitan dengan penggunaan tembakau dan minuman keras.

Selepas mengisi borang dan menjawab semua soalan di dalamnya,

pencadang perlu menandatangani borang tersebut. Sebarang

pindaan atau pembatalan pada borang cadangan perlu disahkan

dengan menandatangani pada setiap pindaan yang dibuat.

Pencadang boleh melampirkan helaian dokumen tambahan kepada

borang cadangan jika dia mahu berkongsi dengan pengendali

Takaful apa-apa maklumat yang tidak diminta, yang difikirkan

boleh membantu pengendali membuat keputusan yang betul. Ia

menjadi kepentingan pencadang untuk berkongsi maklumat yang

benar dengan pengendali Takaful keluarga agar ianya dapat

membantu pengendali Takaful untuk membuat keputusan yang

tepat dan berhemah.

Maklumat yang diperolehi akan digunakan oleh pengendali

Takaful untuk menentukan sama ada sijil boleh dikeluarkan atau

sebalikya. Pengunderait Takaful keluarga menggunakan maklumat

mengenai sejarah kesihatan dan keluarga hayat yang dilindungi

untuk menentukan kadar sumbangan yang akan dikenakan.

Pengendali Takaful memberikan salinan borang cadangan kepada

peserta, bersama-sama dengan dokumen sijil Takaful keluarga.

Peserta perlu membaca keseluruhan dokumen sijil dengan teliti

dan juga salinan borang cadangan Takaful Keluarga. Sebarang

percanggahan yang terdapat dalam salinan itu harus dibawa ke

pengetahuan pengendali Takaful untuk mengelakkan sebarang

penipuan.


A11.3 ANTI PEMILIHAN

Istilah anti pemilihan menerangkan keadaan di mana permintaan

individu untuk Takaful mempunyai kaitan yang positif dengan

risiko kerugian dan pengendali Takaful tidak membenarkan

korelasi ini dalam penentuan harga atau kadar sumbangan. Ini

mungkin kerana beberapa maklumat peribadi hanya diketahui oleh

individu berkenaan sahaja, atau kerana peraturan-peraturan atau

norma-norma sosial telah menghalang pengendali Takaful

menggunakan beberapa kategori maklumat yang diketahui untuk

menetapkan harga (contohnya pengendali Takaful mungkin

dilarang daripada menggunakan maklumat seperti jantina atau

asal-usul etnik atau keputusan ujian genetik). Senario halangan ini

kadang-kala dirujuk sebagai ‘kawalan anti pemilihan’.

Kecenderungan untuk terpengaruh dengan fenomena pemilihan

yang bertentangan (adverse) boleh digambarkan melalui hubungan

antara status merokok dan kemortalan. Secara amnya, individu

bukan perokok lebih berkemungkinan untuk hidup lebih lama,

manakala perokok pula dikatakan lebih berkemungkinan mati

ketika usia muda. Jika pengendali Takaful tidak membezakan

kadar harga / sumbangan pelan Takaful keluarga mengikut status /

tabiat, pengendali dilihat seolah-olah menggalakkan perokok

berbanding bukan perokok. Jadi, perokok mungkin lebih berminat

untuk menyertai Takaful atau cenderung untuk membeli

perlindungan yang lebih tinggi berbanding dengan bukan perokok.

Kadar kemortalan purata kumpulan pemilik sijil akan lebih tinggi

berbanding dengan mortaliti purata penduduk awam.

Dari sudut pandangan pengendali Takaful, kemortalan yang tinggi

dikalangan kumpulan yang ‘memilih’ untuk menyertai Takaful

adalah ‘bertentangan’ dengan objektif pemilihan. Pengendali

Takaful meningkatkan kadar harga / sumbangan Takaful dan

akibatnya, bukan perokok mungkin kurang berminat untuk

menyertai Takaful (atau membeli dengan nilai yang lebih kecil)

jumlah) berbanding dengan sekiranya mereka boleh menyertai

Takaful pada harga yang lebih rendah untuk mencerminkan risiko


mereka yang lebih rendah. Pengurangan bilangan peserta Takaful

dari kalangan bukan perokok adalah 'bertentangan' dari sudut

pandangan pengendali Takaful dan mungkin juga dari pandangan

awam.

A11.4 PROSES PEMILIHAN RISIKO

Pengunderaitan adalah kaedah yang digunakan untuk menilai

kelayakan semasa pencadang untuk diterima sebagai peserta pelan

Takaful. Dalam melalui proses penilaian ini, pengendali Takaful

menentukan jika cadangan itu adalah risiko yang baik untuk pelan

Takaful.

