PENGGUNAAN TEMBAKAU TANPA ASAP (SNUFF) DAN KEHILANGANTULANG PERIODONTALSmokeless tobacco (snuff) use and periodontal bone loss. Bergstrm J, Keilani H,Lundholm , !adestad ". J lin #eriodontolog$ %&&'( ))* +,-.++,.SEMINARDisusun untuk MemenuhiTugas Pei!"!nsiaPem#im#ing $In"a Mustika% "g&% S'&Pei! Disusun !(eh $)e(*n +& K!ta"in* ,-.,,/,,..,-Pus'ita In"iani K& ,-.,,/,,..,0M*na Ra1hma2ati ,-.,,..3..345AKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNI6ERSITAS PAD)AD)ARANBANDUNG/.,71PENGGUNAAN TEMBAKAU TANPA ASAP (SNUFF) DAN KEHILANGANTULANG PERIODONTALSmokeless tobacco(snuff) useandperiodontal boneloss. BergstrmJ, Keilani H,Lundholm , !adestad ". J lin #eriodontolog$ %&&'( ))* +,-.++,.ABSTRAKTu8uan $Tujuandari penelitiancross/sectionalini adalahuntukmeneliti kemungkinanyang berkaitan diantara penggunaanS0edish moist snuffdan kehilangan tulangperiodontal.Bahan "an Met!"e $Penelitian ini dilakukan pada 84 laki-laki sehat dengan kisaran usia 26-54 tahun,25 adalah pemakai snuff(produk yang terbuat dari bubuk dauntembakau saat ini, 2!adalah mantan pemakai snuff, dan "8 adalah tidak pernah menjadi pemakai. #etinggiantulangperiodontal die$aluasi dari %otoradiogra%ibite0ingyangmengukurjarakdaricemento/enamel 1unction(&'( ke pun)ak tulang periodontal*periodontal bone crest(P+& pada gigi premolar dan molar di setiap kuadran gigi. Hasi( $,ata-rata (-5. inter$al keper)ayaan (arak &'(-P+& adalah !.// (/.80-!.!",!.!2(/.-0-!.26 dan!./6(/.-5-!.!6 mmuntukmasing-masingpemakai saat ini,mantan pemakai, dan tidak pernah menjadi pemakai. 1ubungan diantara penggunaansnuff dan pengendalian tingkat ketinggian tulang adalah tidak signi%ikan se)ara statistik(23452 2 6 !./, p 7 /./5.Sim'u(an $Pengamatankami menyatakanbah8apenggunaanS0edishmoist snufftidakberkaitan dengan kehilangan tulang periodontal.Kata Kun1i $ 3ikotin, tulang periodontal, penyakit periodontal, periodontitis, tembakautanpa asap, snuff (produk yang terbuat dari bubuk daun tembakau, tembakau29erokoktembakau memiliki pengaruhbesar padabanyak jaringan danorgantubuh, termasuk jaringan periodontal. (umlah penelitian dengan berbagai desaindilakukan di banyak negaraselama dekade terakhiryangmenunjukkanbah8akesehatanperiodontalperokokadalahsangatrendah dibandingkan denganbukanperokok (+ergstr:m and ;lod8edia penggunaan snuff (produkyangterbuatdari bubukdauntembakaubiasaseperti merokoksigaret. >elainitu,penggunaansnuffterus meningkat, sedangkan tingkat merokok menurun. >epertiproduktembakautanpa asaplainnya,snuffdengan)epat memberikandosis tingginikotin, yangmenyebabkanketergantungan(1olmet al.!--2, ;antet al.!---.3ikotinmudahdiserapmelaluimembranmukosadengandi%usipasi% (+e)kett andTriggs !-60, 3airet al.!--0. (ika tertelan,mungkin jugadiserap dari salurangastrointestinal (+eno8itC et al.!-8-.Penyerapannikotin darisnufftergantung padajumlah nikotin,p1,dan kapasitasbuffering(penyangga (&iolinoet al.2//!.#andungan nikotin dari S0edish moist snuff adalah sekitar !/ mg* g, dan satu kotak dari5/ g sama diperkirakan "5-05 sigaret (1olm et al. !--2, 1enning%ield et al. !--5, ?driset al. !--8. Penggunaan intra-oral pada rata-rata pemakai S0edish snuff adalah !" jam*hari (2ndersson et al. !