pencatatan dan pelaporan pdpi 2013

PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DI INDONESIA

PENCATATAN & PELAPORAN PENGENDALIAN TUBERKULOSIS

Subdit P2 TB, Ditjen PP&PL, Kemenkes RI

1

Latar Belakang

Pencatatan & Pelaporan (RR):

Standard 11 (ISTC Edisi 1) atau Standar 13 (ISTC Edisi ke 2)

Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis dan efek samping harus disimpan untuk semua pasien

Standar 17 (ISTC Edisi 1)

Semua penyelenggara pelayanan kesehatan seharusnya melaporkan TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku

Standar 21 (ISTC Edisi ke 2)

Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus TB baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijaksanaan yang berlaku.

Instruksi Menkes RI No PM/Menkes/142/III/2013 mengenai tindak lanjut reko-

mendasi JEMM 2013 Rekomendasi 1 : Menetapkan kebijakan mandatory

notification/wajib melaporkan kasus TB yang ditemukan di setiap layanan kesehatan

Definisi

Sebagai bagian sistem manajemen informasi untuk monitoring, evaluasi dan perencanaan

Menggunakan format standar

Tujuan

Mendokumentasikan kegiatan dan data kasus TB di fasyankes

Menyediakan data dasar wilayah setempat terkait dg tujuan menurunkan angka kesakitan dan kematian TB

Fungsi

untuk mendapatkan informasi dari suatu kegiatan dalam program pengendalian TB

untuk memantau (monitoring) kesinambungan pengobatan pasien, maupun untuk menilai (evaluasi) kinerja petugas kesehatan.

.

PENCATATAN DAN PELAPORAN TB

GAP

Tantangan Pengendalian TB

di Indonesia:

Estimated ALL TB cases97989900010203040506070809598000595000588000585000570000557000548000539000534000530000528000524000522000TOTAL notified TB cases979899000102030405060708093321439557733098459192792155188178260214561259658277986296715293815287469New Smear Positives9798990001020304050607080919492322804917252338567267623092566128913158632175320158368165254166294New Smear Negatives97989900010203040506070809312562172079228225345477221977561769619044791426126134113914104908Re-treatment97989900010203040506070809497117722052478270837314086442144424227387251705334Extra Pulm97989900010203040506070809417438211051551818300840474266613770138341947710933

Number of patients

Garis Besar Pemaparan

Tujuan Pembelajaran

Pengertian, Tujuan Pencatatan dan Pelaporan TB

Formulir R/R Program Pengendalian TB

Alur R/R TB dalam Sistem Nasional

Indikator

Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah selesai mempelajari materi ini peserta latih mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan program pengendalian TB di tempat praktik.

Setelah selesai mempelajari materi ini peserta mampu:

Menjelaskan pengertian & tujuan pencatatan & pelap. TB

Menjelaskan Formulir TB Terpadu dalam sistem nasional

Menjelaskan Alur RR Terpadu dalam sistem nasional

Melaksanakan pencatatan di tempat praktik dan memasti-kan setiap Pasien TB mendapat nomor registrasi kab/kota.

Mengetahui capaian indikator kinerja di tempat praktik sehingga dapat melaksanakan tindakan koreksi

Tujuan Pembelajaran Khusus

Pencatatan TB adalah :

Terdokumentasinya data pasien TB dengan menggunakan format terpadu dalam sistem nasional

Pelaporan TB adalah :

Teregistrasinya pasien TB yang ditemukan dan diobati dalam wilayah kab/kota, sebagai data dasar laporan hasil Pelaksanaan Program Pengendalian TB ke tingkat atas administrasi kesehatan .

PENGERTIAN

FORMULIR TB

.

