CALON PERSEDIAAN KE LUAR NEGARA (A-LEVEL / INTERNATIONAL BACCALAUREATE)

CALON KURSUS LAIN-LAIN

Sila tandakan [ ✓ ] pada pilihan utama permohonan anda

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN

1. Bumiputera Warganegara Malaysia (Lepasan SPM/STPM 2015)

2. Keputusan Percubaan Peperiksaan:

SPM 2015 :

Calon Persediaan Ke Luar Negara : Minima 8A

Calon Kursus Sains Kesihatan : Minima 8A- (Sekurang-kurangnya A- bagi subjek Biologi, Kimia dan Matematik) *Kecuali Kursus Medical Sciences

Calon Kursus Kejuruteraan : Minima 7A- (Sekurang-kurangnya A- bagi subjek Fizik/Kimia, Matematik dan Matematik Tambahan)

Calon Kursus Lain-Lain : Minima 5A-

STPM 2015: : Minima 2A -

3. Jumlah pendapatan isi rumah (gaji kasar ibu dan bapa/penjaga) tidak melebihi RM4,000 sebulan

4. Aktif dalam ko-kurikulum dan menunjukkan sifat kepimpinan yang tinggi

AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI

AKUAN

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PELAJAR

NAMA

NO KAD PENGENALAN

JANTINA

AGAMA ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN

BANGSA

STATUS BUMIPUTERA BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

NOMBOR TELEFON BIMBIT

NOMBOR TELEFON RUMAH

EMEL PELAJAR

ALAMAT SURAT MENYURAT

NO RUMAH

NAMA JALAN / KAMPUNG / TAMAN

NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR

POSKOD NEGERI

MENETAP BERSAMA IBU BAPA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL / PENJAGA / RUMAH KEBAJIKAN / RUMAH ANAK YATIM

KAUM (JIKA BUMIPUTERA

SABAH/SARAWAK)

NOMBOR AKAUN BANK **Untuk pembayaran elaun perjalanan sekiranya terpilih untuk

sesi temuduga

NAMA BANK *

SAYA MEMBENARKAN PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YAYASAN PENERAJU) MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG

INI UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS POTENSI SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010.

SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN

PERMOHONAN SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DIDAPATI PALSU.

LELAKI / PEREMPUAN

MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN

PENERAJU TUNAS POTENSI 2016

PERMOHONAN : CALON KURSUS SAINS KESIHATAN

CALON KURSUS KEJURUTERAAN

(Mendapat sekurang-kurangnya gred B bagi subjek Matematik, gred C+ bagi subjek Bahasa Inggeris dan gred C bagi

subjek Sejarah)

(Mendapat Minima 5A- bagi SPM 2013 dengan sekurang-kurangnya gred B bagi subjek Matematik, C+ bagi subjek

Bahasa Inggeris dan gred C bagi subjek Sejarah)

(Sekurang-kurangnya A bagi subjek Bahasa Melayu, Bahasa Inggeris, Matematik, Pendidikan Islam/Moral, Sejarah,

Matematik Tambahan, Kimia dan Fizik/Biologi

BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA

MENINGGAL DUNIA

NAMA:

NO KAD PENGENALAN:

UMUR:

BANGSA:

STATUS BUMIPUTERA:

AGAMA:

TARAF KEWARGANEGARAAN

NO TELEFON (BIMBIT):

NO TELEFON (RUMAH):

PEKERJAAN / PESARA:

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA BERKENAAN)

HUBUNGAN DENGAN PELAJAR:

NAMA:

NO KAD PENGENALAN:

UMUR:

BANGSA:

STATUS BUMIPUTERA:

AGAMA:

TARAF KEWARGANEGARAAN

NO TELEFON (BIMBIT):

NO TELEFON (RUMAH):

PEKERJAAN / PESARA:

PENDIDIKAN TERTINGGI:

STATUS :

TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /

IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA

TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /

IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA

BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH /

MENINGGAL DUNIA

BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL

DUNIA

MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA:

GAJI / PENDAPATAN SEBULAN :

termasuk hasil tanah / rumah sewa /

pencen / bantuan / lain-lain jika ada

ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /

PEMASTAUTIN TETAP

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /

PEMASTAUTIN TETAP

MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak)

Penjaga merujuk kepada ahli keluarga yang bertanggungjawab menyara keluarga (sekiranya tidak tinggal bersama Ibu Bapa) seperti Datuk / Nenek / Ibu Tiri / Bapa Tiri /

Ibu Saudara / Bapa Saudara / Abang / Kakak dan lain-lain

PENJAGA 1 PENJAGA 2

GAJI / PENDAPATAN SEBULAN :

termasuk hasil tanah / rumah sewa /

pencen / bantuan / lain-lain jika ada

PENDIDIKAN TERTINGGI:TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /

IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA

TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA /

IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA

MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA:

KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak)

ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /

PEMASTAUTIN TETAP

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA /

PEMASTAUTIN TETAP

MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN

STATUS PERKAHWINAN BAPA TUNGGAL / BERKAHWIN IBU TUNGGAL / BERKAHWIN

BAPA IBU

BAHAGIAN D: PENDAPATAN KASAR SEISI RUMAH

BAHAGIAN E: MAKLUMAT ADIK BERADIK (SELAIN PELAJAR) DAN AHLI KELUARGA DI BAWAH TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA

UMURGAJI

KASAR

BILANGAN

ANAK

18

BAGI

YANG

BEKERJA

JIKA SUDAH

BERKAHWIN

BAHAGIAN F: AKUAN

`

ORANG KELAINAN UPAYA

SAYA ATAU SALAH SEORANG AHLI KELUARGA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA

JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & KATEGORI KETIDAKUPAYAAN:

PENYAKIT KRONIK

SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK

JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & PENYAKIT:

BANTUAN KEWANGAN

SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA

JIKA YA, SILA NYATAKAN BANTUAN KEWANGAN TERSEBUT :

STATUS KESIHATAN

SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG TEMPOH PENGAJIAN

JIKA YA, SILA NYATAKAN PENYAKIT ANDA:

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK

NAMATINGGAL

BERSAMASTATUS PERKAHWINAN STATUS TAHAP PENDIDIKAN

CONTOHYA

/ TIDAK

BUJANG

BERKAHWIN / BERCERAI @

BERPISAH

BERSEKOLAH @ BELAJAR /

BEKERJA / MENGANGGUR /

TIDAK BERKENAAN

TIDAK BERSEKOLAH / SEK.

REN. / SEK. MEN. /

DIPLOMA / IJAZAH

SARJANA MUDA / IJAZAH

SARJANA (MASTER) /

IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)

Pendapatan seisi rumah merujuk kepada jumlah gaji kasar* atau pendapatan Ibu Bapa / Penjaga (TERMASUK HASIL

TANAH / RUMAH SEWA / PENCEN / BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA ADA)

*Gaji kasar merujuk kepada jumlah gaji yang diterima setiap bulan termasuk elaun tetap

(tidak termasuk Overtime ) sebelum ditolak dengan potongan

JUMLAH PENDAPATAN

RM

BAHAGIAN G: MAKLUMAT AKADEMIK

KEPUTUSAN PERCUBAAN SPM 2015

SUBJEK TERAS KEPUTUSAN KEPUTUSAN

BAHASA MALAYSIA PENDIDIKAN AGAMA / MORAL

BAHASA INGGERIS PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH

MATEMATIK PENDIDIKAN SYARIAH ISLAMIAH

SEJARAH TASAWWUR ISLAM

SUBJEK SAINS SUBJEK PERNIAGAAN

BIOLOGI

KIMIA

FIZIK

MATEMATIK TAMBAHAN

SAINS LAIN-LAIN

INFORMASI DAN TEKNOLOGI KOMUNIKASI

KEPUTUSAN PERCUBAAN STPM (Bagi Calon STPM 2015)

PENGESAHAN OLEH PENGETUA SEKOLAH / GURU PENOLONG KANAN (AKADEMIK)

Nama :

Jawatan :

BAHAGIAN H: KURSUS DAN INSTITUSI PILIHAN

1) PENGAJIAN PERSEDIAAN KE LUAR NEGARA A-LEVEL

INTERNATIONAL BACCALAUREATE

2) PENGAJIAN DALAM NEGARA

Sila nyatakan pilihan kursus Ijazah Sarjana Muda

Sila nyatakan pilihan kursus Ijazah Sarjana Muda

Saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini telah memperolehi keputusan seperti di atas

untuk peperiksaan percubaan SPM / STPM 2015

Cop Rasmi Sekolah

UNIVERSITI KURSUS

PERDAGANGAN

SUBJEK KEPUTUSAN

PENGAJIAN AMPERINGATAN

Bagi calon STPM 2015, sila isi

keputusan SPM 2013 anda di

ruang keputusan SPM di atas

JENIS SEKOLAH HARIAN / HARIAN BERASRAMA / SBP / MRSM / LAIN-LAIN

SUBJEK AGAMA

PRINSIP PERAKAUNAN

EKONOMI ASAS

NAMA SEKOLAH

BAHAGIAN I: MAKLUMAT KO-KURIKULUM

BAHAGIAN J: RUJUKAN

NAMA GURU :

JAWATAN GURU:

NOMBOR TEL GURU :

EMEL GURU :

PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / UNIT

BERUNIFORM

CONTOH : Kelab Catur 2013-2015

JAWATAN**

PENGERUSI / NAIB PENGERUSI / BENDAHARI @

SETIAUSAHA / AJK / AHLI BIASA

** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah

disandang

KELASKETUA KELAS / PEN KETUA KELAS / BENDAHARI /

TIDAK BERKENAAN

* Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan /sukan / permainan yang

tertinggi sahaja PEMBIMBING RAKAN

SEBAYA

KETUA / PENOLONG / PRS BIASA / TIDAK

BERKENAAN

PENGAWAS

KETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA

PENGAWAS / PENGAWAS BIASA / TIDAK

BERKENAAN

PUSTAKAWANKETUA PUSTAKAWAN / PEN KETUA PUSTAKAWAN

/ PUSTAKAWAN BIASA / TIDAK BERKENAAN

WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN /

SUKAN / PERMAINAN / UNIT

BERUNIFORM

CONTOH : Pertandingan Debat Antara

Sekolah 2015

PERINGKAT*

NEGARA / NEGERI / DAERAH @ ZON

/ SEKOLAH @ RUMAH SUKAN /

TIDAK BERKENAAN

KEPIMPINAN PANGKAT**