o2 new laporan pendahuluan

8/17/2019 o2 New Laporan Pendahuluan

1/17

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ADL " ACTIVITY DAILY LIVING"

DI POLI KLINIK RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR

DI SUSUN OLEH:

NURMUSLIMA BABA

201510461011042

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2016

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


2/17

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2015

LEMBAR PEGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini dibuat dalam

rangka Praktik Profesi Ners Mahasiswa S1 Keperawatan Universitas

Muhammadiyah Malang di Ru! IGD Ru#$ S%&'

Mu$##(&)$ L#*!! mulai tanggal 21 Maret sampai 2Maret 2!1"#

Lamongan$ Maret

2!1"

EKA KOMARIYA SARI

2015104610110+,

M-!-'$u&

P-#..&! I!/'&'u/& P-#..&!

L$!


3/17

3 3

PEMBAHASAN

A D-!&/& O%/&-!/&%ksigenasi merupakan salah satu intervensi kolaboratif

yang dilakukan oleh perawat sebagai bagian dari tim kesehatan

dalam upaya menyelesaikan masalah pasien terutama yang

berkaitan dengan gangguan sistem pernafasan &'arahap$ 2!!()#

Pernapasan se*ara har+ah berarti pergerakan oksigen dari

atmosfer menu,u ke sel untuk proses metabolisme dalam rangka

menghasilkan energi dan keluarnya karbondioksida sebagai -at

sisa metabolisme dari sel ke udara se*ara bebas# Sistem

pernapasan merupakan suatu rangkaian saluran udara yang

menghantarkan udara luar agar bersentuhan dengan membran

kapiler alveoli &Priyanto$ 2!1!)#

B P*/-/ O%/&-!/&.ahapan proses oksigenasi meliputi/

a# 0entilasi 0entilasi adalah proses keluar dan masuknya oksigen dari

atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer#

Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor$ yaitu

adanya konsentrasi oksigen di atmosfer$ adanya kondisi ,alan

nafas yang baik$ adanya kemempuan toraks dan alveoli padaparuparu dalam melaksanakan ekspansi atau kembang

kempis &compliance dan recoil)#b# ifusi merupakan pertukaran antara %2 dari alveoli ke kapiler

paruparu dan 3%2 dari kapiler ke alveoli# Proses pertukaran

ini dipengaruhi oleh beberapa faktor$ yaitu luasnya

permukaan paruparu$ tebalnya membran respirasi atau

permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstitial$


4/17

perbedaan tekanan dan konsentrasi %2$ serta a+nitas gas

&kemampuan untuk saling menembus dan mengikat 'b)#*# .ransportasi gas merupakan proses pendistribusian antara

%2 kapiler ke ,aringan tubuh dan 3%2 ,aringan tubuh ke

kapiler# Pada proses transportasi akan membentuk

oksihemoglobin$ karbominohemoglobin$ dan '3%4#

.ransportasi gas dapat dipengaruhi kardiak output serta

kondisi pembuluh darah$ latihan dan akti+tas &'idayat 5

'idayat$ 2!!6)#

F%'* )! #-#7-!u$& %-.u'u$! *%/&-!/&

7aktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi$ meliputi/1# Saraf %tonom

8angsangan simpatis dan parasimpatis dari saraf otonom

dapat mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan

konstriksi# U,ung saraf simpatis mengeluarkan noradrenalin

yang berpengaruh pada bronkodilatasi$ sedangkan

parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh pada

bronkhokontriksi#

2# 'ormonal dan obatSemua hormon termasuk derivat katekolamin yang dapat

melebarkan saluran pernafasan# %bat yang tergolong

parasimatis &melebarkan saluran nafas)$ dan obat yang

menghambat adrenergik tipe beta &mempersempit saluran

nafas)#4# 9lergi pada saluran nafas

apat mengakibatkan bersin &rangsangan pada nasal)$ batuk

&rangsangan di saluran nafas atas)$ asma bronkiale&bronkokontriksi)$ dan rhinitis &rangsangan pada saluran