Kode Form.Nama Pencatatan/PelaporanKeteranganTB.01Kartu Pengobatan Pasien TBPencatatan di FasyankesTB.02Kartu Identitas Pasien TBPencatatan di FasyankesTB.03 UPKBuku register UPKPencatatan di FasyankesTB.03 KabBuku Register Kabupaten/KotaPencatatan di Kab/KotaTB.04Buku Register Laboratorium TBPencatatan di lab.TB TB.05Formulir permohonan lab. TB untuk pemeriksaan dahak ( Dx dan FU)Pencatatan di FasyankesTB.06Daftar tersangka pasien TB (suspek) yang diperiksa dahak SPS Pencatatan di FasyankesTB.07Formulir Penemuan dan Pengobatan Pasien TBPelaporan TB.08Formulir Hasil PengobatanPelaporan TB.09Formulir rujukan/pindahan pasien TBPencatatan di FasyankesTB.10Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan Pencatatan di FasyankesTB.11Hasil Konversi Dahak Akhir Tahap AwalPelaporan TB.12Formulir untuk Uji silang sediaan dahakPelaporan TB.13Formulir Penerimaan dan Pemakaian OAT Pelaporan
FORMULIR PENCATATAN & PELAPORAN TB

ALUR PENCATATAN & PELAPORAN TB DALAM SISTEM NASIONAL

.

6/26/2013

13

JEJARING LAYANAN TB

PRM

PS

PS

PS

DINKES PROV

BLK

Pencatatan:TB.01,02,03UPK,05,06,09,10

FIKSASI,

RR: + TB.04

FIKSASI

PEWARNAAN

PEMBACAAN

DINKESKAB/KOTA

BBKPM/BKPM/RSU

R/R + TB.4

FIKSASI

PEWARNAAN

PEMBACAAN

TB.03 (Registrasi) Kab/Kota

Laporan:TB.07,08,11,12,13

Pelatihan

IQC,EQAS

reagensia

supervisi

LaporanTB.07,08,11,12,13

PPM

DPS

TB.01,02,05,06

+ TB.03 UPK,09,10

Pemgirimsn sputum

GFK

13

Fasilitas Pelyanan TB , terdiri dari : PRM dan PS (KPP), PPM, RS

PRM DAN PPM memiliki wilayah, namun yang memiliki Fasyankes satelit adalah PRM. Dalam hal ini DPSS dianggap adalah Fasyankes Saatelit. Oleh karena itu DPSS disarankan membuat jejaring eksternal dengan PRM. Namun dalam jejaring RR, DPS dapat membangun jejaring dengan RS (DOTS) karena TB.03 UPK sebagai alat penghubung antara wasor dengan Fasyankes dalam memberi nomor register kabupaten/kota ditempatkan selain di Puskesmas juga di RS.

Ada 4 jejaring dalam program TB a.l sbb.,

Jejaring kasus TB

Jejaring Pencatatan dan Pelaporan TB

Jejaring Laboratorium

Jejaring Pendistribusian OAT

TATALAKSANA PENCATATAN TB DI FASYANKES

.

Pencatatan dan Pelaporan di Fasyankes
KodeNama Formulir PencatatanDitempatkan TB.01Kartu Pengobatan Pasien TBKlinikTB.02Kartu Identitas Pasien TBPada PasienTB.03UPK*Buku register UPKKlinikTB.04Register Laboratorium TBLaboratorumTB.05Formulir permohonan lab. TB untuk pemeriksaan dahak untuk Dx & FUKlinikTB.06Daftar tersangka pasien TB (suspek) yang diperiksa dahak SPS KlinikTB.09Form. rujukan/pindahan pasien TBKlinikTB.10Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB.10)Klinik

15

Ket.*: TB.03 UPK= Pencatatan seluruh pasien TB di Fasyankes, memiliki rangkap 4 lebar untuk bahan laporan ke Dinkes Kab/Kota setempat

