Journal ReadingSkin Eruption and Measles

Made Asmara Yoga (1070121029)

Pembimbing: dr. Romy W., M.Sc, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSUD SANJIWANI GIANYARFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA2014Pendekatan Klinis Pada Erupsi Kulit dan Campak : Sebuah Tinjauan Sederhana

Ayse Batirel1, AND MEHMET DOGANAY2 1 Departemen Penyakit Infeksi dan Mikrobiologi Klinis, Dr. Lutfi Kirdar 2 Departemen Penyakit Infeksi Fakultas Kedokteran Universitas Erciyes, Kayseri, Turki

AbstrakAgen etiologi atau penyakit yang berbeda dapat menyebabkan jenis erupsi kulit yang serupa atau suatu penyakit tertentu mungkin muncul dengan berbagai jenis dari erupsi kulit. Karena penyebab umum dari erupsi kulit sangat luas, diferensial diagnosis menimbulkan tantangan tersendiri untuk para dokter. Infeksi virus lebih sering menyebabkan ruam simetris yang tersebar di seluruh tubuh yang bersifat self-limited dan biasanya bertahan hingga satu minggu. Penyebab umum terbanyak yang menyebabkan ruam maculopapular adalah exantema virus dan reaksi obat pada anak-anak dan pada orang dewasa. Campak tampaknya telah dikendalikan pada negara industri dengan vaksinasi yang ketat , namun hal ini masih endemik di negara-negara berkembang. Campak dulunya telah dikendalikan namun muncul kembali di beberapa negara akibat dari migrasi yang tidak terkendali, perkelahian, kemiskinan, dan infrastruktur di layanan kesehatan yang kurang. Dalam makalah ini, kami bertujuan untuk meninjau kembali pendekatan klinis untuk erupsi kulit dan campak secara singkat.Kata kunci: Erupsi kulit, campak, ruam, demam, eksantema

PendahuluanBerbagai karakter erupsi kulit dapat dilihat sehubungan dengan reaksi obat, penyakit menular ( penyakit virus, bakteri, jamur dan parasit), penyakit autoimun dan rheumatologi, penyakit keganasan, gigitan serangga, dll. Campak adalah infeksi virus dan umumnya terlihat pada masa kanak-kanak. Di sisi lain, penyakit ini juga dapat muncul dalam kelompok usia dewasa meskipun jarang. Manifestasi utama campak adalah demam dan erupsi kulit, dan dapat meniru banyak gejala dari penyakit lain. Hal yang pertama kali dilakukan pada pasien dengan erupsi kulit adalah datang kepada dokter keluarga atau ke pusat perawatan kesehatan. Campak dulunya telah dikendalikan namun muncul kembali di beberapa negara akibat dari migrasi yang tidak terkendali, perkelahian, kemiskinan, dan infrastruktur di layanan kesehatan yang kurang. Saat ini banyak dokter yang kurang begitu mengetahui manifestasi klinis dari campak. Dalam makalah ini, kami bertujuan untuk meninjau kembali pendekatan klinis untuk erupsi kulit dan campak secara singkat.Pendekatan Klinis Pada Erupsi KulitErupsi kulit adalah setiap erupsi yang muncul dikulit yang terjadi sebagai gejala dari suatu penyakit. Berbagai macam infeksi (infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit) (50 %) dan non-infeksi (kondisi dermatologis seperti dermatitis atopik/kontak, eritema multiformis, reaksi alergi, penyakit pembuluh darah, penyakit hati atau ginjal, beberapa jenis kanker, obat-obatan) (40 %) menyebabkan terjadinya berbagai jenis erupsi kulit. Dalam 10 30 % kasus, etiologi erupsi kulit tidak dapat didiagnosis meskipun telah dilakukan penyelidikan yang mendalam. Agen etiologi atau penyakit yang berbeda dapat menyebabkan jenis erupsi kulit yang serupa atau suatu penyakit tertentu mungkin muncul dengan berbagai jenis dari erupsi kulit. Karena penyebab umum dari erupsi kulit sangat luas, diferensial diagnosis menimbulkan tantangan tersendiri untuk para dokter. Meski begitu, diagnosis klinis yang tepat diperlukan untuk memutuskan segera pengobatan terutama jika