Apabila pengendali Takaful memilih untuk melibatkan diri dalam

pengunderaitan, terdapat dua kemungkinan yang dijangka akan

berlaku. Pertama, pengunderait menunjukkan keyakinan terhadap

cadangan tersebut. Kedua, dalam pengunderaitan cadangan

Takaful, pengunderait menjangkakan akan memperolehi pulangan

keatas pelaburan dimasa akan datang. Pulangan mungkin

diperolehi sebagai bayaran tambahan atau sebagai sekali gus pada

masa hadapan.

Takaful adalah satu contoh di mana bidang pengunderaitan

digunakan sepenuhnya sebagai teras operasi perniagaan.

Menyentuh tentang Takaful perubatan, pengunderait perlu

mengambil kira faktor-faktor berikut dalam proses pemilihan

risiko:

1. Faktor-faktor Kesihatan Semasa dan Masa Lampau

Pengunderait akan menilai dengan teliti keadaan kesihatan semasa

dan masa lampau pemohon, dalam lingkungan bidang yang

berkaitan. Dalam kes-kes tertentu, pengunderait mungkin

mempunyai beberapa keraguan berdasarkan penilaian sejarah

perubatan masa lampau, tetapi memilih untuk menawarkan

perlindungan kepadanya, dengan beberapa keadaan sedia ada

tidak dilindungi atau dikecualikan bagi tempoh masa tertentu.


Pada masa yang lain, sejarah perubatan mungkin menunjukkan

tahap risiko yang tidak diterima oleh pengendali Takaful, dan

pengunderait memilih untuk tidak menawarkan perlindungan

kesihatan. Melalui keputusan tidak menawarkan perlindungan

kepada bakal peserta sangat memerlukan Takaful perubatan

komprehensif untuk jangka masa panjang, pengunderait mampu

mengekalkan kestabilan asas kewangan syarikat dan terus

menyediakan perkhidmatan kepada pelanggan-pelanggan lain.

2. Faktor Kewangan

Pengunderait juga akan meneliti keadaan kewangan pencadang

secara keseluruhan. Adalah penting untuk mengkaji keadaan

kewangan keseluruhan pencadang untuk menentukan jumlah yang

sesuai dan tahap perlindungan yang diperlukan. Ini adalah untuk

menjaga kestabilan dana dari risiko tuntutan pendapatan hilang

upaya yang luar biasa tingginya. Terdapat kecenderungan di mana

sesetengah pemegang sijil berusaha untuk membuat keuntungan

daripada pampasan Takaful dengan melanjutkan tempoh kurang

upaya. Tindakan ini dikenali sebagai ‘berpura-pura sakit’

(malingering).

3. Faktor Pekerjaan

Pengunderait perlu mengkaji dan meneliti faktor-faktor berkaitan

pekerjaan kerana pekerjaan yang berlainan mempunyai tahap

bahaya yang berbeza. Semakin tinggi risiko bermakna semakin

tinggi kemungkinan tuntutan perbelanjaan perubatan akan berlaku.

Pekerjaan dengan risiko yang lebih tinggi seperti pekerjaan Kelas

3 (pekerja kilang) biasanya mempunyai nisbah tuntutan yang lebih

tinggi berbanding dengan pekerjaan Kelas 1 dan 2 (pekerja

pejabat).

4. Umur dan Jantina

Statistik menunjukkan bahawa umur dan jantina adalah antara

pertimbangan penting dalam pengunderaitan Takaful perubatan


dan kesihatan. Usia yang semakin meningkat biasanya

memperlihatkan kecenderungan untuk mengalami masalah

kesihatan. Jantina juga memainkan peranan yang penting kerana

lelaki dan perempuan mempunyai tahap kemortalan (kematian)

dan kemorbidan (penyakit) yang berbeza. Statistik telah

membuktikan bahawa umumnya kaum wanita akan hidup lebih

lama (kadar kemortalan yang rendah) berbanding dengan kaum

lelaki yang sama kumpulan umur. Walau bagaimanapun, di bawah

Takaful perubatan dan kesihatan, kadar sumbangan untuk peserta

wanita adalah lebih tinggi kerana kadar kemorbidan (penyakit)

adalah lebih tinggi berbanding dengan kaum lelaki.