KLASIFIKASI

PARU/ EKST. PARU

BTA+/-

SAKIT BERAT / TIDAK

TIPE

BARU

KAMBUH

GAGAL

DEFAULTER

KRONIK

PINDAHAN

OAT

KAT-1

KAT-2

KAT-3

SISIPAN

KAT-ANAK

PMO

PENYULUHAN

FOLLOW-UP DAHAK ULANG

KLINIS

ESO

KONSELING

PELACAKAN

PEMERIKSA KONTAK

PENCEGAHAN

SEMBUH

LENGKAP

GAGAL

MATI

DEFAULT

PINDAH

Manajemen Kasus TB

di FASYANKES

TB-06

TB-05

TB-04

TB-02

TB-09

TB-10

TERSANGKA

PULANG

POLIKLINIK

LABORATO RIUM

TB-01

CASE FINDING

CASE HOLDING

CASE MONITORING

Kode Formulir/KartuKet.TB.01Kartu Pengobatan Pasien TBRutin TB.02Kartu Identitas Pasien TBTB.03Register UPKTB.05Formulir permohonan lab. TB untuk pemeriksaan dahak untuk Dx dan FUSesuaiKebutuhanTB.06Daftar tersangka pasien TB (suspek) yang diperiksa dahak SPS/ Buku BantuTB.09Form. Rujukan/Pindahan Pasien TBTB.10Form. Hasil Akhir Pengobatan dari Pasien Pindahan
Pencatatan di Tempat Dokter Praktik Swasta

17

TATALAKSANA PENCATATAN DI DPS

Bila DPS memiliki sarana Laboratorium sama identik Fasyankes : Puskesmas/RS.

Bila DPS tidak memiliki sarana Laboratorium perlu membuat jejaring eksternal dengan Laboratorium,

misal : Lab. di PRM, RS dan Lab yang telah masuk dalam jejaring jaga mutu Lab.TB.(DOTS)

Disarankan, membuat jejaring dengan Puskesmas Rujukan Mikroskop (PRM) karena, DPS adalah Satelit dalam wilayah operasional nya PRM

TB.01

TB.06

TB.05

TB.04

TB.02

TB.09

TB.10

FASYANKES

TERSANGKA

PULANG

POLIKLINIK

LABORATO RIUM

DPS/PS

TB.05

TB.03UPK

Alur Pencatatan TB dalam Tatalaksana Pasien TB di Fasyankes yang memiliki Laboratorium & DPS Yang tidak memiliki laboratorium

TB.05

TB.12

TB.05

19

Catatan: Tatalaksana Pasien TB di DPS pada prinsipnya sama dengan di Fasyankes. Perbedaan hanya ada tidak adanya pelayanan Laboratorium TB.

TAHAP-TAHAP PENGISIAN FORMAT TB

.

PENGGUNAAN FORMAT TB

Berdasarkan kegiatan sbb:

Kegiatan Penemuan menggunakan format TB.06 dan TB.05

Kegiatan Pengobatan menggunakan format TB.01 dan TB.02 untuk kegiatan rutin setiap pasien datang mengambil OAT

KEGIATAN PENEMUAN

TB.06 dan TB.05

Definisi Operasional TB.06

Buku Suspek (TB.06) :

Formulir pencatatan suspek yang berisikan :

Identitas suspek

Identitas sediaaan

Hasil pemeriksaan dahak

Dilakukan oleh petugas TB di klinik.

NoTgl didaftarNO. IDENTITAS SEDIAANNAMA TERSANGKAUMURALAMAT LENGKAPHASIL PEMERIKSAANNo Reg LabLPABCTglHasil TglHasil Tgl Hasil 123456789101112131411/201/13-DPS-05/001Diantika45Jl Patimura, 135, Ambon, Rt.5, Rk.31/22+2/23+2/21+01121/201/13-DPS-05/002Sri A. Widya45Jl. Gajah Mada,15 Ambon, Rt.1, Rk.21/2Neg 5/21+5/2Neg 02037/201/-13DOS-05/003Anjas35Jl. Kangguru, 10, Tulehu7/2Neg8/2Neg 8/2Neg 023
PROGRAM TB NASIONAL

TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan. Tahun..

Februari

2013

24

Catatan: Kolom ditambah untuk: Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab dan, Tanggal Hasil Diperoleh serta Tanggal Pembuatan Kartu TB01 (Bila di-diagnosis TB)


Formulir TB.05 : formulir permohonan pemeriksaan:

dahak suspek atau dahak ulang (Fu) pasien TB

- Terdiri dari 2 bagian:

Bagian atas berisi : identitas pasien, alasan pemeriksaan dahak (suspek/ fu), identitas sediaan, penampilan dahak SPS

dilakukan oleh petugas TB di Klinik

Bagian bawah berisi : hasil pemeriksaan dahak SPS, nomor register Lab.TB

dilakukan oleh petugas Lab TB.

PROGRAM TB NASIONAL

TB 05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB

UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Unit Pengobatan:..

Nama tersangka: ..

Alamat lengkap: ..

Kabupaten: ..