status klinis pasien buruk atau mengancam jiwa (misalnya pasien demam dengan keadaan keracunan, meningococcemia, endokarditis, toxic shock syndrome, toxic epidermal necrolysis), serta pasien dengan erupsi kulit akibat infeksi menular harus terisolasi untuk mencegah penularan kepada orang lain.Untuk pendekatan klinis yang tepat pada pasien dengan erupsi kulit, diperlukan sebuah riwayat medis dan epidemiologi yang lengkap termasuk pemeriksaan fisik secara menyeluruh, hematologi, dasar biokimia dan tes microbiologi. Dalam diferensial diagnosis erupsi kulit, fitur klinis yang penting adalah jenis / morfologinya (makulopapular, petekie, purpura, vesikel, vesikulobulosa, eritematosa difus, atau vaskulitis), karakteristik (ukuran, warna, bentuk, rasa sakit/nyeri, pruritus, kalsifikasi, eritema, pucat pada saat penekanan, dll), lokasi dan distribusi pada tubuh (yang terpapar atau tidak pada wilayah tubuh, yaitu membran mukosa, telapak tangan dan telapak kaki, kulit kepala, wajah, dll ), inisiasi waktu, durasi, perubahan dalam morfologi atau perkembangannya, faktor yang memicu atau mengurangi, ada atau tidaknya demam atau kontak kepada pasien demam dengan ruam, gejala prodromal atau gejala sistemik lain, deskuamasi, hubungan dengan musim, yang mungkin saja memberikan petunjuk tentang penyebabnya. Pada pasien dengan erupsi kulit, pekerjaannya, setiap obat yang digunakan dalam 30 hari terakhir, riwayat alergi obat, riwayat penyakit alergi pada keluarga, riwayat perjalanan terakhir, kontak dengan hewan, serangga, status vaksinasi, riwayat eksantema sebelumnya, paparan sinar matahari dan paparan bahan kimia harus ditanyakan untuk mendapatkan riwayat medis yang lengkap. Penyakit yang mendasari seperti imunosupresi, transplantasi, penggunaan kortikosteroid atau kemoterapi, asplenia, dan penyakit katup jantung harus dicatat dengan hati-hati.Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum dan tanda vital pada pasien, ada atau tidaknya lymphadenopathy, arthritis, hepatosplenomegaly, lesi pada mukosa, lesi konjungtiva, tanda iritasi meningeal, beberapa tanda-tanda atau karakteristik klinis yang khas (misalnya koplik spot pada campak) dapat membantu dalam diferensial diagnosis penyakit dengan erupsi kulit. Jika pada diagnosis klinis tidak jelas dan pasien tidak merespon dengan pengobatan simptomatis awal dan/atau erupsi kulit tidak membaik, tes laboratorium diagnostik lebih lanjut, konsultasi dengan dermatologis dan/atau biopsy kulit mungkin diperlukan.Definisi dan Contoh dari Berbagai Jenis Erupsi Kulit Makula : (tidak teraba) Perubahan warna kulit tanpa elevasi atau depresi dari permukaan kulit (misalnya : eksantema virus, dermatitis atopik,erupsi obat, rosasea, vitiligo, penyakit kawasaki).Papul : Solid, terangkat, lesi yang jelas pada kulit dengan diameter kurang dari 0,5 cm (misalnya : eksantema virus, demam berdarah, dermatitis atopik, erupsi obat, gigitan serangga).Nodul : Lesi mirip dengan papul tetapi lebih besar, menyerang kulit dan jaringan subcutaneous (misalnya : nodulocystic jerawat).Plak : Luas, peninggian diatas permukaan kulit (misalnya : psoriasis, lichen planus ).Pustul : Vesikel yang berisi cairan purulen (misalnya : folliculitis, impetigo, HFMD, penyakit behcet, kandidiasis).Vesikel : Lesi dengan diameter kurang dari 0,5 cm dan berisikan cairan serosa (misalnya : varicella, infeksi virus herpes).Bula : Vesikel dengan diameter lebih dari 0,5 cm (misalnya : toxic epidermal necrolysis, staphylococcal scalded skin syndrome, pemphigoid bulosa, impetigo bulosa).Petekie : Lesi dengan diameter lebih kecil dari 3 mm yang melibatkan ekstravasasi eritrosit atau hemoglobin (misalnya : meningococcemia, demam berdarah, sepsis, virus demam berdarah, cytomegalovirus dan infeksi parvovirus B19, vasculitis, sindrom hemolitik uremik ).Purpura : Petekie dengan diameter lebih besar dari 3 mm (misalnya : meningococcemia, trombositopenia, ITP, penyakit leptospirosis, rickettsia, neisseria gonorrhoea).Lesi kulit polimorfik : Melibatkan lebih dari satu jenis morfologi erupsi kulit ( misalnya : varicella ).Tinjauan Umum Campak Campak tampaknya telah dikendalikan pada negara industri dengan vaksinasi yang ketat , namun hal ini masih endemik di negara-negara berkembang. Campak dulunya telah dikendalikan namun muncul kembali di beberapa negara akibat dari migrasi yang tidak terkendali, perkelahian, kemiskinan, dan infrastruktur di layanan kesehatan yang kurang.Setelah pengenalan mengenai vaksin campak dan sehubungan dengan cakupan vaksin yang tinggi, telah terjadi penurunan kasus campak diwilayah bumi bagian barat hingga tahun 2009. Baru-baru ini, munculnya campak telah diamati di eropa sehubungan dengan kurang optimalnya imunisasi dan meningkatnya kasus campak hingga empat kali lipat antara 2010 dan 2011. Serta, baru-baru ini jumlah kasus telah meningkat di negara maju seperti US dan wabah campak masih terjadi. Hal ini masih merupakan salah satu penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas pada masa kanak-kanak yang kebanyakan disebabkan oleh karena infeksi sekunder akibat dari penurunan sistem imun yang mendadak. Meskipun terdapat sebuah vaksin yang aman dan efektif, pada tahun 2011, 158.000 orang meninggal karena campak (sekitar 430 kematian setiap hari atau 18 kematian tiap jam) telah dilaporkan oleh WHO secara global dengan lebih dari 95 % dari kematian terjadi di negara-negara berkembang. Vaksinasi menyebabkan penurunan sekitar 71 % kematian akibat campak antara tahun 2000 sampai 2011. Lebih dari 20 juta orang terinfeksi oleh virus campak setiap tahunnya. Pada negara yang bebas campak, kasus campak dari luar merupakan sumber utama infeksi.Temuan Karakteristik pada Campak Infeksi virus lebih sering menyebabkan ruam simetris yang tersebar di seluruh tubuh yang bersifat self-limited dan biasanya bertahan hingga satu minggu. Penyebab umum terbanyak yang menyebabkan ruam maculopapular adalah exantema virus dan reaksi obat pada anak-anak dan pada orang dewasa. Meskipun dianggap sebagai suatu penyakit yang sangat menular yang banyak terjadi pada masa kanak-kanak, campak (rubella) memberikan hal yang lebih buruk pada orang dewasa. Di negara berkembang, kebanyakan anak-anak yang terinfeksi, tapi di negara-negara maju, penyakit ini terjadi pada remaja dan orang dewasa.Memiliki periode inkubasi selama 10 sampai 14 hari diikuti dengan fase prodromal. Demam tinggi (berlangsung 3-4 hari), anorexia, malaise, sakit tenggorokan, konjungtivitis, coryza, batuk dan koplik spot (KS) adalah gejala dan tanda-tanda utama selama fase prodromal. KS (pertama kali dideskripsikan oleh Koplik pada tahun 1896) adalah enanthema menyerupai butir pasir yang muncul di mukosa rongga mulut berlawanan dengan gigi molar kedua sebelum ruam terjadi, dan itu merupakan temuan khas pada campak. Kemudian pada saat ruam maculopapular eritematosa campak muncul (yang biasanya dimulai pada wajah dan di leher), koplik spot menghilang. Dalam waktu sekitar tiga hari, ruam yang menyebar ke bawah (dari arah kranial ke caudal) melibatkan badan, dan kemudian ekstremitas, jarang muncul pada telapak tangan dan telapak kaki dan cenderung menjadi konfluen di leher dan wajah. Ini biasanya berlangsung sekitar 5-7 hari. Deskuamasi dapat terjadi selama periode penyembuhan. Manifestasi dermatologi dari campak dapat heterogen dan mungkin