A11.5 PENGUNDERAITAN PERUBATAN

Pengunderaitan perubatan adalah proses menyemak semula rekod

perubatan dan kesihatan pencadang Takaful dan menentukan tahap

risikonya. Oleh kerana pengendali Takaful mengetahui bahawa

pemohon yang berisiko (keadaan kesihatan yang tidak

menggalakkan) akan menyebabkan kos rawatan akan meningkat,

pengendali biasanya akan menolak permohonan berkenaan atau

mungkin menerima dengan mengenakan kadar sumbangan yang

tinggi. Sebagai sebahagian dari proses pengunderaitan, maklumat

kesihatan boleh digunakan untuk membuat dua keputusan yang

saling berkait:

1. Samada untuk menawarkan atau menaikkan perlindungan; dan

2. Berapakah kadar sumbangan yang perlu ditetapkan untuk sijil

Takaful berkenaan

Untuk melaksanakan pengunderaitan Takaful perubatan,

pengendali Takaful akan pertanyaan tentang keadaan kesihatan /

perubatan sedia ada. Pengendali Takaful dibenarkan untuk

bertanya soalan-soalan tentang sejarah perubatan seseorang untuk

memutuskan sama ada untuk menawarkan perlindungan atau

menolak permohonan, dan sekiranya diterima adakah caj

tambahan perlu dikenakan.


Tujuan

Dari sudut pandangan pengendali Takaful, pengunderaitan

Takaful perubatan perlu dilakukan untuk menghalang orang

ramai menyertai Takaful perubatan dan kesihatan hanya

apabila mereka sakit, mengandung atau memerlukan rawatan

perubatan. Kecenderungan ini dipanggil ‘pemilihan

bertentangan’ atau anti pemilihan iaitu sistem yang menarik

minat pengguna berisiko tinggi menyertai Takaful tetapi tidak

menggalakkan pencadang berisiko rendah menyertainya.

Apabila ramai bakal pelanggan mengambil sikap menunggu

untuk mendapatkan perlindungan Takaful perubatan dan

kesihatan sehingga timbul keperluan mendesak untuk

mendapatkan perlindungan, ia akan mewujudkan kumpulan

peserta dengan ‘penggunaan yang tinggi’, yang kemudiannya

akan meningkatkan jumlah sumbangan kerana pengendali

Takaful mengenakan bayaran yang tinggi untuk membayar

tuntutan. Akhirnya, kadar sumbangan semakin tinggi tidak

menggalakkan peserta yang sihat mendapatkan perlindungan -

terutamanya apabila mereka menyedari bahawa mereka boleh

mendapatkan perlindungan apabila mereka benar-benar

memerlukan rawatan perubatan.

Kesan

Pengunderaitan perubatan memastikan sumbangan Takaful

perubatan individu berada ditahap serendah yang mungkin.

Kritikan terhadap pengunderaitan perubatan menyatakan

bahawa adalah tidak adil bagi orang ramai dengan keadaan

kesihatan sedia ada yang tidak serius dan boleh dirawat,

dinafikan haknya untuk dilindungi dibawah Takaful

perubatan. Penyakit-penyakit yang menyebabkan seseorang

individu itu mempunyai risiko antaranya adalah kerana ia

menghidap sakit sendi tulang, barah, sakit jantung, dan juga

penyakit biasa seperti jerawat, berat badan 20 paun lebih atau

kurang dari berat badan normal, dan kecederaan lama kerana

aktiviti sukan.


Kriteria pengunderaitan adalah faktor-faktor yang boleh

dibuktikan bahawa ia mempunyai kaitan langsung dengan

risiko yang merugikan dan pengendali Takaful

menggunakannya untuk menilai keadaan kesihatan pemohon.

Kriteria ini bukan sahaja berbeza bagi setiap pelan Takaful,

malah ia juga berbeza-beza dari satu pengendali ke pengendali

yang lain.

11.5.1 Keadaan Fizikal Semasa

Pengendali Takaful mengkehendaki pemohon Takaful perubatan

untuk mengisi borang cadangan Takaful dan menyatakan butiran

lengkap mengenai sejarah perubatan dan keadaan fizikal setiap

pemohon. Perakuan pemohon didalam borang cadangan dan

laporan keputusan pemeriksaan perubatan (jika berkenaan) adalah

petunjuk pertama keadaan fizikal pemohon pada masa sekarang.

11.5.2 Sejarah Perubatan

Proses penilaian bermula dengan meneliti kenyataan pencadang

dalam borang cadangan. Pengendali Takaful akan bertanya soalan

dan sering meminta pengesahan mengenainya, sejarah perubatan

masa lampau pencadang. Rawatan dan diagnosis penyakit tertentu

selalunya boleh dikaitkan dengan statistik peningkatan risiko

kematian awal, berbanding dengan individu biasa yang tiada

masaalah kesihatan. Jika sejarah perubatan mengandungi data

yang relevan tentang sakit atau penyakit, ia akan membuat

pengendali Takaful percaya bahawa pencadang mempunyai risiko

yang meningkat. Kos pelan Takaful akan diselaraskan sewajarnya

untuk mengimbangi liabiliti kewangan yang lebih tinggi.