Umur : tahun

Jenis Kelamin
V
L

P
Klasifikasi Penyakit: Paru Ekstra Paru Lokasi: .VNo. Identitas Sediaan(sesuai dengan TB 06)/.13 - DPS 1.........../Tanggal pengambilan dahakTanggal pengiriman sediaanTanda tangan pengambil spesimen
Secara visual dahak tampak :

Nanah lendir:Bercak darah: Air liur:

S

P

S

S

P

S

S

P

S

Atika

40

Jl Patimura, 135, Ambon

DPSS Malik

Ambon

14

001

2 / 2

2 / 2

Alasan pemeriksaan :

Diagnosa V

Follow up pengobatan :

1. Akhir intensif

2. Akhir sisipan

3. 1 bulan sebelum AP

4. Akhir Pengobatan (AP)

No.Reg.TB Kab/kota :

26

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab (sesuai dengan No. di TB 04 : .
Tanggal PemeriksaanSpesimen DahakHasil**A.. (Sewaktu) +++ ++ + 1 - 9 NegB.. (Pagi)C..(Sewaktu)
4 / 2 / 2005

4 / 2 / 2005

4 / 2 / 2005

011

TB 05 bagian bawah

Perhatikan perbedaan cara penulisan hasil pemeriksaan dahak pada TB 05 dan TB 06 !!

27

ABC

DE

HI

JK

0

Akhir Intensif

1 Bln sebelum AP

AP

SISIPAN

FG

28

KEGIATAN PENGOBATAN

TB.01, TB.02, TB.09, TB.10, TB.03 UPK


Kartu TB.01.

Adalah kartu pencatatan pasien TB selama pengobatan yang terdiri dari 2 Halaman sbb:

Halaman Depan berisikan identitas pasien, riwayat pengobatan, pemantauan hasil pemeriksaan dahak, pemantauan hasil pengobatan awal, diisi oleh petugas TB di klinik/Poli DOTS.

Halaman Belakang berisikan pemantauan hasil pengobatan tahap lanjutan, pencatataan kolaborasi TB-HIV, hasil status akhir pengobatan pasien (S,PL,K,P,DO,G,M). Diisi pleh petugas TB di Klinik/Poli DOTS

FORM. TB.01 (Lembar belakang)


Kartu TB.02.

Adalah kartu pencatatan untuk pegangan pasien TB selama pengobatan yang terdiri dari 2 bagian sbb:

Halaman Depan berisikan identitas pasien, riwayat pengobatan pasien, diisi oleh petugas TB di klinik/Poli DOTS.

Halaman Belakang berisikan tanggal perjanjian pengambilan OAT, konsultasi dokter, pemeriksaan ulang dahak. Diisi oleh petugas TB di Klinik/Poli DOTS

Definisi Operasional TB.03 UPK

Kartu TB.03.UPK(Register pasien TB di Fasyankes)

Adalah kartu pencatatan pengobatan kartu TB.01.semua pasien TB yang terdiri 4 rangkap sbb:

Halaman pertama (warna putih), sebagai pertinggal

Halaman ke dua (warna merah muda), sebagai data laporan penemuan

Halaman ke tiga (warna kuning), sebagai data laporan konversi

Halaman ke empat (warna hijau muda), sebagai data laporan hasil pengobatan.

Diisi oleh petugas TB di klinik/Poli DOTS.

TUJUAN PENGGUNAAN TB.03 UPK

Data yang diisi pada TB.03 UPK:

Sebagai tools laporan/penghubung ke Dinkes Kab/Kota

Lembaran TB.03 UPK yang disampaikan akan diberi nomor registrasi oleh wasor dan diumpan balik kembali

Mudah diolah untuk menilai Indikator hasil Pengobatan di Fasyankes ybs

Disarankan pada DPS yang menemukan pasien TB > 5 orang / triwulan

CARA PENGGUNAAN TB 03 UPK SEBAGAI DATA LAPORAN

Mengisi secara Kohort:

Lembar 1, sebagai arsip FASYANKES

Lembar 2,3 dan 4, disampaikan ke Wasor/Dinkes Kab/Kota setiap triwulan, sbb:

Lembar 2, sebagai data lap. penemuan penderita

Lembar 3, sebagai data lap konversi,

Lembar 4, hasil akhir pengobatan.