juga berbeda dari satu kasus ke kasus yang lain.Pasien sangat menular empat hari sebelum munculnya ruam dan empat hari setelah terjadinya ruam. Demam biasanya mereda setelah beberapa hari munculnya ruam. Jika bertahan selama lebih dari 3-4 hari setelah terjadinya ruam, mungkin merupakan suatu tanda telah terjadi komplikasi. Pada anak-anak kurang dari 5 tahun dan orang dewasa lebih dari 20 tahun, insiden komplikasi akibat campak dilaporkan telah meningkat. Di antara beberapa komplikasi, otitis media merupakan yang paling umum, sedangkan super infeksi bakteri pada saluran pernapasan merupakan yang sering menyebabkan kematian dalam campak. Subacute sclerosing panencephalitis merupakan komplikasi yang kurang umum namun termasuk komplikasi serius. Bronchospasme, sinusitis, hepatitis, diare, keratitis, kebutaan dalam kasus kekurangan vitamin A dan post-infeksi ensefalitis merupakan komplikasi lain yang telah dilaporkan dari campak. Infeksi dengan virus campak selama kehamilan bisa menyebabkan komplikasi berat seperti abortus atau persalinan preterm.Pada pasien yang sebelumnya divaksinasi atau bayi dengan antibodi ibu yang memiliki kekebalan parsial untuk campak, bentuk ringan dari penyakit disebut modified measles dapat diamati. Gejala khas pada campak mungkin tidak tampak pada bentuk yang ringan, dan bentuk modifikasi dapat bersifat subklinis.Campak atipikal, yang memiliki klinis lebih parah dan fase yang lebih panjang, telah dijelaskan pada pasien yang sebelumnya menerima vaksin campak dan sedang terkena virus campak, namun memiliki kekebalan yang kurang sempurna untuk campak. Demam tinggi berlangsung 2-4 hari, sakit kepala, batuk, sebuah ruam maculopapular yang dimulai secara perifer dari tangan dan kaki, kemudian menyebar ke tubuh dan wajah (berbeda dari campak pada umumnya), petekie dan / atau purpura, urtikaria, jarang vesikular atau ruam hemoragik, pneumonia dengan infiltrate pulmonalis interstisial, dan hepatitis dapat dilihat pada campak jenis ini.Pada immunocompromised (misalnya dalam kasus pengobatan untuk penyakit ganas, pencangkokan, defisiensi imun bawaan atau acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) dan pasien kurang gizi (misalnya : insufisiensi vitamin A), campak dapat menjadi lebih parah (dengan pneumonia dan ensefalitis kronis) dengan angka kematian sekitar 40-70 % dan lebih sulit untuk mendiagnosa.Diagnosis CampakMeskipun tersedia tes laboratorium yang sangat sensitif dan mungkin hanya memakan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasil, diagnosis dan penanganan campak ditentukan terutama berdasarkan presentasi klinis dan adanya dugaan. Terlebih pengukuran harus diambil segera biasanya jika tidak adanya konfirmasi dari laboratorium, mengingat penyakit ini sangat menular baik itu melalui droplet seperti batuk, bersin, ataupun kontak langsung dengan bahan sekresi yang terinfeksi dan / atau kontak pribadi.Diagnosis klinis mungkin akan sangat mudah jika terdapat koplik spot dan lokasi ruam ada pada daerah campak dengan insiden tinggi. Menggunakan koplik spot sebagai alat diagnostik meningkatkan Postivie Predictive Value (PPV) dari diagnosis klinis sebesar 50 hingga 80 %. Koplik spot ditemukan sebagai prediktor kuat terhadap diagnosis campak.Temuan laboratorium utama dengan adanya leukopenia, trombositopenia dan elevasi dari transaminase hati. Sebuah diagnosis laboratorium mungkin akan diperlukan dalam kasus campak atipikal atau dalam individu dengan immunocompromised. Diagnosis laboratorium campak mencakup demonstrasi antibodi IgM spesifik yang direkomendasikan oleh WHO sebagai standar tes untuk pengawasan dari campak atau empat kali lipat bahkan lebih