--4, sesuai dengan konsumsi harian rata-rata !4-2! g.Ka'asitas Bufferingadalah kemampuan buffer untuk mela8an perubahan p12dabeberapadokumentasibah8apenggunaanmoist snuffdikaitkandenganrisikotinggiuntuk hipertensi,denyut jantungmeningkat,diabetes tipe??,dan kankerpankreas (+olinder et al. !--2, !--0, Persson et al. 2///, +o%etta et al. 2//5. 9ungkinhubungannya denganin%ark miokardkontro$ersial (1uhtasaariet al.!--2, !---,+olinderet al.!--4, 1ergenset al.2//5, sedangkantidakadahubungandengankanker mulutatau kanker kepala*lehertelah diamati (De8in et al.!--8, >)hildtet al.!--8, +o%etta et al. 2//5.9ani%estasi oralterlokalisir, sepertiresesigingi$adan lesimukosa(lesi snuffdipperdi lokasipenempatansnuff,yangpalingumumpada pemakaimoist snuff(1irs)h et al. !-82, =rady et al. !--/, #augras et al. !--!, Darsson et al. !--!, Dittleet al.!--2. >etelahpenghentianpenggunaan, bagaimanapun,lesi mukosatampakuntuk menyembuhkan se)ara klinis serta histologi (2nderssonand2Eell !-8-,2ndersson et al. !--!, Darsson et al. !--!. >ampai saat ini, hanya beberapa penelitian4telahmeneliti e%ekpotensi yangberbahayadarimoist snuffpadakondisikesehatanperiodontal 'rnsteret al.!--/, ,obertsonet al.!--/, Dittleet al.!--2. Aalampenelitianini,yangdilakukanpadaorangde8asamudadengandurasi penggunaanjangka pendek yang paling mendominasi, tidak ada indikasihubungan antarapenggunaansnuff(produkyang terbuatdari bubuk dauntembakaudan penyakitperiodontaldestrukti%kronis.Tak satu pundaripenelitian menelitikondisi kesehatanperiodontal dalam hal hilangnya tulang.Lesi snuff dippermerupakan lesi yang terjadi pada smokeless tobacco dalamjangka 8aktu yang terjadi,lesi putih, dengan mukosa yang mengkerut, tidak ada keluhan. >uatu daerah kuning berkerut pada lipatanmukosa gusi dan mukosa pipi atau bibir dari rahang ba8ah adalah indikator penggunaan intraoral daritembakautanpadibakar. +er)ak-ber)aksnuff/dipperyangdini ber8arnamerahmudapu)at, denganpermukaan tampak berkerut-kerut dan berlipat-lipat. Perubahan menjadi putih, putih-kuning dan )oklat-kuning dapat terjadi sebagai hyperkeratosis dan terjadi per8arnaan eksogen. Aalam pertimbangan bukti kuat yang mendukung merokok sebagai %aktor risikoutama untuk penyakitperiodontaldestrukti%, risikoyang mungkin terkait denganpenggunaanmoist snufflayak untuk mendapat perhatian. 4leh karena itu, tujuan daripenelitian iniadalah untuk meneliti kemungkinan hubungan antarapenggunaan moistsnuff dan kehilangan tulang periodontal pada subjek dengan durasi penggunaan sedangke jangka panjang.Bahan "an Met!"eP!'u(asi Pene(itianPara peserta penelitian ini direkrut diantara karya8an diSubmarine ser3ice of4he S0edish 5rmed 2orced. >emua personil tersebut menjalani pemeriksaan kesehatangigi se)ara teratur setiap tahun. >ehubungan dengan pemeriksaan gigi, karya8andiminta untuk berpartisipasi dalampenelitian ini. Penelitian ini dilakukan dari3o$ember 2//2 hingga Aesember 2//" di #linik #esehatan =igi 9asyarakat#arlskrona, #arlskrona, >8edia. Persetujuan etis untuk penelitian diiCinkan dari komiteetik regional Karolinska 6nstitute, >to)kholm (A3, /2-48/. Aelapanpuluhempat subjekdalamrentangusia 26-54tahun, denganusiarata-rata4/,!tahun, mengajukandiri untukberpartisipasi.Peserta semualaki-laki.