Pengendali Takaful mungkin perlu membuat siasatan lanjut

sekiranya terdapat sejarah perubatan yang disenaraikan dalam

borang cadangan. Contohnya, jika pemohon mengakui menerima

rawatan untuk tekanan darah tinggi, kenyataan doktor yang

merawat biasanya diperlukan. Laporan doktor ini biasanya


mengandungi maklumat fizikal seperti ketinggian, berat badan dan

tekanan darah, dan juga pengumpulan sampel darah dan air

kencing. Sebaliknya, jika terdapat kenyataan dalam borang

cadangan yang menyatakan menerima rawatan patah lengan dan

telah pulih sepenuhnya, tiada maklumat lanjut yang diperlukan.

Pengendali Takaful membuat semakan semula sejarah perubatan

dan kesihatan masa lampau untuk menentukan:

1. Kemungkinan ia akan berulang semula. Terdapat jenis

penyakit yang mempunyai kecenderungan untuk berulang

semula.

2. Kesan dan pengaruh sejarah perubatan silam terhadap

kesihatan am pemohon pada masa kini.

3. Komplikasi atau kerumitan yang mungkin timbul pada masa

hadapan.

4. Perkembangan normal berkaitan sebarang kelainan atau

penyakit yang boleh dianggap sebagai petunjuk kepada

kemungkinan besar akan berlaku perubahan kesihatan pada

masa hadapan. Contohnya menghidap obesiti, darah tinggi dan

sebagainya.

11.5.3 Sejarah Keluarga

Terdapat seksyen dalam borang cadangan Takaful yang

bertanyakan beberapa soalan tentang sejarah perubatan ahli

keluarga. Kaitan yang jelas perlu dilakukan antara keadaan

kesihatan masa kini yang boleh mengancam nyawa dengan

perkembangan genetik keluarga, dan pengendali Takaful akan

mempertimbangkan kemungkinan keadaan kesihatan saudara mara

pencadang sebagai petunjuk risiko yang dihadapi peserta sendiri.

Soalan-soalan meminta penjelasan lanjut tentang keadaan

kesihatan, tentang pembawa penyakit, dan jawapan yang diberikan

hanya yang berkaitan dengan perkembangan genetik keluarga dan

kaitannya dengan pencadang. Walau bagaimanapun, sejarah

keluarga mertua, ibu / bapa angkat, adik beradik angkat tidak perlu

dimasukkan dalam maklumat sejarah keluarga.


11.5.4 Faktor Kewangan

Pengunderait akan mengambil kira faktor-faktor kewangan dan

perlindungan yang diperlukan. Ini akan membantu untuk

menentukan sama ada pencadang memohon amaun perlindungan

yang bersesuaian. Proses penilaian cenderung untuk menapis

risiko-risiko kemungkinan peserta mendapati bayaran caruman

terlalu membebankan sehingga menyebabkan masalah dalam

kutipan sumbangan serta kemungkinan berlaku penipuan dalam

tuntutan.

11.5.5 Pekerjaan dan Hobi

Satu lagi faktor penting yang perlu diberi pertimbangan ialah

pekerjaan. Pekerjaan pencadang memainkan peranan penting

dalam menentukan apakah jenis perlindungan yang diperlukan dan

berapakah amaun sumbangan yang bersesuaian. Kadar

kemorbidan amat berbeza mengikut pekerjaan pencadang. Ia

memberi gambaran tentang bahaya yang wujud dalam pekerjaan,

kestabilan pekerjaan dan tempoh masa pemulihan yang diperlukan

oleh seseorang yang menyandang jawatan berkenaan dapat

meneruskan tugas-tugas biasa mereka. Sesetengah pekerjaan

melibatkan aktiviti-aktiviti berbahaya (misalnya, sektor

penerbangan, bekerja di tempat tinggi) atau bekerja di persekitaran

yang merbahaya (seperti sektor perlombongan). Jenis pekerjaan

seperti ini pastinya akan meningkatkan kadar sumbangan.

Kebanyakan pengendali Takaful enggan menawarkan

perlindungan kepada individu yang terlibat dalam pekerjaan yang

amat berbahaya seperti peninju profesional atau penyelam laut

dalam. Carta berikut menunjukkan jadual pengkelasan pekerjaan

yang biasa digunakan:


Kelas Pekerjaan Catatan

1. Doktor, Doktor Gigi,

Peguam, Akauntan,

Guru Sekolah, Aktuari

Pekerjaan yang paling kurang

risiko / bahaya, termasuk

mereka yang bekerja sebagai

eksekutif, bahagian

pentadbiran atau kerja-kerja

perkeranian. Biasanya, para

profesional tidak termasuk

dalam kelas pekerjaan ini

kerana mereka dianggap

sebagai `risiko yang

diutamakan` dan oleh itu layak

memperolehi perlindungan

yang lebih tinggi.