besar pada titer IgG antibodi pada campak dengan onset akut ataupun pada periode penyembuhan oleh ELISA. Netralisasi, fiksasi komplemen, immunofluorescent mikroskopis, isolasi virus, identifikasi antigen atau RNA campak pada jaringan yang terinfeksi dengan menggunakan RT-PCR amplifikasi merupakan metode lain diagnostik. Virus campak dapat terdeteksi melalui usap tenggorokan, urin atau darah setelah terjadinya ruam dengan menggunakan PCR.Demam berdarah, eksantema virus lainnya seperti rubela, roseola, adenovius, enterovirus, infeksi ricketsia, mononucleosis, toxic shock syndrome, dan erupsi obat harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis campak. Infeksi primer sehubungan dengan Human Herpes Virus ( HHV-6) (20 %) atau HHV-7 (8 %) dapat membuat terjadinya kesalahan diagnosis campak atau rubella dengan berdasarkan presentasi klinis. Beberapa kali uji RT-PCR mungkin merupakan alat skrining yang berguna untuk deteksi dan diferensiasi dari ruam yang terkait virus seperti virus campak, virus rubella, parvovirus B19, HHV-6 dan HHV-7 dalam spesimen klinis. Hasil positif palsu dari IgM dengan menggunakan indirect enzyme immunoassay (EIA) dapat terjadi oleh karena rubella, parvovirus B19, dan HHV-6. Hasil positif dari IgM campak harus ditafsirkan dalam asosiasi dengan klinis dan data epidemiologi. Serta, tes cairan oral dapat digunakan untuk diferensial diagnosis.

Pengobatan campak Tidak ada terapi anti viral yang spesifik. Karena itu, terapi suportif dengan makanan dan asupan cairan yang cukup, dan antipiretik yang cepat penting untuk menghindari komplikasi. Infeksi bakteri sekunder seperti otitis media, dan pneumonia harus diobati dengan antibiotik. Dua dosis suplemen vitamin A harus diberikan kepada anak-anak untuk mencegah berkembang menjadi komplikasi yang berat seperti gangguan visual, kebutaan dan kematian. Kebanyakan pasien akan sembuh dalam 2-3 minggu jika penyakit ini tidak rumit.PencegahanImunisasi dengan dua dosis imunisasi campak yang dikombinasikan dengan vaksin rubela dan gondok (MMR) merupakan suatu metode pencegahan yang efektif dan aman. Sekitar 15 % anak-anak yang divaksinasi dengan hanya satu dosis gagal untuk mengembangkan kekebalan yang lengkap terhadap campak. Karena itu, dua dosis vaksin campak direkomendasikan untuk mendapatkan kekebalan lengkap dan mencegah terjadinya wabah. Sedikitnya 95 persen dari populasi harus divaksinasi dengan dua dosis vaksin MMR untuk pemberantasan campak.

RESUME

Erupsi kulit adalah setiap erupsi yang muncul dikulit yang terjadi sebagai gejala dari suatu penyakit. Berbagai macam infeksi dan non-infeksi menyebabkan terjadinya berbagai jenis erupsi kulit. Untuk pendekatan klinis yang tepat pada pasien dengan erupsi kulit, diperlukan sebuah riwayat medis dan epidemiologi yang lengkap termasuk pemeriksaan fisik secara menyeluruh, hematologi, dasar biokimia dan tes microbiologi. Dalam diferensial diagnosis erupsi kulit, fitur klinis yang penting adalah jenis / morfologinya, karakteristik, lokasi, distribusi, inisiasi waktu, durasi, perubahan dalam morfologi atau perkembangannya, faktor yang memicu atau mengurangi, ada atau tidaknya demam atau kontak kepada pasien demam dengan ruam, gejala prodromal atau gejala sistemik lain, deskuamasi, hubungan dengan musim, mungkin saja akan memberikan petunjuk tentang penyebabnya. Campak adalah infeksi virus dan umumnya terlihat pada masa kanak-kanak. Di sisi lain, penyakit ini juga dapat muncul dalam kelompok usia dewasa meskipun jarang. Manifestasi utama campak adalah demam dan erupsi kulit, dan dapat meniru banyak gejala dari penyakit lain. Infeksi virus lebih sering menyebabkan ruam simetris