DANIELA SELVAM 04101401027

DANIELA SELVAM04101401027Pembimbing: dr. Trijoso Permono, SpBSCedera Kepala Ringan Tertutup GCS 15 + EDH Temporalparietal Dextra + Fraktur Linear Parietal DextraHEAD INJURYTrauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak / otak atau kulit seperti kontusio / memar otak, edema otak, perdarahan atau laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.

Kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degeneratif.

Tetapi disebabkan serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

TIPE TRAUMA KEPALATrauma kepala terbuka

Trauma kepala tertutup (Komusio serebri/Gegar otak, Kontusio serebri /Memar otak, Perdarahan sub dural, Perdarahan Intraserebral )

Cidera kepalaMekanisme-cidera kepala tumpulCidera kepala tembus

Berat ringan-cidera kepala berat-cidera kepala sedang-cidera kepala ringan

Morfologi-fraktur cranium-lesi intrakranial

IDENTIFIKASINama : Nelli Ropita SimaremareUsia : 29 tahunJenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : Karyawan SwastaKebangsaan : MedanAgama : KristenStatus : MenikahAlamat : Jl Sekip BandungMRS : 14 Desember 2014Nomor Rekam Medis : 863573ANAMNESISKeluhan Utama Nyeri Kepala setelah kecelakaan

Riwayat Perjalanan Penyakit :

4 jam SMRS, keluarga penderita mengatakan bahwa motor yang ditumpangi pasien tergelincir, pasien terjatuh dengan kepala membentur benda keras di jalan. Penderita lalu dibawa ke RS Charitas Palembang lalu dirujuk ke RSMH Palembang

PEMERIKSAAN FISIKSurvey PrimerA: BaikB: RR 22 x/menitC: TD 110/70mmHGN 82x/menit isi cukup, kuat dan teraturD: GCS (E4M5V6) = 15, pupil isokor (kanan=kiri), refleks cahaya +/+E: seluruh pakaian os dibuka, lalu os diselimutiPEMERIKSAAN FISIKSurvey SekunderAnamnesis :A : Alergi: tidak adaM : Medikasi: tidak ada obat-obatan yang diminum saat iniP : Past Illness: tidak ada penyakit penyerta lainnyaL: Last meal: sebelum kecelakaan, penderita terakhir makan nasi.E: Event/environment : penderita mengalami kecelakaan pada pagi hari ketika ditumpangi motor adik.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : E4M5V6 15TD: 110/70mmHgHR: 82x/mRR: 22x/mT: 36,5oC

Kepala : llihat status lokalisLeher : tidak ada kelainanThorax : tidak ada kelainanAbdomen : tidak ada kelainanGenitalia : tidak ada kelainanExtremitas : tidak ada kelainanStatus Lokalis Regio frontalI :Hematoma (-) deformitas (-)tidak ada kelainan

Regio Temporoparietal dextra I : Hematom (+), krepitasi (-)

FOTO PASIEN

Mata : Hematom(-),pupil bulat isokor,RC +/+ Leher : tidak ada kelainanThoraks : tidak ada kelainanAbdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah rutin dan kimia darah tanggal 14 Disember 2014

HematologiHemoglobin: 11.5 g/dl Hematokrit: 35 % Leukosit: 15.6 /mm3Trombosit : 240.000/mm3

PEMERIKSAAN Radiologi 14/12/14Kesan : Epidural hematom lobus temporalparietal dextra + fraktur linear os parietal dextra

DIAGNOSIS KERJACedera kepala ringan tertutup GCS 15 + epidual hematom lobus temporoparietal dextra + fraktur linear os parietal dextra

PENATALAKSANAANO2 sungkup 10 L/m Head up 30 IVFD NaCl 30gtt XX/m Inj Ceftriaxone 2 x 1 g IV Inj ATS 1500 IU IM Inj Ketorolac 3x30 mg IVInj Tramadol 2 x 100mg IVRanitidin 2 x 100mg IVDiet NBObservasi tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

PROGNOSISQuo ad vitam : dubiaQuo ad fungsionam : dubia