2. Pekerja kerana am,

juruwang bank,

jurujual dengan kerja

luar yang minimum,

kontraktor bangunan

(kerja-kerja pejabat

sahaja)

Pekerjaan yang memerlukan

lebih banyak aktiviti fizikal

berbanding dengan Kelas 1.

Sesetengah pekerjaan tidak

begitu merbahaya tetapi

pengalaman tuntutan tidak

sebaik Kelas 1.

3. Pelayan ditempat

minuman keras,

pelayan lelaki, pelayan

perempuan, pembantu

stesyen petrol, tukang

masak, jurujual

melakukan banyak

kerja luar, juruelektrik

Pekerjaan yang menggunakan

tenaga fizikal yang minimum

atau melibatkan kerja

kemahiran, termasuk

perusahaan kecil & sederhana

di mana pemilik mempunyai

kemahiran tertentu.

4. Pekerja binaan

jambatan, pekerja di

tapak pembinaan,

pemandu lori, pekerja

Pekerjaan yang memerlukan /

melibatkan tenaga fizikal

secara maksimum atau tugas-

tugas merbahaya.


/ penjaga kebersihan,

anggota bomba, polis

dan sebagainya.

Terdapat seksyen gaya hidup yang bertanyakan sama ada

pencadang melibatkan diri dalam sebarang aktiviti berisiko seperti

membuat lawatan ke luar negara, penerbangan, menyelam skuba,

mendaki gunung, meluncur udara dan sebagainya. Pengendali

Takaful menggunakan data yang dikumpul pada soal selidik untuk

menilai risiko. Soal selidik biasanya akan menentukan tahap

pemeriksaan fizikal yang diperlukan. Melibatkan diri dalam hobi

berbahaya seperti terjunan udara, penerbangan pesawat ringan atau

lumba kereta juga akan dikenakan kadar sumbangan yang tinggi.

11.5.6 Umur dan Jantina

Umur adalah antara faktor utama dalam menentukan sumbangan

dan selalunya akan menentukan tahap ketelitian proses

pengunderaitan yang akan dilakukan. Kadar sumbangan akan

meningkat mengikut usia dan banyak pengendali Takaful tidak

akan memberikan perlindungan selepas umur tertentu atau akan

menghadkan jumlah perlindungan. Pemohon yang lebih berusia

juga boleh dihadkan perlindungan kepada tempoh yang lebih

pendek, contohnya 5 atau 10 tahun. Pemohon berusia ini biasanya

perlu menjalani pemeriksaan doktor, ujian perubatan tambahan

seperti ECG atau ujian darah yang lebih khusus sebelum cadangan

itu boleh dipertimbangkan.

Faktor jantina menentukan pilihan jadual sumbangan yang perlu

digunakan. Oleh kerana kaum wanita dijangka hidup lebih lama,

mereka biasanya dikenakan kadar sumbangan yang lebih rendah

berbanding lelaki. Walau bagaimanapun, bagi Takaful Perubatan

dan Kesihatan, kadar sumbangan untuk wanita adalah lebih tinggi

kerana kadar kemorbidan (penyakit) adalah lebih tinggi

berbanding lelaki. Kaum wanita juga mungkin mempunyai faktor-


faktor risiko tambahan seperti hamil pada masa permohonan

Takaful dikemukakan.

A11.6 SUMBER MAKLUMAT PENGUNDERAITAN

11.6.1 Permohonan Takaful Keluarga

Borang permohonan Takaful Keluarga adalah sebahagian daripada

kontrak Takaful. Pencadang menandatangani borang permohonan

untuk mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan

adalah benar dan betul sepanjang pengetahuan pencadang, dan

pengendali Takaful akan mengeluarkan sijil berdasarkan dari

maklumat diberikan.

Borang permohonan adalah satu dokumen yang amat penting

kerana ia biasanya dilampirkan dan dianggap sebagai sebahagian

daripada kontrak Takaful. Oleh itu, kedua-dua pihak mesti

mengambil langkah khas untuk memastikan ketepatan fakta demi

kepentingan pengendali Takaful dan pencadang.

Borang permohonan biasanya dibahagikan kepada beberapa

seksyen, dengan setiap seksyen direka khusus untuk mendapatkan

maklumat tertentu. Walaupun borang permohonan itu mungkin

berbeza dari satu syarikat ke syarikat lain, kebanyakannya

memerlukan pencadang mendedahkan maklumat-maklumat

berikut:

Bahagian 1 – Maklumat am

Bahagian 2 – Maklumat perubatan dan kesihatan

Bahagian 3 – Kenyataan atau laporan ejen, dan

Bahagian 4 – Tandatangan pihak-pihak yang terlibat.