yang tersebar di seluruh tubuh yang bersifat self-limited dan biasanya bertahan hingga satu minggu. Penyebab umum terbanyak yang menyebabkan ruam maculopapular adalah exantema virus dan reaksi obat pada anak-anak dan pada orang dewasa. Campak memiliki periode inkubasi selama 10 sampai 14 hari diikuti dengan fase prodromal. Demam tinggi (berlangsung 3-4 hari), anorexia, malaise, sakit tenggorokan, konjungtivitis, coryza, batuk dan koplik spot (KS) adalah gejala dan tanda-tanda utama selama fase prodromal. KS adalah enanthema menyerupai butir pasir yang muncul di mukosa rongga mulut sebelum ruam terjadi, dan itu merupakan temuan khas pada campak. Kemudian pada saat ruam maculopapular eritematosa campak muncul (yang biasanya dimulai pada wajah dan di leher), koplik spot menghilang. Dalam waktu sekitar tiga hari, ruam yang menyebar ke bawah (dari arah kranial ke caudal) melibatkan badan, dan kemudian ekstremitas, jarang muncul pada telapak tangan dan telapak kaki dan cenderung menjadi konfluen di leher dan wajah. Ini biasanya berlangsung sekitar 5-7 hari. Demam pada campak biasanya mereda setelah beberapa hari munculnya ruam. Jika bertahan selama lebih dari 3-4 hari setelah terjadinya ruam, mungkin merupakan suatu tanda telah terjadi komplikasi. Di antara beberapa komplikasi, otitis media merupakan yang paling umum, sedangkan infeksi bakteri pada saluran pernapasan merupakan yang sering menyebabkan kematian dalam campak. Bronchospasme, sinusitis, hepatitis, diare, keratitis, kebutaan dalam kasus kekurangan vitamin A dan post-infeksi ensefalitis merupakan komplikasi lain yang telah dilaporkan dari campak. Pada pasien yang sebelumnya divaksinasi atau bayi dengan antibodi ibu yang memiliki kekebalan parsial untuk campak, bentuk ringan dari penyakit disebut modified measles. Campak atipikal, yang memiliki klinis lebih parah dan fase yang lebih panjang, telah dijelaskan pada pasien yang sebelumnya menerima vaksin campak dan sedang terkena virus campak, namun memiliki kekebalan yang kurang sempurna untuk campak. Demam tinggi berlangsung 2-4 hari, sakit kepala, batuk, sebuah ruam maculopapular yang dimulai secara perifer dari tangan dan kaki, kemudian menyebar ke tubuh dan wajah.Diagnosis dan penanganan campak ditentukan terutama berdasarkan presentasi klinis dan adanya dugaan. Diagnosis klinis mungkin akan sangat mudah jika terdapat koplik spot dan lokasi ruam ada pada daerah campak dengan insiden tinggi. Temuan laboratorium utama dengan adanya leukopenia, trombositopenia dan elevasi dari transaminase hati. Diagnosis laboratorium campak mencakup demonstrasi antibodi IgM spesifik yang direkomendasikan oleh WHO sebagai standar tes untuk pengawasan dari campak atau empat kali lipat bahkan lebih besar pada titer IgG antibody. Virus campak dapat terdeteksi melalui usap tenggorokan, urin atau darah setelah terjadinya ruam dengan menggunakan PCR. Demam berdarah, eksantema virus lainnya seperti rubela, roseola, adenovius, enterovirus, infeksi ricketsia, mononucleosis, toxic shock syndrome, dan erupsi obat harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis campak. Tidak ada terapi anti viral yang spesifik. Karena itu, terapi suportif dengan makanan, asupan cairan yang cukup, dan antipiretik yang cepat penting untuk menghindari komplikasi. Infeksi bakteri sekunder seperti otitis media, dan pneumonia harus diobati dengan antibiotik. Dua dosis suplemen vitamin A harus diberikan kepada anak-anak untuk mencegah berkembang menjadi komplikasi yang berat. Imunisasi dengan dua dosis imunisasi campak yang dikombinasikan dengan vaksin rubela dan gondok (MMR) merupakan suatu metode pencegahan yang efektif dan aman.