#ebiasaan tembakau peserta yang ditemukan dari laporan diri sesuai dengan kuesioner5terstruktur telah ditentukan.#uesioner diberikan dan dija8ab dalam hubunganlangsung dengan pemeriksaan klinis dan radiogra%i. (ika diperlukan, personil penelitianada untuk membantu.+erikut responterhadap kuesioner, peserta diklasi%ikasikansebagai pemakai moist snuff saat ini (3 6 25, mantan pemakai moist snuff (3 6 2!, dantidak pernah menjadi pemakaimoist snuff(3 6 "8. Aistribusi peserta sesuai denganusia dan penggunaan snuff disajikan pada Tabel !. ,ata-rata (-5. inter$al keper)ayaan*-5. onfidence 6nter3al* &? konsumsi pemakai saat ini dan mantan pemakai masing-masingadalah ",2(2,6-",8 dan ",!(2,/-4,! kotak*minggu,dandurasi penggunaanmasing-masing adalah !6,- (!4,!-!-,0 dan !2,- (-,6-!6," tahun.@aktu sejakmeninggalkan kebiasaan di kalangan mantan pemakai tidak dinilai.Ta#e( ,& Disti#usi Ke(!m'!kPene(itianmenuut Usia"anPenggunaanSnuff('!"uk *ang te#uat "ai #u#uk "aun tem#akau) 3 6 (umlah PesertaPemakai dikategorikan menurut durasi penggunaan snuff(produkyang terbuatdari bubuk dauntembakaumenjadi dua kelompok paparan F pemakai paparan ringantermasuk peserta dengan durasi kurang dari !5 tahun (tujuh pemakai saat ini dengandurasi rata-rata !/,2 tahun, dan !" mantan pemakai dengan durasi rata-rata 8,0 tahun,dan pemakai paparan berat termasuk peserta dengan durasi dari !5 tahun atau lebih (!4pemakai saat ini dengandurasi rata-rata2/,4tahun, dandelapanmantanpemakaidengan durasi rata-rata 2/," tahun. Aata durasi yang tersedia untuk pemakai saat ini 2!(84. dan semua mantan pemakai. >epuluh pemakai snuff saat ini dan delapan mantanpemakai snuff adalah mantan perokok. ,ata-rata(-5. inter$al keper)ayaan konsumsidan durasi mantan merokok masing-masing adalah 6,4 (2,---,8 batang* hari dan 8,86Usia (tahun) Kateg!i Pemakai SnuffSaat ini(N)Mantan(N)Ti"akPenah (N))um(ah(N)Rata9ata Usia(tahun)/-97- - 4 !" 26 "2.!7094/ !2 !2 "/ "-.8479:4 4 !! !" 28 48./)um(ah 25 2! "8 84 4/.!Rata9ataUsia(tahun)"8.4 42.8 "-.0 4/.!(2,--!4,8 tahun,pemakai saat ini,dan 0,2(2,--!!,4batang* hari dan 8,-(4,"-!",4tahun, masing-masing, mantanpemakai. >emuayangtidakpernahmenjadi pemakaiadalah yang tidak pernah menjadi perokok. Peni(aian Ra"i!ga;iPengukuran ketinggian tulang periodontal dilakukan dari dua pasang %otoradiogra%i bilateral bite0ing pada setiap indi$idu. (arak ketinggian tulang dari cemento/enamel 1unction(&'( keperiodontal bone crest(P+& diukur pada daerahinterproksimal gigi premolar dan molar. Penentuan jarak &'(-P+&diperoleh daridaerah mesial molar pertama melalui daerah distal molar pertama dalam setiap kuadrangigi, sehingga memungkinkan maksimal 24 penentuan per orang. Pengukuran dilakukandi ba8ah 0 E perbesaran dengan bantuan kotak dan lensa pembesaran dilengkapi dengan/,! mm skala. >emua pengukuran tunggal diba)a dengan ketelitian /,! mm. ,ata-rataaritmatika dari semua penentuan &'(-P+& bertindak sebagai ukuran ketinggian tulangperiodontal padaindi$idu(rata-ratakasus. >elainitu, masing-masingkuadrangigidie$aluasi se)araterpisah. >ebuahgigi dianggaptidakterukur jikasalahsatuataubeberapa pengukuran tidakdapat diidenti%ikasikarenaproyeksio3erlapatau