Bahagian 1 – Maklumat Am

Data peribadi

Nama

Alamat


Tarikh lahir

Pekerjaan

No kad pengenalan

Jantina

Taraf perkahwinan

Bahagian 2 - Medical Information

Sejarah perubatan

Keadaan sedia ada

Rawatan perubatan

Tanggungjawab ejen Takaful dalam proses mengemukakan

permohonan Takaful termasuklah:

Memastikan borang permohonan diisi dengan lengkap dan

sepenuhnya

Memastikan semua soalan dijawab dengan tepat

Memastikan bayaran sumbangan diuruskan mengikut

prosedur yang betul

Bahagian 3 - Kenyataan Ejen

Kenyataan ejen merupakan sebahagian dari isi kandungan borang

permohonan dan mengkehendaki ejen Takaful menyediakan

maklumat tertentu mengenai pencadang. Ini secara amnya

termasuklah maklumat mengenai hubungan ejen dengan

pencadang, data tentang status kewangan pencadang, tabiat

pencadang, ciri-ciri atau sifat-sifat am pencadang dan maklumat-

maklumat lain yang berkaitan dengan risiko yang akan ditanggung

oleh pengendali Takaful.

Bahagian 4 - Laporan Perubatan

Sebelum sijil Takaful boleh dikeluarkan, pemeriksaan perubatan

hendaklah dilakukan dan laporannya diserahkan bersama-sama

dengan laporan sampel darah dan air kencing. Pemeriksaan


perubatan meliputi soalan mengenai sejarah perubatan pencadang,

ketinggian, berat badan, denyutan nadi dan tekanan darah.

Pemeriksa perubatan juga akan meminta nama dan alamat mana-

mana doktor yang telah merawat pencadang atau mana-mana

hospital yang pernah memberi rawatan kepadanya. Pemeriksa

perubatan akan bertanyakan tentang apa-apa penyakit yang

dihidapi, ubat-ubatan yang diambil dan rawatan-rawatan lain yang

sedang / telah dijalani oleh pencadang.

Maklumat dan keperluan tambahan mungkin diperlukan oleh

pengendali Takaful, sebagai tambahan kepada pemeriksaan

kesihatan dan ia meliputi perkara-perkara berikut:-

Pemeriksaan doktor

ECG semasa rehat

Ujian tekanan Treadmill

X-ray dada

11.6.2 Kenyataan Doktor yang Merawat (Attending

Physician’s Statement -APS)

Pengendali Takaful sering memerlukan maklumat perubatan dan

laporan dari doktor yang merawat untuk memudahkan proses

pengunderaitan permohonan Takaful. Kenyataan dari doktor yang

merawat ialah kenyataan yang disediakan oleh doktor yang

merawat individu yang ingin menyertai pelan Takaful. Huraian

yang diberikan dalam kenyataan tersebut (APS) adalah bukti risiko

kemortalan pencadang.

Doktor yang menyediakan laporan APS mungkin bukan doktor

yang merawat pesakit berkenaan. Sebagai contoh, jika seorang

pengunderait ingin mencari maklumat tentang pesakit yang pulih

dari sakit barah pankreas, besar kemungkinan pengunderait akan

meminta laporan APS dari doktor pakar yang merawat pesakit itu

sendiri, seperti seorang pakar bedah atau pakar radiologi.


11.6.3 Rekod Perubatan Hospital

Dengan menandatangani dan mengemukakan borang permohonan

Takaful, pencadang memberi hak kepada pengendali Takaful

untuk mendapatkan dan mengkaji rekod perubatan - sebelum dan

selepas menjadi peserta pelan Takaful perubatan dan kesihatan.

Rekod perubatan boleh diperolehi dari doktor semasa, doktor

terdahulu, farmasi dan pusat kemudahan rawatan. Dalam

kebanyakan borang cadangan, terdapat fasal penafian atas

permohonan Takaful yang membenarkan pengendali Takaful

mendapatkan maklumat perubatan dengan kebenaran dan

kelulusan pemohon.

A11.7 KEPUTUSAN PENGUNDERAITAN

Setiap pengendali Takaful mempunyai garis panduan

pengunderaitan sendiri dan standard kepada siapa mereka akan

memberi dan tidak akan memberi perlindungan. Proses

pengunderaitan adalah kaedah untuk menentukan yang pengendali

akan terus berfungsi dalam lingkungan bidang kuasa yang

dibenarkan.