pernafasan bawah)#:# 7aktor perkembangan

.ahap perkembangan anak dapat memepengaruhi ,umlah

kebutuhan oksigenasi karena usia organ didalam tubuh seiring

dengan usia perkembangan anak# 'al ini dapatterlihat pada

bayi usia prematur dengan adanya ke*enderungan kurang

pembentukan surfraktan# Setelah anak tumbuh men,adi


5/17

dewasa$ kematangan organ ter,adi seiring dengan

bertambahnya usia#(# 7aktor lingkungan

Kondisi lingkungan yang dapat mempengaruhi kebutuhan

oksigenasi$ seperti faktor alergi$ ketinggian$ dan suhu# Kondi

tersebut dapat mempengaruhi kemampuan adaptasi#"# 7aktor perilaku

Perilaku yang dimaksud adalah makan$ perilaku yang

meningkatkan kebutuhan oksigen$ merokok$ dll &'idayat 5

'idayat$ 2!!6)#

D G!u!8 #/9$ %-.u'u$! *%/&-!/&

1 'ipoksia$ merupakan kondisi tidak ter*ukupinya pemenuhankebutuhan oksigen dalam tubuh akibat di+siensi oksigen atau

peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel$ ditandai

dengan adanya kebiruan pada kulit &sianosis)# 'ipoksia ter,adi

karena menurunnya kadar 'b$ turunnya difusi %2 dari alveoli

ke dalam darah$ menurunnya perfusi ,aringan$ atau gangguan

ventilasi yang dapat menurunkan konsentrasi oksigen#2 Perubahan pola nafas

.akipnea/ pernafasan dengan frekuensi lebih dari 2: kali

per menit. ;radipnea/ pernafasan yang lambat abnormal dengan

frekuensi kurang lebih 1! kali per menit 'iperventilasi/ *ara tubuh mengkompensasi metabolisme

tubuh yang terlampau tinggi dengan pernafasan lebih *epat

dan dalam sehingga ter,adi peningkatan ,umlah oksigen

dalam paruparu#

( Kussmaul/ pernafasan *epat dan dangkal- 'ipoventilasi/ upaya tubuh untuk mengeluarkan

karbondioksida dengan *ukup pada saat ventilasi alveolar$

serta tidak *ukupnya ,umlah udara yang memasuki alveoli

dalam penggunaan oksigen#; ispnea/ sesak dan berat saat bernafas %rtopnea/ kesulitan bernafas ke*uali dalam posisi duduk

atau berdiri


6/17

$ 3heyne stokes/ siklus pernafasan yang ampitudonya mula

mula naik kemudian menurun dan berhenti$ lalu pernafasan

dimulai lagi dari siklus baru#

& Pernafasan paradoksal/ pernafasan dimana dinding paru

bergerak berlawanan arah dari keadaan normal


7/17

2# Pemeriksaan laboratorium darahPemeriksaan laboratorium darah yang biasa dilakukan

meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin &'b)$ leukosit$eritrosit$ dan la,u endap darah# Spe*imen diambil dari darah