Pencatatan TB

Pasien yang ditemukan mis.pada Januari s/d Maret thn 2013 (Triw.1) Hasil pemeriksaan Dahak Ulang :

1 bulan sebelum AP dan akhir pengobatan (AP) dipindahkan satu persatu ke kolom yg belum terisi pd lembar putih. Setelah terisi penuh satu triwulan maka:

Pada Tw 1(Jan s/d Maret thn 2013) lembar ke-2 (penemuan pasien Tw1 thn 2013) diserahkan pd Tw berikutnya (Tw 2 thn 2013), lembar ke-3 (hasil konversi pasien Tw1 thn 2013) diserahkan pd Tw berikutnya lagi (Tw 3 thn 2013) dan lembar ke-4 (hasil pengobatan pasien Tw1 thn 2013) diserahkan pada Tw 2 tahun berikutnya ( April tahun 2014), demikian seterusnya

Waktu Pelepasan/PenyerahanLembaran TB.03 UPK
Tw110Tw210Tw310Tw410Tw111Tw211Pasien di temukanLemb. ke 2 dilepasLembar Ke 3 dilepas Lemb. Ke 4dilepasPasien ditemukanLemb. Ke..Lemb. Ke..Lemb. KePasien di temukanLemb. Ke..Lemb. KePasien di temukanLemb. KeLemb. KePasien di temukanLemb. Ke


Formulir TB.09.

Adalah formulir pencatatan untuk pasien yang dirujuk/pindah pengobatan ke fasyankes yang lain, terdiri dari 2 bagian sbb:

Bagian atas berisikan identitas pasien, riwayat pengobatan pasien, diisi oleh petugas TB di Fasyan-kes yang merujuk untuk ditujukan ke Fasyankes yang akan menerima pasien yang akan di rujuk/pindah

Bagian Bawah berisikan informasi bahwa pasien sudah diterima dan diisi oleh petugas TB di fasyankes yang menerima rujukan/pindahan untuk dikembalikan ke fasyankes yang merujuk/memindahkn pasien.


Formulir TB.10 : formulir yang berisikan informasi tentang status akhir pengobatan pasien TB rujukan/pindahan yang diisi oleh petugas TB di fasyankes yang meneruskan pengobatan untuk dikirimkan ke fasyankes asal atau yang merujuk/memindahkan pasien.

Lakukanlah pada kesempatan pertama, jangan ditunda!!

Isilah formulir selengkap-lengkapnya

Kerjakan secara konsisten sesuai petunjuk

Amankan dan pelihara dokumen sebagai barang berharga!!

PRINSIP PENCATATAN

INDIKATOR PROGRAM TB DI DPS

.

INDIKATOR

Indikator untuk dokter praktek hanya diperlukan 3 indikator yang sangat terkait dalam keberhasilan pengobatan TB yaitu:

Angka Konversi

Angka Kesembuhan (Cure Rate).

Angka Drop Out

46

Catatan: Tanpa Penggunaan TB.03 UPK, indikator dihitung dengan melihat satu persatu format TB.01

Indikator
NoIndikator Nilai Normal1Cure Rate85 %2ConvertonRate80%Cara PerhitunganJumlah Pasien TB Paru BTA Pos Baru sembuh dibagi Jumlah Pasien TB Paru BTA Positif Baru yang diobati pada periode waktu yang sama dikali 100%Jumlah Pasien TB Paru BTA Pos Baru yang konversi dibagi Jumlah seluruh Pasien TB Paru BTA Positif Baru yang diobati pada periode waktu yang sama dikali 100%

Indikator
NoIndikator Nilai Normal3Default < 10%4Success Rate> 85%Cara PerhitunganJumlah Pasien TB Paru BTA Pos Baru yang tidak menyelesaikan pengobatannya dibagi Jumlah pasien TB Paru BTA Positif Baru yang diobati pada periode waktu yang sama dikali 100 % Jum. Pasien TB Paru BTA(+) sembuh + PL_________________________ x 100%Jum. Yg menyelesaikan Th/

Interpretasi Data
NoIndikator Nilai Normal1Cure Rate85 %2ConvertionRate80%3Default < 10 %4Error Rate< 5%Interpretasi 5% Kualitas Lab rendah