arte%akgigi. Pengamat yang sama (1#, menyadari penggunaan tembakau indi$idu, membuatsemua pengukuran. +esarnyakesalahanpengukuranditentukandari 2/radiogra%ibite0ingyangdipilihse)ara a)akyangdiukur kembali setelah6-8bulan. #esalahanpengukurandinyatakan sebagai standar de$iasi (s dan dihitung mengikuti rumus Fs < d2/ 2nAimanadadalah perbedaan antara duplikat rata-rata kasus, dannjumlahduplikat (n6 2/. #esalahan pengukuran yang terkait dengan kasus tunggal rata-rataadalah s 6 /,/6!. ,ata-rata kesalahan yang berhubungan dengan satu kelompok (n 6 28diperkirakanSm6/,/!!.Aapat disimpulkanbah8apengaruhkesalahanpengukuranpada perbandingan kelompok diabaikan. Peni(aian K(inis7#ondisi periodontal dinilai dari perdarahan gusi dan kedalaman probingpoket.#e)enderunganmargingingi$aberdarahpadaprobingyangringandankedalamanprobingpoketse)araklinisdinilai padaempatlokasipergigi. #ondisioralh$gienedie$aluasi sesuai dengan indeks plak dari >ilness dan D:e (!-64. #esehatanperiodontal dan perkiraanoral h$gienedidasarkan pada semua gigi. >elain itu,dokumentasi %otodari penampilanmukosadi lokasi penempatansnuff(produkyangterbuatdari bubukdauntembakaudiperolehuntukpemakai saat ini danmantanpemakai. Statistika Aata disajikan sebagai rata-rata dan -5. inter$al keper)ayaan (-5. &? ataustandard errordari rata-rata (Standard 7rror 8ean* >'9 yang sesuai. (arak $ariabeldependen &'(-P+&yang mendekati distribusi normal dan pengujian signi%ikansistatistik dilakukan dengan )ara %aktor ! dan 2 23452. Pengujian post/hoc dilakukan sesuaidengan >)he%%'9 (standard error o% the mean F rata-rata standar eror Tingkat KetinggianTu(ang,ata-ratajarak(-5.&?&'(-P+&adalah!,//(/,80-!,!", !,!2(/,-0-!,26,dan !,/6 (/,-5-!,!6 mm se)ara berurutan untuk pengguna saat ini, bekas pengguna danbukan pengguna (=ambar !. 9engontrol umur, hubungan antara penggunaan tembakaudan tinggi tulang tidak signi%ikan se)ara statistik (23452 2 6 /,", I 7 /,/5. Tidak adae%ekinteraksi antarausiadanpenggunaantembakauatauantarabekasperokokdanpenggunaan tembakau. Jsia merupakan %aktor signi%ikan (2 6 !4,5, I /,//!. 1al yangsama terjadi sebagai empat kuadran gigi yang dianalisis se)ara terpisah (Tabel ". 1asilyangberkaitandenganpaparanditunjukkandalamgbr.2. ,ata-ratakeseluruhanjarak(-5. &? &'(-P+& untuk pengguna paparan ringan dan berat adalah !,/6 (/,-2-!,!5dan!,/4(/,-/-!,!2 mm, untukmasing-masing. 3ilai-nilai yangsesuai untukyangmasih sebagai pengguna ringan dan berat adalah /,8- (/,0!-!,/0 dan /,-0 (/,88-!,/6mm, untukmasing-masing, danbekaspenggunaringandanpenggunapaparanberat!,!2(/,8--!,"5dan!,!!(/,-8-!,25mm, untukmasingmasing-masing. Tidakada9perbedaan statistik yang signi%ikan antara kelompok paparan mengontrol usia. 1al yangsama sebagai paparan diungkapkan dalam hal konsumsi, dibagi ke K "./ dan 7 "./ kotak* minggu (data tidak ditampilkan.Kaakteistik K(inis Poket periodontaldengan kedalamanmelebihi"mmadalah jarang (langka.,ata-rata keseluruhan(-5. &?kedalaman probingadalah!,-4(!,80-!,-5dantidakada perbedaan statistik yang signi%ikan antara kelompok pengguna (I 7 /,/5. ,ata- ratakeseluruhan(-5. &?persentasesitusmenunjukkanperdarahan gingi$asaat probingadalah 22,/. (!8,"-26,6, dan rata-rata