vena#Pemeriksaan kadar hemoglobin bertu,uan untuk

menetapkan atau mengetahui kadar hemoglobin dalam darah#

Nilai normal kadar hemoglobin pada lakilaki sekitar 1:16

gram?dl$ sedangkan wanita 121" gram?dl# Pemeriksaan

leukosit bertu,uan untuk menghitung ,umlah leukosit dalam

darah dengan nilai normal sekitar (#!!!1!#!!!?mm4#

Pemeriksaan eritrosit bertu,uan untuk menghitung ,umlah

eritrosit dalam darah dengan nilai normal pada lakilaki

sekitar :$(($( ,uta?mm4 darah$ sedangkan pada wanita :(

,uta?mm4 darah# Sedangkan$ pemeriksaan la,u endap darah

digunakan untuk mengetahui banyaknya selsel darah &sudah

diberi koagulan) yang mengendap dalam waktu tertentu#


8/17

4# Mantou@ test &tes tuberkulin)$ digunakan untuk mendeteksi

invasi dan berkembangnya My*oba*terium tuber*ulosa$

dengan menyuntikkan Puri+ed Protein erivative &PP) se*ara

intra dermal#:# Pemeriksaan sputum$ men*akup pemeriksaan pewarnaan

gram$ kultur sputum$ sensitivitas$ basil tahan asam &;.9)$

sitologi$ dan tes kuantitatif &9smadi$ 2!!6)#

H P-!'9%/!!1# Latihan nafas$ merupakan *ara bernafas untuk memperbaiki

ventilasi alveoli atau memelihara pertukaran gas$ men*egah

atelaktasis$ meningkatkan efesiensi batuk$ dan dapatmengurangi stres# Latihan nafas dapat dilakukan dengan 2

*ara$ yaitu pernafasan diafragma &pola pernafasan yang

dilakukan dengan *ara menggunakan otot perut dan

diafragma)$ dan pernafasan bibir dirapatkan untuk

menurunkan frekuensi pernafasan$ melatih klien untuk

mengosongkan paruparu$ dan mengatasi dispneu setelah

berakti+tas &Nura*hman$ 2!!!)#2# Latihan batuk afektif$ merupakan *ara melatih pasien yang

tidak memiliki kemampuan batuk se*ara efektif untuk

memebersihkan ,alan nafas &laring$ trakea$ dan bronkhiolus)

dari se*ret atau benda asing#4# Pemberian oksigen$ merupakan tindakan memberikan oksigen

ke dalam paruparu melalui saluran pernafasan dengan alat

bantu oksigen# Pemberian oksigen pada pasien dapat melalui

tiga *ara yaitu melalui kanula$ nasal$ dan masker# Pemberian

oksigen memenuhi kebutuhan oksigen dan men*egah

ter,adinya hipoksia#:# 7isioterapi dada$ merupakan tindakan melakukan postural

drainage, clapping, vibrating pada pasien dengan gangguan

sistem pernafasan untuk meningkatkan efesiensi pola

pernafasan dan membersihkan ,alan nafas#


9/17

(# Pengisapan lendir &su*tion)$ merupakan tindakan pada pasien

yang tidak mampu mengeluarkan se*ret atau lendir se*ara

mandiri$ untuk membersihkan ,alan nafas dan memenuhi

kebutuhan oksigenasi &'idayat 5 'idayat$ 2!!6)#

I PENGKA=IANH9>$9 )! (7' (&%


10/17

8asa ke*ap lidah berfungsi atau tidak$ gambaran indera

pasien terganggu atau tidak$ penggunaaan alat bantu dalam

penginderaan pasien#

# Pola konsep diripersepsi diri

Keadaan so*ial yang mempengaruhi oksigenasi

seseorang &peker,aan$ situasi keluarga$ kelompok sosial)$

penilaian terhadap diri sendiri &gemuk? kurus)#

6# Pola hubungan dan peran

Kebiasaan berkumpul dengan orangorang terdekat yang

memiliki kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi

seseorang#

=# Pola reproduksiseksual

Perilaku seksual setelah ter,adi gangguan oksigenasi

dika,i

1!# Pola toleransi kopingstress

9danya stress yang mempengaruhi ke oksigenasi#

11# Keyakinan dan nilai

Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi

oksigenasi$ adanya pantangan atau larangan minuman

tertentu dalam agama pasien#

R&?)' K-/-$'!