TERIMA KASIH

SUBDIT TB-PDPI

TB-12TB-07 TB-08 TB-11 TB-13Rek.TB-12DINAS KESEHATANKAB/KOTATB-03

DEPKES RI -SUBDIT TB

RekapTB-07RekapTB-08RekapTB-11RekapTB-12TB-13

DINAS KESEHATANPROPINSI

WHO TB

FASILITAS

PELAYANAN

KESEHATAN

TB.03 UPKTB.01TB.04LPLPOTB.05TB.01TB.01

FASILITAS

PELAYANAN

KESEHATAN

TB.03 UPK

TB.01

TB.04

LPLPO

TB.05

TB.01

TB.01

TB-12

TB-07

TB-08

TB-11

TB-13

Rek.TB-12

DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA

TB-03

DEPKES RI - SUBDIT TB

Rekap

TB-07

Rekap

TB-08

Rekap

TB-11

Rekap

TB-12

TB-13

DINAS KESEHATAN

PROPINSI

WHO TB

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama pasien : No.telp/Hp: Tahun :

Alamat lengkap : . No Register TB.03 UPK :

Nama PMO : No.telp/Hp: No Register TB.03 Kab/Kota :

Alamat lengkap PMO : . Nama UPK :

(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Jenis Kelamin: L

P

Umur

4 2

Thn. Parut BCG: Jelas

Tdk ada

Meragukan

KLASIFIKASI PENYAKIT

Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/

Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra paru

kurang 1 bulan

Lokasi

Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll)

Dirujuk oleh:

Foto toraks menunjukkan gambaran proses spesifik

No seri foto 33, tanggal 10 Juni 2010

TIPE PASIEN

Inisiatif pasien

Anggota masy

Baru Kambuh

UPK Pemerintah

Pindahan Gagal

Pemeriksaan kontak serumah:

UPK swasta

Pengobatan Lain-lain

No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil

Lain-lain, sebutkan

setelah default sebutkan

1

.. ..

2

..

3

..

Bulan ke

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

BB (kg)

4

.. Laboratorium pembaca

5

.. Tanggal No Reg Lab BTA *

6

..

0 (awal)

12/06/10 504 2+ 46

2

07/08/10 712 Neg 46

Jenis OAT: Kombipak

KDT (FDC)

3

TAHAP AWAL 4

Kategori 1

Kategori 2 Kategori Anak Sisipan

5/6

26/10/08 1106 Neg 48

7/8

4KDT(FDC):

3 tablet/hari Streptomisin: mg/hari

AP

25/11/08 1214 Neg 48

*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak

Tanggal

Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Juni 10 16

Juli 08 31

Agust 08 9

Jumlah 56

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan .

Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.01

Bapak Ramli

Desa Gn Panggilun

Bustaman (Pet. Pustu)

Desa Gn Panggilun

7877966

.

2010

.15

155

DPS Herman

Rasyid

L 15

55

22-06-2010

Minah

P

36

22-06-2010

T.A.K

T.A.K

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. .

.

.

. .

.

(PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL) (TB.01)KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

(2010) (7877966) (Bapak Ramli)

(Desa Gn Panggilun) (.15)Nama pasien: No.telp/Hp: Tahun:

(155) (.) (Bustaman (Pet. Pustu))Alamat lengkap: .No Register TB.03 UPK:

(DPS Herman) (Desa Gn Panggilun)Nama PMO: No.telp/Hp: No Register TB.03 Kab/Kota:

Alamat lengkap PMO: .Nama UPK:

(Berilah tanda pada kotak pilihan yang sesuai)

Jenis Kelamin: L

P

Umur

4

2

Thn.

Parut BCG: Jelas

Tdk ada

Meragukan


Riwayat pengobatan sebelumnya:

Belum pernah/

Pernah diobati lebih dari 1 bulan

Paru

Ekstra paru

kurang 1 bulan

Lokasi

Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll)

Dirujuk oleh:

Foto toraks menunjukkan gambaran proses spesifik

No seri foto 33, tanggal 10 Juni 2010

TIPE PASIEN

Inisiatif pasien

Anggota masy

Baru

Kambuh

UPK Pemerintah

Pindahan

Gagal

Pemeriksaan kontak serumah:

UPK swasta

Pengobatan

Lain-lain

(Minah)No

Nama

(P)L/P

(36)Umur

(22-06-2010)Tgl pemeriksaan

(T.A.K)Hasil

Lain-lain, sebutkan

setelah default

sebutkan

(Rasyid) (.) (.) (.) (.)1

..

