pelbagai borang keselamatan penglibatan murid
DESCRIPTION
Unit KKTRANSCRIPT
BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA
Saya,
, No Kad Pengenalan :
, ibu / bapa / penjaga yang sah kepada murid yang bernama
dalam Tahun / Tingkatan
yang sedang belajar di
dengan ini mengizinkan anak saya untuk mernyertai
yang akan diadakan mulai
hingga
, bertempat di
.
2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.
3.Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau menyertai aktiviti ini.
4.Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.
Sekian, Terima kasih.
Saya yang benar,
Tandatangan
:
Nama
:
No. Kad Pengenalan:
Pekerjaan
:
Alamat Rumah
:
(alamat lengkap)
No. Telefon
: Rumah
:
Pejabat
:
Telefon Bimbit:
Pengesahan Pihak Sekolah
(
)
Tandatangan Pengetua/Guru Besar
Cop Jawatan:
Cop SekolahTarikh:
BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA SEBELUM PROGRAM
PROGRAM/AKTIVITI:
TARIKH
:
HINGGA :
NAMA PENUH :
(Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) ALAMAT
:
NO TELEFON :
JANTINA
: .
UMUR
: Tahun Bulan
TARIKH LAHIR:
NOMBOR KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR :
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN :
NAMA
:
HUBUNGAN
:
ALAMAT
:
NO. TELEFON:
NO. TEL. BIMBIT :
SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil : / /
Sila TandakanYaTidakYa Tidak
Kecenderaan pada sendi atau tulangKecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll.Masalah Penafasan/Penyakit asma
Mabuk Laut atau pergerakanSawan
Masalah psikologi atau kelakuanDiabetes
Migrain/ pening kepala yang terukLain-lain masalah (nyatakan)
Mengidap penyakit berjangkit / terdedah kepada penyakit cirit birit / pembawa kepada sebarang penyakit dalam tempoh sebulan yang laluCatatan :
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang catatan yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Sila gunakan lampiran tambahan jika perlu.
PENGESAHAN IBU BAPA / PENJAGA YANG SAH :
Tandatangan :
Nama Penuh :
No Kad Pengenalan :
Tarikh :
BORANG DEKLARASI PESERTA SELEPAS PROGRAM
PROGRAM/AKTIVITI :
TARIKH
:
HINGGA :
NAMA PENUH
:
(Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir)
ALAMAT
:
NO TELEFON
:
JANTINA
:
UMUR
: /
TARIKHLAHIR
:
Tahun Bulan
NOMBOR KAD PENGENALAN :
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:
NAMA
:
HUBUNGAN
:
ALAMAT
:
NO. TELEFON
:
TEL. BIMBIT
:
SAKIT/KECEDERAAN/RAWATAN SEMASA PROGRAM
Adakah anda mendapat sakit / kecederaan? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Adakah anda mendapat rawatan? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan tarikh:
. Tempat Rawatan:
.Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.
JENIS SAKIT/KECEDERAAN JENIS RAWATAN
Sila nyatakan jika keadaan sekarang perlu diberi perhatian yang lebih dan lampirkan kertas tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.
STANDARD KECERGASAN FIZIKAL KEBANGSAAN
UNTUK MURID SEKOLAH MALAYSIABorang BSSR (SEGAK)
SEKOLAH RENDAHNAMA SEKOLAH :
NAMA MURID :
SKALA MARKAH KESELURUHANJANTINA : L / P NO.SIJIL LAHIR:
NO.TEL. PENJAGA:
TAHUNKELASBERAT (KG)TINGGI (CM)BMI
Tahun 4
Tahun 5
Tahun 6
STATUS KESIHATAN MURID
BIL.JUMLAH SKOR KESELURUHANGREDPERNYATAAN
1.18 HINGGA 20 MARKAHA5 BINTANG
2.15 HINGGA 17 MARKAHB4 BINTANG
3.12 HINGGA 14 MARKAHC3 BINTANG
4.8 HINGGA 11 MARKAHDKURANG CERGAS
5.4 HINGGA 7 MARKAHEPERLU TINGKATKAN KECERGASAN
Pengecualian Ambil Ujian : YA/TIDAK
Jika Ya, Nyatakan : .........................
Kecacatan Fizikal : YA/TIDAK
Jika Ya, Nyatakan :
STANDARD KECERGASAN FIZIKAL KEBANGSAAN ( SEGAK )
(Sekolah Rendah)
STANDARD KECERGASAN FIZIKAL KEBANGSAAN ( SEGAK )
Sekolah Menengah
STANDARD KECERGASAN FIZIKAL KEBANGSAAN ( SEGAK )
Sekolah Menengah
BORANG PERGERAKAN PESERTA
( Diisi oleh Ibu Bapa / Penjaga dan
disimpan oleh Urusetia Program )
PROGRAM
:
PERINGKAT NEGERI:
PENGANJUR :
TARIKH:
A.MAKLUMAT PESERTANama
:
No. K/P
:
Sekolah
:
No. Telefon Sekolah:
Catatan Sekolah (Melalui Panggilan Telefon) :
B.MAKLUMAT GURU PENGIRING
Nama
:
No. K/P
:
No. HP :
Alamat
:
C.MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA YANG MENUNTUT
Nama
:
No. K/P
:
Alamat
:
Yang Benar
Disahkan oleh
Disaksikan oleh
(
)
Ibu Bapa / Penjaga Sah(
)
Guru Pengiring(
)
Penyelaras Program
(
)
No. Telefon Rumah
:
Saya, nama dan butiran seperti butiran di atas mengakui dan mengesahkan telah mengambil anak di bawah jagaan saya bernama
Di atas sebab :
Sekian, Terima kasih.Tarikh : .......................................
Tuan,
SURAT TERIMA TUGAS
Dengan segala hormatnya, surat pelantikan Bil.
bertarikh
adalah dirujuk.
2.Sukacita dimaklumkan bahawa saya
yang bernombor Kad Pengenalan
bertugas di
dengan ini menerima tugas serta tanggungjawab sebagai
untuk aktiviti seperti berikut;2.1Nama Aktiviti: ....
2.2Tarikh
:Mulai:.Hingga:
2.3Tempat:
2.4Bil. Murid:Lelaki = orang Perempuan=orang
Sekian, terima kasih.
Tandatangan Penerima Tugas:..
Nama
:
Jawatan
: ...
No. Telefon
:Rumah: T/Bimbit :
Tarikh
: ...
Disahkan oleh Ketua Jabatan.
Tandatangan
: .
Nama
:.
Jawatan
:.
Tarikh
:.
Cop Rasmi Pejabat / Sekolah :
REKOD KEHADIRAN MURID
SEKOLAH:......................................................PPD :........................................................
NAMA GURU PENGIRING : 1. ...............................................(H/P)..................................
: 2.................................................(H/P)..................................
PROGRAM/AKTIVITI :
Tarikh : ........................
Masa Mula :............................... Masa Selesai :........................................
MAKLUMAT MURIDKEHADIRAN MURIDCATATAN
BIL
NAMA MURIDL/PTAHUN/TING( T.T )
SEBELUM
( T.T )
SELEPAS
H/P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CATATAN GURU : ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................
TANDATANGAN DAN NAMA GURU
ALAMAT SEKOLAH
Ruj. Kami :
Tarikh :
ALAMAT PENERIMA