1# Keluhan utama/ klien mengeluh sesak nafas$ nyeri dada#

2# 8iwayat penyakit sekarang/ asma$ 3'7$ 9MA$ ASP9#

4# 8iwayat penyakit dahulu/ pernah menderita asma$ 3'7$

9MA$ ASP9$ batuk#

. P-#-&%/! /&%

1# Kesadaran/ kesadaran menurun

2# ..0/ peningkatan frekuensi pernafasan$ suhu tinggi

4# 'ead to toe


11/17

• Mata/ Kon,ungtiva pu*at &karena anemia)$ kon,ungtiva

sianosis &karena hipoksemia)$ kon,ungtiva terdapat

pete*hie & karena emboli atau endokarditis)

• Mulut dan bibir/ Membran mukosa sianosis$ bernafas

dengan mengerutkan mulut

• 'idung / Pernafasan dengan *uping hidung

• ada/ 8etraksi otot bantu nafas$ pergerakan tidak

simetris antara dada kanan dan kiri$ suara nafas tidak

normal#

• Pola pernafasan/ pernafasan normal &apneu)$ pernafasan

*epat &ta*ypnea)$ pernafasan lambat &bradypnea)

D&!*/1# Ketidakefektifan bersihan ,alan nafas berhubungan dengan

obstruksi ,alan nafas2# >angguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membran alveolarkapiler4# Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

hiperventilasi4 Antoleransi akti+tas berhubungan dengan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

N* D&!*/ K-7-?'! Tu


12/17

Batasan karakteristik

• idak ada batuk

• !uara naas tambahan

•Perubahan rekuensinaas

• Perubahan irama naas

• !ianosis

• Kesulitan berbi"ara/

mengeluarkan suara

• Penurunan bun#i naas

• Dispnea

• !putum dalam jumlah

#ang berlebihan

• Batuk #ang tidak

eekti

• $rtopnea

• %elisah

• &ata terbuka lebar

Faktor #ang berhubungan

'ingkungan

• Perokok pasi

• &engisap asap

• &erokok

$bstruksi jalan naas

• !pasme jalan naas

• &ukus dalam jumlah

berlebihan

• (ksudat dalam al)eoli

• &ateri asing dalam

jalan naas• *dan#a jalan naas

buatan

• !ekresi #ang tertahan/

sisa sekresi

• !ekresi dalam bronki

Fisiologis

• +alan naas alergik

• *sma

dengan kriteria hasil /

Status 8espirasi/ kepatenan

,alan nafas

• 88

• Arama nafas

• Kedalaman nafas

• Kemampuan

mengeluarkan sekret

• Ke*emasan

• .akut

• .ersedak

• Suara nafas

• Nasal Caring

• >asping

• ispnea saat istirahat

• ispnea dengan sedikit

latihan

• Pengguanaan otot bantu

pernafasan

•

;atuk • 9kumulasi sputum

• 9gonal respirasi

• >unakan a

melakukan t

• 9n,urkan p

napas dadikeluarkan

• Monitor stat

• 9,arkan ke

melakukan s

• 'entikan su

apabila

bradikardi$

dll#

A&?) M!-#

• ;uka ,alan

*hin lift atau

• Posisikan

memaksimal

• Adenti+kasi

pemasangan

• Pasang may

• Lakukan +si• Keluarkan s

su*tion

• 9uskultasi s

suara tamba

• Lakukan su*

• ;erikan bro

• ;erikan pel

Na3l Lemba

• 9tur int

mengoptima

• Monitor res


13/17

• Pen#akit paru obstruksi

kronis

• ,iperplasia dinding

bronkial• -neksi

• Disungsi

neuromuskular

2# G!u! P-'u%!