(L)

(1555)

(22-06-2010)

(T.A.K)

..

(.)2

..

(.)3

..

(.) (.) (.) (.)

Bulan ke

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

BB (kg)

(.)4

..

(.)

(.)

(.) (.)

Laboratorium pembaca

(.) (.) (.) (.) (.)5

..

Tanggal

No Reg Lab

BTA *

6

..

0 (awal)

12/06/10

504

2+

46

2

07/08/10

712

Neg

46

Jenis OAT: Kombipak

KDT (FDC)

3

TAHAP AWAL

4

Kategori 1

Kategori 2

Kategori Anak

Sisipan

5/6

26/10/08

1106

Neg

48

7/8

4KDT(FDC):

3

tablet/hari

Streptomisin:

mg/hari

AP

25/11/08

1214

Neg

48

*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak

Tanggal Bulan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Jumlah

Juni 10

16

Juli 08

31

Agust 08

9

Jumlah

56

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.

Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

KARTU IDENTITAS PASIEN

Nama : ..Ramli

Alamat Lengkap : Desa Gn Panggilun

..

Jenis Kelamin : L P Umur : 42... tahun.

No. Reg. Kab. : 155.

Nama Unit Pengobatan : DPS Herman

Tgl. mulai berobat:

15 - 06 - 2010

Rejimen obat yang

diberikan:

Kategori 1 KDT

Lihat halaman sebelah

INGAT:

1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke RS/UPK.

2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan

obat secara teratur.

3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur sampai

tuntas.

PROGRAM PENANGGULANGANTB NASIONAL


Paru Ekstraparu

Lokasi:..................

..

TIPE PENDERITA

Baru Kambuh

Pindahan Gagal

Pengobatan

setelah default Lain-lain

Defaulter Sebutkan

TB 02

(TB 02) KARTU IDENTITAS PASIEN

(PROGRAM PENANGGULANGANTB NASIONAL)

(TIPE PENDERITABaru KambuhPindahanGagalPengobatansetelah defaultLain-lainDefaulterSebutkan) (KLASIFIKASI PENYAKIT Paru Ekstraparu Lokasi:.................. ..)

Nama : ..Ramli

Alamat Lengkap : Desa Gn Panggilun

..

Jenis Kelamin : L P Umur : 42... tahun.

No. Reg. Kab. : 155.

Nama Unit Pengobatan : DPS Herman

Tgl. mulai berobat:

15 - 06 - 2010

Rejimen obat yang

diberikan:

Kategori 1 KDT

Lihat halaman sebelah

INGAT:

1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke RS/UPK.

2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan

obat secara teratur.

3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur sampai

tuntas.

Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Tanggal

Tahap

Pengobatan

Jumlah Obat

Yang Diberikan

Tanggal Harus

Kembali

15 06 10 Awal 7 dosis 22 06 10

22 06 10 7 dosis 29 06 10

29 06 10 7 dosis 06 07 10

06 07 10 7 dosis 13 07 10

13 07 10 7 dosis 20 07 10

20 07 10 7 dosis 27 06 10

27 06 10 7 dosis 03 08 10

03 08 10 7 dosis 10 08 10

10 08 10 Lanjutan 6 dosis 23 08 10

23 08 10 6 dosis 06 09 10

06 09 10 6 dosis 20 09 10

20 09 10 6 dosis 04 10 10

04 10 10 6 dosis 18 10 10

18 10 10 6 dosis 01 11 10

01 11 10 6 dosis 15 11 10

15 11 10 6 dosis 26 11 10

Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang:

Harap datang periksa dahak ulang pada:

1. Tgl 03 Agustus 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 2....)

2. Tgl 23 Oktober 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 5....)

3. Tgl 23 Nopember 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 6....)

4. Tgl .. (seminggu sebelum akhir bulan ke ..)


Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat

..

