MORGAN CHAPTER 21ANESTESI UNTUK PASIEN DENGAN PENYAKITKARDIOVASKULERKata kuncKompkas kardovaskuer menyebabkan kematansektar 25-50% seteah operas non |antung. Infark mokard(IM) peroperatf, edemapumo, gaga |antungkongestf(CHF), artma, dan tromboembo adaah yang pangbanyak dtemukan pada pasendengan keanankardovaskuer.Dua faktor yang pang pentng reskoperoperatf adaah unstablecoronarysyndromedanter|adnyaCDF. Kontrandkas secaraumumuntukbedahnon|anungeektf adaah |nfark mokard yang ter|adkurang dar 1 buan sebeumoperasdengan reskoskemapersstendengantesnonnvasve, gaga |antungdekompensas dan stenoss aorta berat atau stenoss mtra.Tanpa memperhatkan dera|at tckanan darahpreoperatve, banyak pasen dengandengan hpertensmcnur|ukanrespon hpotens; saat nduks anestes dkutdengan respon hpertens yang berebhan seteah ntubas.Pasenhpertens menun|ukanresponberebhankarenakatekoamnendogen(karenarangsanganntubas ataubedah) dan secara eksogen karena pemberan obat agonssmpats.Pasen dengan penyakt |antung koroner berat (tgacabang koroner atau cabang utama), ada rwayat MI ataudsfungs ventrke adaah resko terbesar pada kompkaskardovaskuer. Resko peroperatf dar MI dhubungkandengan |umahskema resdua yang menetap(sebagatambahan resko nfark).Montorhoter, EKGexercse, scanperfus |antung,dan ekhokardogra adaahpemerksaan pentng reskoperoperatf dan membutuhan angogra koroner. Tappemerksaan n dndkaskan hanya |ka terdapatperbedaan has pada pasen yang drawat.Penghentantba-tbaterap medsantangnapadaperoperatf, terutama beta boker,dapat mencetuskanpenngkatan tba-tba dar epsode skema (rebound). Padapasen dengar. penyakt |antung kongenta, penngkatanSVR reatve menngkatkan pumonary vascuar resstance(PVR) menyebabkanleft to rightshunting,dmanapenngkatan PVR secara reatf menngkatkan SVRmenyebabkan rgth to eft shuntng.Adanyaaranshuntngantara|antungkanandankr, bagamanapun |uga arah aran darah, mengharuskanpengeuaran geembung udara atau cot dar caranntravenauntukmencegahembosmeparadoksa masukke otak a|au srkuas koroner.Tu|uanpengeoaananestes padapasendengantetraog faotadaahmcn|agavoumentravaskuurdanSVR. Penngkatan PVR, seRert karena asdoss atautekanan arway yang berebhan scbaknya dhndar.Righttoleftshunting cenderung menurunkan uptake zatanestes nhaas, sebaknya, mempercepatonsetdenganagen ntravena.Tranpantas |antung ddenervas tota |ad,pengaruh sarafotonom secara angsungtdak ada.Sebaga, tanbahan, tdak adanya penngkatan reekmembuat pasen kadang senstf uhtuk ccpat vasodatas.Vasopressorndrectsepert efedrndandopamnkurangefektf darpada agenyangdrect actngkarena tdakadanya cadangan katekoamn pada saraf |antung.Penyakt kardovaskuer, terutama skemhpertens danpenyakt katup|antung,adaahkeadaanyang serng dtemu daam praktek anestes dan penyebabutarna morbdtas dan mortatas peroperatf. Pengeoaanpasendenganpenyakt n merupakantantanganyangberkean|utan dan kecerdasan ah anestes. Responadrenergk terhadap rangsang bedah dan efek srkuas darzat anestes, ntubasendotrakea, tekanan ventaspostf , kehangan darah, pergerakan caran danperubahan suhu tubuh memaksaan beban tambahan padasstem kardovaskuer yang sudah membahayaknn. Banyakagen anestes menyebabkan depres myokard,vasodatas atau keduanya. Bahkan zat anestes tdakmempunya efek srkuasangsungyangmenyebabkandepres srkuas nyata