G/ 000+03

omain 4/ Dliminasi dan

Pertukaran

Kelas :/ 7ungsiPernafasan

e+nisi/ Kelebihan atau

de+sit pada oksigenasi

dan ? atau eliminasi

karbon dioksida pada

membran alveolarkapiler

;atasan karakteristik

• p' darah arteri

abnormal

• p' darah abnormal

• Perrnafasan abnormal

&mis#$ ke*epatan$

irama$ kedalaman)

• Earna kulit abnormal

&mis#$ pu*at$

kehitaman)

• Konfusi

•

Sianosis &padaneonatus sa,a)

• Penurunan karbon

dioksida

• iaforesis

• ispnea

• Sakit kepala saat

bangun

• 'iperkapnia

• 'ipoksemia

NO :

• 8espiratory Status / >as

e@*hange

• 8espiratory Status /

ventilation• 0ital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama #####@2:

,am$ gangguan pertukaran

gas teratasi dengan kriteria

hasil /

• Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi danoksigenasi yang adekuat

• Memelihara kebersihan

paru paru dan bebas dari

tanda tanda distress

pernafasan

• Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas

yang bersih$ tidak ada

sianosis dan dyspneu&mampu mengeluarkan

sputum$ mampu bernafas

dengan mudah$ tidak ada

pursed lips)

• .anda tanda vital dalam

rentang normal

• 9> dalam batas normal

• Status neurologis dalam

batas norma

T-7& *%/&-!

• .erapi %ksig

• ;ersihkan

trakea

• Pertahankan• 9tur peralat

• Monitor alir

• Pertahankan

• %nservasi

hipoventilasi

• Monitor ad

terhadap ok

• Monitor ke

&Sp%2$ ;>9)

R-/7&'*) M*!

• Monitor rata F ra

usaha respiras

• 3atat pergerakan

penggunaan ot

supra*lavi*ula

• Monitor suara naf

• Monitor pola naf

kussmaul$ hip

biot

• 3atat lokasi trakea

• Monitor kelelahan

paradoksis)

• 9uskultasi suar

penurunan ? ti

suara tambaha


14/17

• 'ipoksia

• Aritabilitas

• Nafas *uping hidung

• >elisah• Somnolen

• .akikardia

• >angguan

pengelihatan

7aktor yang berhubungan

• Perubahan membran

alveolarkapiler

• 0entilasiperfusi

• .entukan kebut

mengauskultas

,alan napas uta

•

auskultasi suara pmengetahui ha

4# Ketidakefektifan pola

nafas (00032)

Domain .: *kti)itas/

-stirahat

Kelas .: espon

Kardio)askular/ Pulmonal

Defnisi: -nspirasi dan /

atau ekspiras #ang tidak

memberi )entilasiadekuat

Faktor resiko

• Perubahan kedalaman

pernaasan

• Perubahan ekskrusi

dada

• &engambil posisi tiga

titik

• Bradipnea

• Penurunan tekanan

ekspirasi

• Penurunan tekanan

inspirasi

• Penurunan )entilasi

semenit

• Penurunan kapasitas

)ital

NO :

B 8espiratory status /

0entilation

8espiratory status /

9irway paten*y

0ital sign Status


keperawatan selama #####@2: ,am$ ketidak efektifan pola

nafas teratasi dengan

kriteria hasil /

Menun,ukkan ,alan nafas

yang paten &klien tidak

merasa ter*ekik$ irama

nafas$ frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal$ tidak ada suara nafas

abnormal)

.anda .anda vital dalam

rentang normal &tekanan

darah$ nadi$ pernafasan)

T-7& O%/&-!

;ersihkan mu

trakea

Pertahankan ,a

9tur peralatan

Monitor aliran

Pertahankan p

%nservasi

hipoventilasi

Monitor ada

terhadap oksig

R-/7&'*) M*!