..

.

Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Tanggal

Tahap Pengobatan

Jumlah Obat Yang Diberikan

Tanggal Harus Kembali

15 06 10

Awal

7 dosis

22 06 10

22 06 10

7 dosis

29 06 10

29 06 10

7 dosis

06 07 10

06 07 10

7 dosis

13 07 10

13 07 10

7 dosis

20 07 10

20 07 10

7 dosis

27 06 10

27 06 10

7 dosis

03 08 10

03 08 10

7 dosis

10 08 10

10 08 10

Lanjutan

6 dosis

23 08 10

23 08 10

6 dosis

06 09 10

06 09 10

6 dosis

20 09 10

20 09 10

6 dosis

04 10 10

04 10 10

6 dosis

18 10 10

18 10 10

6 dosis

01 11 10

01 11 10

6 dosis

15 11 10

15 11 10

6 dosis

26 11 10

Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang:

Harap datang periksa dahak ulang pada:

1. Tgl 03 Agustus 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 2....)

2. Tgl 23 Oktober 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 5....)

3. Tgl 23 Nopember 2010 (seminggu sebelum akhir bulan ke 6....)



Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat

..

..

.

Contoh pengisian format Pasien Pindah Berobat

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi pengirim: DPS Kalianda, Lampung Selatan.

Nama Instansi yang dituju: RSUD Cilegon

Nama Penderita: Rodjali... Umur: 42 thn. Jenis kelamin: L / P

Alamat lengkap: Jl Sudirman 120 KaliandaLampung Selatan .

No. Reg. TB. Kabupaten: 256.. Tanggal mulai berobat: 12 Agustus 2010.

Jenis pengobatan: Klasifikasi/Tipe pasien:

Kategori 1 Kasus Baru (BTA positif)

Kategori 2 Kasus Kambuh/Gagal (BTA positif)

Kategori Anak Kasus baru (BTA negatif / Rontgen menunjukkan gambaran

proses spesifik)

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima :

- Tahap awal : 56 dosis .

- Tahap lanjutan : 48 dosis dibawa pasien.....................

Pemeriksaan ulang dahak tahap awal : Tanggal:6 Oktober 2010. Hasil: ....Neg.....

Kalianda Lampung.., Tgl. 6 Oktober 2010..

Dr. Djamal

.

digunting UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:

Nama Penderita: Rodjali. No. Reg. TB. Kab.: 256..

Umur: 42.. tahun. Jenis kelamin: L / P.

Tanggal penderita melapor: 7 Oktober 2006.

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru): RSUD Cilegon

...Cilegon..., Tgl. 8 - 10 - 2006.

( Dr. Ella B.)

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.09

Contoh pengisian format Pasien Pindah Berobat

(PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL) (TB.09)

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi pengirim: DPS Kalianda, Lampung Selatan.

Nama Instansi yang dituju: RSUD Cilegon

Nama Penderita: Rodjali... Umur: 42 thn. Jenis kelamin: L / P

Alamat lengkap: Jl Sudirman 120 KaliandaLampung Selatan .

No. Reg. TB. Kabupaten: 256.. Tanggal mulai berobat: 12 Agustus 2010.

Jenis pengobatan: Klasifikasi/Tipe pasien:

Kategori 1 Kasus Baru (BTA positif)

Kategori 2 Kasus Kambuh/Gagal (BTA positif)

Kategori AnakKasus baru (BTA negatif / Rontgen menunjukkan gambaran proses spesifik)

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

- Tahap awal : 56 dosis .

- Tahap lanjutan : 48 dosis dibawa pasien.....................

Pemeriksaan ulang dahak tahap awal: Tanggal:6 Oktober 2010. Hasil: ....Neg.....

Kalianda Lampung.., Tgl. 6 Oktober 2010..

Dr. Djamal

. diguntingUNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM:

Nama Penderita: Rodjali. No. Reg. TB. Kab.: 256..

Umur: 42.. tahun.Jenis kelamin: L / P.

Tanggal penderita melapor: 7 Oktober 2006.

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru): RSUD Cilegon

...Cilegon..., Tgl. 8 - 10 - 2006.

( Dr. Ella B.)

pencatatan dan pelaporan pdpi 2013

Documents