Setelah analisa mengenai maklumat yang tersedia telah lengkap,

pengunderait pada dasarnya mempunyai tiga kategori keputusan

pengunderaitan;-

Standard – dipersetujui mengikut apa yang dipohon

Sub-standard / diubahsuai - dipersetujui dengan

menyertakan beberapa syarat

Ditolak - permohonan ditolak

11.7.1 Standard – dipersetujui mengikut apa yang dipohon

Sekiranya pencadang dikategorikan sebagai mempunyai risiko

standard / biasa, pencadang akan dikenakan kadar sumbangan

standard tanpa sebarang pengecualian atau pengurangan manfaat.


11.7.2 Sub-Standard / diubahsuai – dipersetujui dengan

menyertakan beberapa syarat

Sekiranya pencadang mempunyai risiko yang mengatasi risiko

standard / biasa (mungkin mengalami tekanan darah tinggi,

menghisap rokok atau terlibat dengan aktiviti terjunan udara pada

hujung minggu), pencadang dikategorikan sebagai mempunyai

risiko yang meningkat dan dikenakan kadar sumbangan yang lebih

tinggi. Pengubahsuaian terhadap pelan perlindungan boleh dibuat

dalam bentuk:

Pengecualian rider

Tambahan kadar sumbangan

Perubahan manfaat

Kombinasi pilihan di atas

11.7.3 Ditolak - permohonan tidak diterima

Keputusan pengunderaitan yang dianggap paling drastik ialah

menolak permohonan perlindungan risiko. Sekiranya pencadang

dikategorikan sebagai risiko tidak dikehendaki (mungkin peserta

menghidap penyakit merbahaya atau terlibat dalam aktiviti atau

hobi yang merbahaya), pengendali akan menolak permohonan

berkenaan.

A11.8 KECUKUPAN SUMBANGAN

Takaful menjunjung konsep gotong-royong dan perpaduan dan

oleh itu, model Takaful perlu berusaha untuk berlaku adil. Ia perlu

memastikan bahawa sumbangan untuk menyertai pelan Takaful

ditetapkan pada tahap yang munasabah untuk memastikan

kecukupan, ekuiti dan keadilan di kalangan peserta. Pengunderait

Takaful perlu melaksanakan proses pengunderaitan demi

memastikan hanya risiko yang wajar dipilih dan kadar yang

dikenakan adalah sepadan dengan risiko yang ditanggung.

Pengendali Takaful akan mengenakan kadar sumbangan yang


setara dengan risiko yang dikongsi. Dalam erti kata lain,

pengendali Takaful akan mengenakan kadar sumbangan yang

lebih tinggi kepada pemohon yang mempunyai risiko yang lebih

tinggi dari kebarangkalian kerugian purata.

A11.9 PENGELUARAN SIJIL

11.9.1 Endorsemen Pengecualian

Endorsemen pengecualian digunakan oleh pengendali Takaful

sebagai satu cara untuk memberi perlindungan kepada individu

yang sepatutnya ditolak permohonannya. Dalam beberapa kes-kes

seperti darah tinggi atau tiroid, pengendali Takaful masih boleh

memberi perlindungan dengan pengecualian pada penyakit-

penyakit berkenaan.

11.9.2 Sumbangan Tambahan

Sumbangan tambahan ialah amaun tambahan kepada sumbangan

asas yang dikenakan oleh pengendali Takaful untuk menampung

perbelanjaan operasi dan mengendali perniagaan. Terdapat dua

bentuk sumbangan tambahan iaitu:

Sumbangan tambahan dikenakan kepada peserta berdasarkan

risiko seperti yang dinilai oleh pengunderait pengendali

Takaful. Biasanya ia dikaitkan dengan sejarah perubatan yang

kurang baik, tabiat atau hobi yang berbahaya. Bagi peserta

yang merokok, pengendali Takaful mengambil kira bilangan

rokok yang dihisap setiap hari dan mengenalpasti risiko

seperti yang dinyatakan dalam amalan pengunderaitan.

Sumbangan tambahan dikenakan kepada peserta berdasarkan

hubungan dengan pengalaman tuntutan. Dalam beberapa kes

penyakit sedia ada, sumbangan tambahan perlu dikenakan

kepada risiko yang dianggap lebih tinggi dari risiko biasa.

Pada amnya, ia dilakukan selaras dengan had yang ditentukan

atau parameter sumbangan tambahan yang difailkan oleh

pengendali Takaful dengan pihak berkuasa Takaful. Apabila


sijil diperbaharui dan terdapat tuntutan pada tahun

sebelumnya, kadar sumbangan akan dinaikkan selaras dengan

parameter dan pengiraan, seperti yang dinyatakan dalam sijil

Takaful. Sebagai kontrak tahunan dan sekiranya pengalaman

tuntutan tidak memuaskan, dasar bebanan berasaskan tuntutan

akan ditetapkan oleh pengendali Takaful mengikut budi bicara

mereka.