keseluruhan (-5. &? ?ndeks 8abah adalah /,60(/,52-/,84.Tidak ada perbedaanstatistik yang signi%ikan antarakelompok penggunauntuk perkiraan yang baik (I 7 /,/5.Aokumentasi%otomengungkapkanpenampilanlesimukosakhasdari berbagaitingkatandalampenggunaterbaru,sedangkanpenampilansepertibiasanyatidak hadirpada bekas pengguna. >ebuah penjelasan rin)i tentang temuan %otogra%i akan dilaporkandalam komunikasi yang terpisah.Diskusi#ehadiranstudi )ross-se)tionaltampaknya menjadiyang pertama untukmengeksplorasisuatuhubunganyangmemungkinantaratembakautanpaasapdalambentuktembakaulembab>8ediadankondisitulangperiodontal.Pengamatanmenunjukkanbah8atidak adahubungan antarapenggunaantembakau lembabdan hilangnyatinggi tulangperiodontal.Pengamatanberada dalam perjanjian denganlaporan sebelumnya bah8aperiodontal mengantongi dan tingkat perlekatan pada pengguna tembakau dan * atau mengunyahtembakautidakberbedadari orang-orangnonpengguna('rnsteretal.!--/,,obertsondial.!--/.Pengamataninimemperpanjang$aliditasyangdilaporkansebelumnyadalamartibah8amereka ditemukandari orang de8asadariberbagaiusia yang lebih luasdibandingkandengan penelitian sebelumnya, yang ber%okus pada orang de8asa muda terutama di ba8ah usia"/tahun. >elainitu,pemaparandalamhaldurasi penggunaanlebihbesardaripada yangdilaporkansebelumnyaFrata-rata,hampir!0tahundibandingkandengan5tahun('rnsteretal.!--/.+aru-baru ini,sebuahstudi skala besardi 2merikamelaporkan bah8apenggunatembakau tanpa asapberada pada sedikit peningkatan risikokehilangan perlekatanantar-proksimal(;isheretal.2//51asilbertentangandibandingkandenganyanghadirmungkin10memiliki beberapa penjelasan. 2meri)an study konsen pada semua jenis tembakau tanpa asapdantidakmembedakanantaratembakaudan,misalnya,mengunyahtembakau.>elainitu,berbagai $arietastembakausepertitembakau2merikadan>8edia mungkintidakmudahdiperbandingkan karena perbedaan komposisi (1enning%ield et al. Tahun !--5, ?dris dkk. !--8.>elanjutnya,perbedaan-perbedaanmetodologisada.Aalam;isherdkk.studi,penilaian tingkatperlekatantermasuksitusgigiyang berdekatanuntuk menghabisipenempatandi manaresesijaringanlokalseringterjadi.9enariknya,hasil;isherdkk. menghilangse)arasigni%ikansiketikaanalisisdibatasikepadayangbukanperokok,menunjukkan bah8a perorokyangtetapmungkin berperan besar untuk hubungan tersebut. 9enurut tradisi, tembakau>8ediaadalah selaluditempatkan didaerah anteriormaEillary.>eperti yang ditunjukkandarianalisis terpisahdari empatkuadrangigi-geligi,hasilnya adalah sama di seluruh kuadran terlepas dari penempatan tembakau. >eperti hasil yangkonsistenmenunjukkan bah8ae%ek lokalpada jarakpendek daripenempatantembakauminimal, jika ada.#ami sebelumnya telahmenunjukkanmelalui metoderadiogra%i yangsamabah8a tingkat tinggi tulang dari perokok kronis berkurang se)ara signi%ikandibandingkan dengan tidak pernah-perokok (+ergstrom2//4b. Pengamatan kitasekarangsugesti% adanya reaksi tulangperiodontal tembakaulembabyangkontrasberbeda dengan reaksi nyata untuk merokok yang diobser$asi pada perokok, sehinggamenguntungkan asumsi bah8a e%ek berbahaya dari merokok disebabkan oleh produk-produk bera)un dalam asap dihirup melalui rute internal bukannya akibat dari kerusakanlokal pada jaringan periodontal. Aalam hal hasil nikotin, rata-rata paparan pengguna saat ini(2! g * hari sesuai dengan eksposur dari !5-"/ batang * hari (1olm et al. !