pada pasen yang tergantungakttas smpats yang krons. Terhentnya akttas nsebaga konsekuens keadaan anestes menyebabkandekompensas srkuas akut.Pengeoaanyangoptma pasendenganpenyaktkardovaskuer membu-tuhkan pengetahuan soog|antung norma, efek srkuas dar beberapa agen anestesdanpatosoog danpe.nataaksanaandar penyaktn.Prnsp-prnsp yang sama dgunakan untuk terap penyaktn secara preoperatf untuk dterapkan daam ntraoperatf.Sngkatnya phan agen anestes tdak sepentngbagamana agen taddgunakan dan pemahamanatarbeakang patosoognya.FAKTOR-FAKTOR RESIKO JANTUNGPrevaens penyakt |antungmenngkat progresfdenganbertambahnyaumur.Sebaga tambahan, |umahpasen umur ebh dar65 tahun akan menngkat 25-35%daam2dekadeberkutnya. Peroperatf nfarkmyokard(MI), edemapumo, gaga |antungkongestf, artmadantromboembo adaah pangserng tampak pada pasendengan penyakt kardovaskuer. Kompkas kardovaskuerberksar 25-50% menyebabkankematanseteahoperasnonkardovaskuer. Insdenedemapumoardogenkpostoperatf kra-kra 2% pada semua pasen, umur ebhdar 40 tahun, tap 6% pada pasen dengan rwayat gaga|antung dan 16%pada pasen dengangaga |antungberat. Prevaens reatve tngg pada gangguankardovaskuer pada pembedahan sebaga |saha untukmendenskan cardac rsk atau semacam tngkat kefataanntraoperatf atau postoperatf atau kompkas |antungyang mengancam |waAn Amercan Coege of Cardoogy/AmercanHeartAssocaton Task Force Report membag tarc'a-tanda knspenngkatan cardac rsk men|ad predktormayor,ntermedate, dan mnor. Tanda mayor menun|ukanpengeoaan yang ntensf, ntermedate dtanda denganpenngkatan resko dan membutuhkanpenaanpreoperatve yang ebh hat-hat dan mnor dtandadenganadanyapenyakt kardovaskuer yangtdak|easmenun|ukan adanya penngkatan resko peroperatf. Pasendengan tanda mayor sebaknya dakukan evauas cardacnonnvasve dan ba ba peru angogra. Sebagan besarpasen dengan tanda-tanda penngkatan resko masukkedaam ntermedate dan katagor mnor. Skemapengeoaan sederhana menerukan pemerksaan |antungnonnvasf pada pasen dengan 2 dar 3 krtera kns.Dua faktor pentng resko preoperatf adaahsndroma koroner unstabe danke|adan gaga |antungkongestf. Identkas pasen dengan resko terbesar harusdperksasecaratepat agarmemberkanhas yangbak.Memang, banyak penetan menyarankan dera|atkompkasyang terendah dcapabte ada montor nvasfdan ntervens hemodnamk yang agresf (ms. Vasodator,bok adrenergk) dberkanpada pasen resko tnggkompkas |antung. Secara umutn dsepakat bahwaopetfas noncardaceektf padapasendenganMI yangnendapat serangan kurang dar 1 buan sebeum operasdengan ge|aa atau pernerksaan nonnvasf, gaga|antung, dan stenoss aorta dan mtra stenoss.Faktor-faktor resko ntraopertf yang pang pentngtmbu saat operas mendesakdanokasoperas.Kompkas |antung 2-3 ka ebh banyak pada pasenyangmen|aan operas yang emergency. Tabe 20-3menun|ukan daftar faktor resko |antung untukbeberapaprosuur operas noncardac dar Amercan Coege ofCardoogy/Amercan Heart Assocaton Task ForceSebaganbesar kompkas|antungdhubungkandenganoperas bedah thorak,abomen dan bedah vaskuer.Bedahvaskuer, terutama prosedur bypass nfranguna,merupakansuatuprosedurreskotngg karenapenyaktvaskuer pcrfer dan penyakt arter koroner (CAD)memperbesar resko (ms. Dabetes, rwayat merokok,hperpdema dan usaan|ut); ge|aa CADtdak |easberupaterbatasnya akttassaat kaudkasdan