11.9.3 Manfaat yang Diubahsuai

Pengendali Takaful mungkin menawarkan manfaat Takaful yang

diubah suai kepada pemohon, umpamanya had tahunan yang lebih

rendah, amaun deduktibel yang lebih tinggi untuk perbelanjaan

perubatan, kadar sumbangan yang lebih tinggi atau pengecualian

rider. Pengendali Takaful akan mengambil keputusan ini apabila

terdapat beberapa faktor yang tidak meyakinkan dalam

keseluruhan risiko.

11.9.4 Pembaharuan Takaful Perubatan dan Kesihatan

Terdapat empat pilihan memperbaharui sijil yang diamalkan di

bawah pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan:

1. Pembaharuan Tidak Boleh Batal dan Pembaharuan Dijamin

Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan berserta jaminan

pembaharuan menyediakan amaun perlindungan yang lebih

besar. Terdapat dua jenis jaminan:

a. Kadar sumbangan tidak akan dinaikkan.

b. Pengendali Takaful tidak akan menolak permohonan

pembaharuan perlindungan.

2. Pembaharuan Dijamin

Perbezaan asas diantara perlindungan pembaharuan tidak

boleh batal dan pembaharuan dijamin dengan perlindungan


yang hanya boleh diperbaharui bergantung kepada hak

pengendali Takaful untuk mengubah kadar sumbangan. Walau

bagaimanapun, pengendali Takaful tidak sepatutnya

menaikkan kadar sumbangan peserta hanya kerana

pengalaman tuntutan. Sebaliknya, pengendali Takaful boleh

menaikkan kadar sumbangan semua peserta dalam kumpulan

umur yang sama.

3. Pembaharuan Bersyarat

Peruntukan pembaharuan yang ketiga dikenali sebagai

pembaharuan bersyarat. Peruntukan pembaharuan bersyarat

memberi hak bersyarat kepada pemilik sijil untuk

memperbaharui sijil, tetapi pengendali Takaful berhak

menolak permohonan pembaharuan sijil peserta didalam kelas

tertentu, dan kenaikan kadar sumbangan juga tidak mustahil.

Selagi peserta memenuhi syarat-syarat pembaharuan dan

membayar amaun sumbangan yang dikenakan tepat pada

masanya, Pengendali Takaful menjamin tidak akan

membatalkan sijil Takaful. Peruntukan pembaharuan bersyarat

biasanya ditawarkan kepada peserta dalam pekerjaan yang

berisiko tinggi.

4. Pilihan Boleh Diperbaharui

Peruntukan pembaharuan yang keempat menawarkan jaminan

pembaharuan yang paling minimum kepada peserta dan hanya

sedikit permohonan perlindungan perubatan dan kesihatan

moden. Ia dikenali sebagai pilihan perlindungan boleh

diperbaharui. Di bawah peruntukan pilihan boleh

diperbaharui, kadar sumbangan mungkin akan dinaikkan dan

manfaat diubah suai berdasarkan kelas. Di samping itu,

Pengendali Takaful boleh membatalkan sijil individu, tetapi

hanya pada ulang tahun sijil atau pada tarikh jatuh bayaran

sijil.


A11.10 BAYARAN SUMBANGAN

Pembayaran sumbangan Takaful bergantung kepada jenis sijil.

Sesetengah sijil Takaful dikeluarkan berdasarkan ‘tunai-sebelum-

lindung’ (cash before cover), manakala sebahagian jenis sijil yang

lain sijil lain yang mungkin tertakluk kepada waranti sumbangan

60 hari.

Tempoh tenggang mungkin dibenarkan untuk sijil pembaharuan

dijamin, sijil pembaharuan bersyarat dan sijil tidak boleh

dibatalkan, bagi menyediakan kemudahan kepada pemilik sijil

untuk membuat bayaran sumbangan. Walau bagaimanapun,

sebarang tuntutan yang berlaku semasa tempoh tenggang tidak

akan dibayar walaupun pengendali Takaful tidak akan

membatalkan sijil. Sijil akan hanya dianggap batal sekiranya tiada

pembayaran sumbangan dibuat sebelum akhir tempoh tenggang.

A11.11 PENAMATAN PERLINDUNGAN

Apabila berlaku perkara-perkara di bawah, sijil Takaful perubatan

dan kesihatan secara automatik akan ditamatkan:

Kematian peserta;

Pada tarikh ulang tahun sijil sejurus selepas umur kelayakan

maksimum peserta;

Jumlah manfaat yang dibayar di bawah sijil melebihi had

maksimum yang dinyatakan dalam jadual manfaat.

pengunderaitan takaful perubatan dan kesihatan...

Documents