--2. 3ikotin paparanpenggunatembakausaatpenelitian inisetidaknyasama besarnyadengan yanguntukperokokdalamstudi sebelumnya(+ergstrom2//4b. 4leh karena itu, pengamatan ini selainmenunjukkanbah8a e%ekberbahaya darimerokokterhadapjaringanperiodontalterutamadikaitkan dengan produk bera)un asap rokok selain nikotin.+ite8ingradiogra%ipra-molar dan daerahgigi-geligiyang digunakanuntuk penilaianketinggian tulang periodontal. 2lasan untuk pendekatan sema)am itu dua kali lipat. Terutama,tujuan penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi pengaruh apapun pada kondisipriodontal se)ara umumdari penggunaan tembakau lisan setempat. >elain itu,pemeriksaan parsial mengamankan rasio in%ormasi-untuk-radiasi yang tinggi. 2dakesepakatan yang baik antara pemeriksaan radiogra%i mulut se)ara parsial danmenyeluruh ('liasson L+ergstrom!--!, 9er)hant et al.2//4. #ita tidak bisa11menge)ualikan bah8a tembakau bisa menimbulkan e%ek lokal di daerah paparan sepertiyang juga diketahui sering dikaitkan dengan lesi khas dari mukosa mulut dan denganresesi gingi$a. #eterbatasan penelitian saat ini adalah jumlah peserta pembanding yang ke)il*sedikit. +isa dikatakan bah8a kekuatan statistik tidak )ukup untuk mendeteksiperbedaan ke)il jika ada. >ebagaimana dibahas di atas, kami telah mampu menunjukkandengan menggunakan metode radiogra%i yang sama dalam sampel yang sama berukurandari rentang usia yang sesuai bah8a tingkat tinggi tulang se)ara signi%ikan mengurangipada perokok dibandingkan dengan non-perokok (+ergstrom 2//4b. #arena itu, kamimenyimpulkan bah8a dengan metode radiogra%i yang digunakan, ke)enderuangankemungkinanyangbesartelahdiidenti%ikasidalamsampelinimempunyaihubunganyang benar ada.9asalah yang dihadapi dalam studi tentang penggunaan tembakau tanpa asap adalah e%ekpenggangguataumemodi%ikasimerokok.?ni mungkinterutamaberlakuketikamempelajaripenggunaantembakaudi >8ediadi manasebagianbesar penggunatembakauadalahbekasperokok(Bpengguna penggantiB (=iljam L=alanti2//".Aalam penelitian ini,mengejutkan,hasilnya tidak nyata diubah ketika merokok masuk ke dalam analisis. 1al ini dianggap terutamaterjadi karena%akta bah8amantan perokokyangsesekaliperokok(rata-rata 6,0batang * haridari durasi agak pendek (8,8 yeras di masa lalu, dan, lebih lanjut, bah8a beberapa dari merekatelah mulai sebagaiperokok dankemudianbergeser* berganti menggunakan tembakau(Bpengganti penggunaanB. >ingkatnya,pengamatan daripenelitian inimenunjukkan bah8a tampaknya tidak adahubungan antara penggunaan tembakau tanpa asap dalam bentuk tembakau lembab dan* dengankehilangantulangperiodontal.>esuaidenganbukti saat inibah8a penggunaantembakaulembabdibandingkandengan merokokmemberikan risikorendah untukterkena kanker mulutdan kepala * leher (De8in et al. !--8, serta untuk pelanggaran miokard (1uhtasaari et al, !--2,!---,1ergens.etal.2//5,pengamataninimenunjukkan risikoyang rendah,jika ada,jugauntuk penyakitperiodontal. 2kan tetapi untukpemahaman yang lengkap darie%ekyangmungkin terjadi, dianjurkan untuk dilakukan studi yang mendalam.

12