aamah,dmanadperpan|angdandkatkandengankehangandarah. Reskokardovaskuer untukbedaharter karotsebh sedkt darpada bedah aorta danbypass arternfranguna. Meskpun hpertens yang tak terkontro tdak|easmenyebabkanreskountukkompkas postopcratf,tap serngdhubungkan denganmenngkatnya tekanandarah ntraoperatf. Menarknya, hpertens ntraoperatfebhserng menyebabkan morbdtas |antung darpadahpotens.Meskpunregona anestes tngg dapatdakukandsampng dengan anestesumum, tap pentan tentangtu kurang mendukung. Sebaga tambahan, efekhemodonamk karenaanestesspna dan epduramungkn ebh menyutkandarpada dengan anestesumum.HIPERTENSIPertimb!"! Pre#$erti%Hpertens adaahpenyebabutama kematan dankecacatan d masyarakat Barat danebh serngmenyebabkan abnormatas seteah operas. Denganprevaens sektar 20-25 %. Hpertenstak terkontro yangamamempercepat ateros-keross dankerusakanorgankarena hpertens. Hpertens merupakan resko utama untukbedah|antung, otak, gn|a dan bedah vaskuer.Kompokasnya adaah nfark mokard,gaga |antungkongestf, stroke, gaga gn|a, penyaktokus perferdandseks aorta.Adanya ventrke kr (LVH) pada pasenadaah predktor pentng mortatas|antung. Naknyamortatas |antung teah daporkan karena brutkarots,mesk tanpa ge|aa.De&!i'iPengukuran tekanan darah tergantung padabeberapa varabe termasuk postur tubuh, sang ataumaam perksanya, status emosona, akttas terakhr, obatyangdmnumdantermasukperaatandanteknkyangdgunakan. Dagnoss hpertens tdakdapatdbuat hanyakarena terbaca saat preoperatf tap membutuhkankonrmas dengan rwayat hpertens yang menetap.Meskpun cemas preoperatf atau nyer serngmenyebabkan hpertens pada pasen norma, pasendengan rwayat hpertensmenun|ukan penngkatntekanan darah preoperatf.Penetan epdemoog monyowong hubunganangsung dan terus menerus antarahpertens ssatokdrstok denganrata-rata mortatas. Dens hper-tenssstemkadaah bsa berubah ubah tap secara umumadaahnaknyatekanandarahdastokebhdar 90-95mmHgatautekanansstokebhdar 140-160mmHg.Daftar kaskas secara umumada pada tabe 20-4.Hpertens bordernebatekanandastok85-89mmHatautekanan sstok 150-139mmHg. Basanya pasendengan hpertens borderne dapat menmbukan reskokompkas kardovaskuer.Hpertens yang dpercepat atauberat (dera|at 3) ddenskan sebaga menngkatnyatekanandarahyangLta-tba, berarut-arutdanprogresf,basanya tekanan dastokebh dar 110-119 mmHg:basanyaada gangguan fungsgn|a.Hpertensmagnanadaahkeadaanemergens dtanda denganhpertensberat (>210/120mmHg)denganpapedemadanserngdengan encephaopat.Pt#&'i#(#"iHpertens bsakarenadopatk(essensa) ataubasanya sedkt, konds meds an atau hpertenssekunder sepert penyakt gn|a, hperadosteronsmeprmer, sndromachusng, acromega, feokromastoma,kehaman atau terap estrogen. Hpertens essensaber|umah kra-kra 80-95 % kasus dan dkatkan denganabnormatas kardak output, resstens vaskuer sstemk(SVR) atau keduanya. Sebuah poa perkenbasngan dapatterhat seteah |aanya penyakt. Awanya, kardakoutput nak, tap SVR tmbu daam batas norma(nyatanya,basanya agak tngg). Se|aan denganpenyaktnya, kardak output kemba norma, tap SVRmen|ad abnorma tngg. Voume caran extraseuer danakttasrennpasmadapatrendah,norma atautngg.Ponngkatan kronk pada afteroad |antung menyebabkanLVH konsentrk oan perubahan fungs dastok.Hpertens |uga merubah autoreguas otak,maka CBFnorma harus dpertahankan dengan keadaan tekanandarah