• Monitor rate$

usaha pernafasa

• 3atat geraka

kesimetrisan$pernafasan$

supra*lavi*ular

• Monitor pola na

hyperventilasi$

apnea$ biot$ dan

• Monitor satura

Sp%2 )

• Palpasi ekspans

• Perkusi anterior


15/17

• Dispnea

• Peningkatan diameter

anterior0posterior

•

Pernaasan "upinghidung

• $rtopnea

• Fase espirasi

memanjang

• Pernaasan bibir

• akipnea

• Penggunaan otot

aksesorius

• ntuk bernaas

Faktor #ang berhubungan

• *nsietas

• Posisi tubuh

• Deormitas tulang

• Deormitas dinding

dada

• Keletihan

•

,iper)entilasi• !indrom hiper)entilasi

• %angguan

muskuloskeletal

• Kerusakan neurologis

• -maturisasi neurologis

• Disungsi

neuromuskular

• $besitas

• #eri

• Keletihan otot

peraasan

• Cedera medula spinalis

• 3atat lokasi tra

• Monitor otot dia

• 3atat perubaha

• Monitor *hest @

V&'9 /&! M*!&'

• Monitor .

• 3atat a

darah

• Monitor

duduk$ atau ber

• 9uskultas

dan bandingkan

• Monitor

selama$ dan set

• Monitor k

• Monitor

pernapasan

• Monitor s

• Monitor p

• Monitor

kelembaban kul

• Monitor s

• Monitor

&tekanan nadi

peningkatan sis

• Adenti+ka

perubahan vital

:# I!'*9-!/& A%'&@&'/

00023

omain :/ 9ktivitas?

Astirahat

Kelas :/ 8espons

NO :

Self 3are / 9Ls

.oleransi aktivitas

Konservasi eneergi


T-7& %'&'/

• %bservasi ada

dalam melaku

• Ka,i adanya fa

kelelahan


16/17

Kardiovas*ular? Pulmonal

e+nisi/ Ketidak*ukupan

energi psikologis atau

+siologis untuk

mela,utkan atau

menyelesaikan aktivitas

kehidupan seharihari

yang harus atau yang

ingin dilakukan

;atasan karakteristik

• 8espon tekanan darah

abnormal terhadap

akti+tas

• 8espon frekuensi

,antung abnormal

terhadap akti+tas

• Perubahan DK> yang

men*erminkan aritmia

• Perubahan DK> yang

men*erminkan iskemia

• Ketidaknyamanan

setelah beraktivitas

• ispnea setelah

beraktivitas

• Menyatakan merasa

letih

• Menyatakan merasa

lemah

7aktor yang berhubungan

•

.irah baring• Kelemahan umum

• Ketidakseimbangan

antara suplai dan

kebutuhan oksigen

• Amobilitas

• >aya hidup monoton

keperawatan selama G#

Pasien bertoleransi terhadap

aktivitas dengan K&'-&

H/&9 :

;erpartisipasi dalam

aktivitas +sik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah$ nadi dan

88

Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

&9Ls) se*ara mandiri

Keseimbangan aktivitas

dan istirahat

• Monitor nutrisi

adekuat

• Monitor pasien

+sik dan emosi• Monitor respo

aktivitas &takik

nafas$ diapores

hemodinamik)

• Monitor pola ti

tidur?istirahat

• Kolaborasikan8ehabilitasi Mprogran terapi

• ;antu klien unaktivitas yang

• ;antu untuk m yang sesuai depsikologi dan s

• ;antu untuk mmendapatkan suntuk aktivitas

• ;antu untuk maktivitas seper

• ;antu untuk yang disukai

• ;antu klien unlatihan diwakt

• ;antu pasien?k mengidenti+kaberaktivitas

• Sediakan pengaktif beraktivit

;antu pasien u

motivasi diri d

Monitor respospiritual


17/17

DAFTAR PUSTAKA

9smadi# 2!!6# Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan

Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. loria M#$ et#al# 2!14# Nursing Interventions

lassi!cation "NI# ed. $. US9/ DLSD0AD8

'arahap$ Akhsanuddin 9# 2!!(# %ksigenasi dalam 9suhan

Keperawatan. %urnal Keperawatan &u'aidah (umatera )tara,

*olume +

'idayat$ Musrifatul$ 'idayat$ 9# 9-i- 9# 2!!6# Keterampilan

Dasar Praktik Klinik untuk Kebidanan#

o2 new laporan pendahuluan

Documents