tngg; batas a|toregas otak berksar padaksaran tekanan darah rata rata 110-180 mmHg.Mekansme perubahan yang han|s damat padapasen hpertens tetap sukar dpaham tap tmbu karenaadanya hpertrop vaskuer, hpernsunema, penngkatanabnorma dar casum ntraseuer dan menngkatnyakonsentras sodum ntraseuer pada pembuuh darah ototpoos dan se tubuer gn|a. Penngkatankasumntraseuer mungkn akbat menngkatnya tonusarteroer dmanamenngkatnya konsentras sodum;menghaang ekskres sodum gn|a.Over akttassstern saraf smpat dan menngkatnya respon agonssmpats tmbupadabeberapapasen. Pasenhpertensserng menun|ukan respon berebhanterhadapvasopresor. Overakttasdar ssten renn-angotensn-adosteronmemankan peranan pentng pada pasendengan hpertens yang dpercepat.Ter$i J!") P!*!"Terap obat teah menun|ukan penurunanprogrestashpertens dannsdenstroke, gaga |antungkongestf, CAD, dankerusakangn|a. Terap |ugadapatmeawanbeberapa perubahan patosog yangbersamaan,sepertLVH dan perubahan autoreguas otak.Banyakpasendenganhpertens rnganrnembutuhkanhanyaterap obattungga,basanyaduretkthazd,ACEnhbtor,bok reseptor angotensn (ARB),bok adrenergk atau bok kana kasum. The |NC for hpertenson(USA)merekomendaskan doss rendah duretk thazduntuk pasen.Bagamanapun,penyakt yang menyertaharusdpertmbangkandaammemrobat. ACEnhbtormerupakan phan rst-ne untuk pasen dengan dsfungsventrke kr atau gaga |antung dmana ACE nhbtor atauARB adaah obat tungga awa yang optmauntukhperpdemtepenyakt gaga gn|a kronkataudabetes(terutama dengan efropat. Bok Padrenergk atau |arang,bok cacm chane dgunakan sebaga obatrst-ne untukpasen dengan CAD. ACE nhbtor, ARB,dan bok adrenergk umumnya kurang efektf darpada duretk danbokcacumchanne padaorangkut htam. Gudeneterap merekomendaskan duretk dengan atau tanpa bok adrenergk atau bok cacum channe sa|a untuk pasenusa an|ut.Pasen dengan hpertens sedang atau beratmembutuhkan obat dobe atau trpe.Duretk serngdgunakan untuk menun|angbok gadrgnergk dan ACEnhbtor dmana sebaga obat tungga kurang efekt ACEnhbtor dapat tcrbuktmemperpan|ang kemungknanhduppadapasendengangaga |antungkongestfataudsfungs ventrkd kr. Sebaga tambahan, obat nmendung fungs gn|apada pasen dengan dabetesatau dengan penyakt gn|a. Nama dan mekansme ker|asecaraumumyangdgunakansebaga anthpertens sa-ngat pentng untuk ah anestes.Pe!"e(#(! Pre#$erti%Pertanyaan yang tmbu daampraktek anestesadaah dera|at hpertens preoperatfyang mana untukpasenyangakandoperas cektf. Kecua untukpasenyangterkontro optma, banyak pasen hpertensdatang ke ruang operas denganberbaga macamdera|at hpertensnya. Meskpun data menun|ukanhpertenspreopcratsedang (tekanan dastok180-120mmHg)saatpreoperatf, tekanandaraharter sebaknyadpehara pada range norma tngg (150-140/90-80mmHg)MontorngBanyak pasen hpertens tdak memerukan montorntraoperatf yang khusus.Pengawasan tekanan ntraarterangsung sebaknya dakukan pada pasen dengan tekanandarah yang tdrk stab dan untuk yang men|aanprosedur bedah mayordengan cepat atau dtandaperubahanpada preoadafteroad|antung. Montor EKGsebaknya berfokus pada deteks skema. Output urnhamsdmontor ketat denganurnkateter padapasendengan kerusakan gn|a yang mengaam operas kurangdar 2 har. Ba montor nvasf dpaka, menurunnyakompanceventrke serngterhat padapasendenganhpertrop ventrke, tekanan ba| arter pumonar ebhtngg (12-18mmHg) mungkn dbutuhkan pemeharaanadekuat dar enddastok ventrke kr; voume dan kardakoutput.InduksInduks anestes danntubas endotrakheaserngmerupakan saat hemodnamk mengaam nstabas padapas'|n hpertenr. Tanpa menghraukan dera|at kontrotekanan darah preoperatf, banyak pascn menun|ukanpenekananresponhpotensdar nduks anestes, dkutresponhpertcns yangberebhansaat ntubas. Responhpotens saat nduks mungkn menambah efek depresansrkuas dar zatanestesdan obat anthpe/tens.Banyak|ka tdak dkatakan pang banyak, obatanthpertens dan onat anestes umum adaah vasodator,depresan |antung ataukeduanya. Sebaga tambahan,Banyak pasen hperens|mengaamdepescaran.Agensmpats |uga meemahkan reek protektf srkuasnorma,menurunkan tonus smpats dan menngkatkanaktas vaga.Lebh dar 25%pasen dengan hpertens beratseteah ntubas endotrakhea.Seama memasangkyyngoskop, tanpa memperhatkan dera|at hpertens,sebaknyasecepatmungkndakukan.Sebagatambahan,ntubas sebaknya dengan anestesdaam (denganmenghndar hpotens). Satudar beberapateknkdapatdpakasebeum ntubas untuk menurunkan responhpertens.; Anestes daam dengan agen voat poten seama 5-10 ment Pemberanbousopud(fentan 2,5-5g/kg;afcntan 15-25g/kg; sufentau 0,25-0,5 g/kg atau remfentun 0,5-1 g/kg) Pemberan dokan 1,5 g/kg v atau ntrateka. Pemberanbok adenergk denganesmoo 0,3-1,5mg/kg;propanoo 1-3 mg atau abetoo 5-20 mg. Menggunakan anestes topka pada arway. Phan Agaen AnestesA. Agen InduksKeebhandar saat satuobat anthpertens atauteknktdaksecara|easterhat.Bahkanseteahseteahanestes regona, pasenhpertens serngmenun|ukanpenurunan tekanan darah yang berebhan darpada pasennormotens. Propofo, barbturat, benzodazepndanctomdat adaahagenyangamanuntuknduks anestespada pasen hpertens. Ketamn merupakankontrandkas reatf untuk pasen eektf, karena rangangsmpats memper-cepat tanda hpertens; n |uga memkrangsangsmpatsyangdapatdhaang ataudemnasdengan pemberan doss, kec agen an terutamabenzodazepn atau propofo.B. Agen MantenanceAnestes akan aman dan|utkan dengan agen voat(dengan atau tanpa N2O),teknkbaans anestes(opod+N2O+peumpuh otot),atau eknk TIVA.Tanpa, mengenyampngkan teknk pcmcharaanprmer, tambahan agen voat atau vasodator ntravem.secara umum dapat Iebh memuaskan untukmengendakantekanandarah. Vasodatas aaudeprcsmyokard reatf cepat dan reversbe dapat dcapa denganagen voat ctras.sesa dengan tekanan darah arter.Banyak ahpercaya dengan opod sufentan dapatmendepres sarafotonom dan mengendakantekanandarah tngg.C. Peumpuh OtotDengan perkecuaan pancuronum doss besarbous,semua peumpuh otot (ataubok neuromuskuer)bsa dgunakan. Pancuronum mencetuskan bok vaga dansarafmengeuarkankatekoamn yang dapatmengakbatkan hpertens pada pasenhpertens takterkortro. |kapancuronumakandpaka denganambatdoss kec. Waaupun, dtanda dengan penngkatan heartrateatautekanandarahyangkurang dsuka.Tambahanag, pancuronum berguna untuk menutup kerugan tonusvaga berebhan karera opod dan manpuasbedah.Hpotensseteah pemberan doss besar (ntubas)dar tubukurarn, metokurarn, atrakurum ataumvakurum dapat menekan pasen hpertens,D. VasopresorPasenhpertens menun|ukanrespon bercbankarena katekoamnendogen(karenarangsangntubasdan bedah) dan secara eksogen karena pemberan agonssmpats. Ba vasopresor dpaka untuk terap hpotensyang berebhan, doss kec obat drect actng sepertfenefrn(25-50g) dapat |ugadgunakanobat ndrect.Nam.un, doss kec efedrn (5-10 mg) ebh tepat ba tonusvaga tngg. Pasen |nendapat smpatotk yang dapatmenurunkan respon tcrhadap vasopresor, terutamaefedrn; |arangdengandosskec epnefrn2-5gbsadgunakan. Doss yang saah pada pasen hpertens dapatmenyebabkan morbdtas kardovaskuer.Hpertens IntraoperatfHpertens ntraoperatf tdak berespon dengananestes daan terutama dengan agenvoat) dapatdterap dengan agen parentera. Penyebab yangreversbe, sepertanestes daam yang nadekuat,hpoksema atau hperkapna sebaknya dhangkansebeum terap ant hpertens. Phan obat anestestergantung pada beratnya,ter|adnya dan penyebabbpcrtensUfungs vcnrkc| dasar, heart ratedanadanyapenyaktpumonerbronkospasme,bokadrenergksa|aatau sebaga supemen adaah phan terbak untuk pasendengan fungs ventrke bak dan me.nngkatnya heart ratetap dkontrankskan ba ada pe-nyakt bronkospastk.Nkardpn ebhdsuka pada pasen dengan penyaktbronkospastk. Reek takkat d seteahnfedpnsubngua teahdhubungkandenganskemamyokarddan efek anthpertensnya mempunya onset yang ambat.Ntroprusddpaka sebaga obat yangefektf dancepatuntuk terap ntraoperatf hpertens sedang sampa berat.Ntrogserd mungkn kurang efektf tap |uga bergunauntuk mencegah skema myokard. Fenodopam |uga obatyang berguna dan mungkn memperbak atau memeharafungs gn|a. Hdraaznbergunauntukkontro tekanandarahyangterarut tap |ugamempunya onset ambatdan menyebabkan reek takkard. Yangterakhr tdakterhat badenganabetao karenakombnas bok&dan P adrenergk. .Pengeoaan PostoperatfHpertens postoperatfurmmter|ad dansebaknya dantspas pada pasenhpertens yangtcrkontro |eek. Montorng tekanan darah yang kctatsebaknyadteruskan sampa ke RR dan perode awapostoperatf. Ba ada skema myokard dan gaga |antungkongestf| dtanda dengan tekanan darah nak yangdapatmenyebabkan pembent'kan hematom dankerusakan gars vaskuer.Hpertens saat perode recovery serng karenamutfakor dan dperberat dengan abnormatasrespras,nyer.. voume overoad atau dstens kandung kemh.Penyebabnya harus dkcreks dan obatanthpertensparentera dberkan |ka peru.Labetao ntravenatorutamabcrguna untuk mengendakanhpertens danUkkad,dmana ncardpn berguna untukmengendakan tekanan darah denganheart rateambat,terutnma|kaskemamyokarddcurga danadabronkospasme.Ba p's.en mendapat n'.ake ora,pengobatan preoperatf sebaknya dmua.PENYAKIT JANTUNG ISKEMIAPertmbangan PreoperatfIskema myokard dtanda dengan kebutuhanoksgenmetabokmeebhdar supayoksgen. Iskemadapatsebaga akbatdar kenakankebutuhanmetabokmyokard, penurunan oksgen devery myokard ataukombnas keduanya. Penyebabumumnyaadaahhpertens berat atau takkard (terutama adanyaventrkehpertrop) vasospasmearter koroner atauobstruks anatoms; hpotensberat, hpoksemaatauarema dan stenoss aorta berat atau regurgtas.Lebh|auhpenyebavbpangbanyakdar skemamyokardadaahateroskerossdar arter koroner. CADadaah penyebab ebh dar sepertga kematan dmasyarakat barat dan penyebabutama rnorbdtas danmortatas peroperatf. SemuansdenCADpadapasenyang men|aan pembedahan dperkrakan sektar5% - 10% CAD Penyebab resko utama CAD adaah hperpdema,dabetes, merokok,bertambahnya umur, ak-akdan adarwayat keuarga. Faktor resko an adarahobestas,rwayat penyakt vaskuer perfer atauserebrovaskuer,menopause,kontraseps ora dengan estrogen tngg(padawantaperokok),ebhbanyakdudukdanmungknperaku koroner pronas. Sesudah umur 65 tahun, nsdenCAD mendekat 37 % untuk ak-ak dbandng perempuan18%.CAD secara kHns berupa ge|aa-ge|aa nekrossmyocarda, skema (basanya angna), artma (penyebabsudden death), atau dsfungs ventrke (gaga |antungkongestf). |ka ge|aa gaga |antung predomnan, makastah skema kardomooatdgunakan. Tgage|aaknsutama secara umum dtetapkan; MI, angna unstabe danangna stabe krons. MI akut dbahas pada bab 49.Angna UnstabeAngna unstabe ddenskan sebaga ()memberatnya abrup frekuens, (ebh dar 3epsode perhar)atau durar serangan angna (angna cresendo),(2) angnasaat strahat,atau (3) angna onset baru (daam 2 buanterakhr)denganberatdan frekuens serng (ebh dar 3ka sehar). Epsode angna serng tdak dengan faktorpencetus. Angnaunsabe|ugater|ad seteahMI ataudpcu oeh konds nonkardak (msa anema berat,panas, nfeks. trotokskoss, hpoksema, dan stressemosona) pada pasen sebeumnya stab.Angnaunstabe, terutamabedkatkandenganpefrubahan ST segmen saatstrahat, basanyamencermnkanberatnya, penyakt korpner dan serngmendahuuM|.Kerusakanpaqkarenaagregas pateetatau trombus dan vasospasme serng sang berhubungan.Stenoss krtus pada satu atau Iebh arter koroner utamaadapadaebhdar 80%pasen. Pasendenganangnaunstabe membutuhkan perawaranICCUuntuk evauasdan terap. Antkoaguan heparn basanya dberkan,bersamadenganasprn, ntrogsernntravena, (bokerdan mungkn cacum chane boker. |ka skema tdak redadaam24-48 |am, pasen dperksa dengan angograkoroneruntuk angopasty atau operas revas-kuarsasemergency.Angna Stab KronsNyer dadaserngsubsterna, pemerasan.men|aarke eher atau engan hang dengan strahat atauntrogsen. Ge|aa bervaras, yatu nyer epgastrk, tuangpunggungeher atau nafas pendek dar dsfungsventrke (equvaenangna). Iskemanonexertona dansentskema daku sebaga ke|adan basa. Pendertadabetes reatf mempunya nsden tngg ter|adnya sentskema.Ge|aa-ge|aasecaraumumtdakadasampa esmenyebabkan 50%-75% okus pada srkuas koroner. |kastenoss segmen mencapa 70% okus, kompensasdatas maksmumberadad bagandsta, arandarahsecara umum adekuat saatstrahat ta men|ad nadekuatdengan menngkatnya kebutuhan metabosme. Supydarah koatera pada beberapa pasen secara reatfmenmbukan asmptomatk meskpun penyasktnya berat.Vasospasme koroner |uga menyebabkan skematransmura pada beberapa pasen; 90% epsodevasospastkter|ad sebeumesstenosspadapembuuhdarahapkarda danserngdpcuoehbermacam-macamfaktor, termasuk status emosona dan hperventas(angna Prntzrneta). Spasme vasospasme koroner serngdtemukan pada pasen yang mempunya akttasbervaras atau dengan stress.Semua prognosspasendengan CADberhubungan dengan |umah dan beratnyaobstrukssesua denga fungs ventrkeTerap Penyakt |antung IskemaPendekatan umum daam perawatan pasen dengan|antung skema ada 5 pedoman : Memperbak faktor resko koroner dengan harapanmemperambat progrestas penyakt n. Memodkas gayahduppasenuntukmengemnas stressdan oahraga Memperbakkorr.pkas konds meds yang dapatmengeksaserbas skemasepert hpertens. nema,hpoksema, troktoskoss, panas, nfeks atauefeksampngobat. Manpuas farmakoog daamhubunganoksgensuppyanddemand Memperbak eskoronerdengan ntervens koronerperkutaneus atau PCI (angopast dengan atau tanpa stentngatau aterektom) atau operas bypas arter koroner.Pendekatan tga yang terakhr berhubunganangsung dengan ah anestes. Prnspyang samasebaknya dterapkan untuk merawat pasen d ruangoperas dand ICU.Obatfarmakoog yangpangserngdgunakan adaah ntrat, boker dan cacumchanneboker. Obat-obat n |uga mempunya potens efeksrkuas, dmanadtun|ukan pada tabe 20-8. Banyakagen dapat dgunakan untuk angnarngan.Cacumchannebockeradaahobat phan untuk pasendenganangna predomnan vasospnsdk, sedangkan boker serngdgunakan pasen dengan angnaexertona dan fungsventrke adekuat. Ntrat adaahagenyangbagusuntukkedua tpe angna.:A. NtratNtrat mereaksas semua otot poos pembuuhbuuh darah tap mempunya efek yang ebh besar padavenadarpadaarter pembuuhdarah. Penurunantonusvena danmenurunya venus return ke|antung(preoad|antung) menurunkan tekanan dndngdan aftexod.Efek n cenderung menurunkan kebutuhan oksgen|antung. Menon|onya venodatasmembuat ntrat agenterbakba ada gaga |antung kongestf.Hampr samapentngnya, ntrat |ugamendatasarter koroner. Bahkandera|at mnor datas pada daerahstenoss dapat menngkatkan aran darah karena aran nsecaraangsungberhubungandengankekuatankeempatradus. Ntrat menyebabkanvasodatas koronerkhususnya menngkatkan aran darah subendokardapadadaerahskemk. Redstrbus arandarahkoronerkedaerahskemkn tergantungadanya koateradsrkuaskoroner.Ntrat dapat|ugadgumakanuntukterap skemaakut dan prophaks meawanserangan angna. Tdaksepert bokerdan cacumchanne bocker,ntrat tdakmempunya efek netropk negatveyang dharapkan untukdsfungs ventrke.Ntrogsern_ ntravena dapat |ugadgunakan untuk mengendakan anestes hpotens.B. Cacum Channe BockerEfek pengugunaancacumchanne bocker dapatdhat pada tabe 20-8 dan 20-9,) Cacum channe bockermenurunkan kebutuhan oksgen myokard denganmenurunkan afteroad dan menambah supa oksgendengan menakan aran darah(vasodatas. koroner).Verapam dan dtazam |uga menurunkan kebutuhanoksgen. Efek poten nfedpn pada tekanan darah sstemkmenmbukan hpotens danreek takkard ataukcduanya; preparat onset cepat (ms subngua)dhubungkanuntuk MI pada beberapa pasen.Kecenderungann menurunkanafteroadsecaraumummengmbangsfek ntropknegatfnya.Bentukepasambat nfedpndhubungkan dengan kurangnya reektakkard dan ebh nyaman darpada agep anuntukpasen dengan dsfungs ventrke. Amodpn,mempunya pro mrpnfodpnta tap hamprtdakadaefekpadaheart rate|ugadgunakanpadapasendengan dsfungs ventrke. Sebaknya, verapamdandtazam mempunya efek pada kontrakttas|antungdankonduks atroventrkuer (AV) dansebaknyadpaka denganhat -hatterutamapadapasendengandsfungs ventrke,abnormatas konduks ataubradartma. Dtazam dapat ebh bak darpadaverapam untuk pasen dengan kerusakan fungsventrke. Nkardpn dannmodpn secara umummempunya efek sama sepert nfedtpn; nmodpn secaraprmer dgunakan untuk mencegah vaso-spasmeserebra setea perdarahansubak-ahnod, sedangkannkardpn dgunakan sebaga vasodator artera ntravena.Cacum channe bocker mempunya nteraksyang nyata dengan agen anestes. Semua agen dapatmempotensas obat obat peumpuh otot depparsasdan nonnondepoarsas danefeksrkuas dar agenvoat. Verapam |uga menurunkan sedkt kebutuhan zatanestes. Verapam dandtazamdapat mempotensasdepres kontrakttas |antung dan konduks pada nodus AVdengan agen anestesvoate.Nfedpndanagenyangmrpdapatmempotensas vasodatas sstemkdenganagen voat dan ntravena.C. Agen bok adrenergObat n menurunkan kebutuhanoksgen denganmenurunkan heart rate dankontrakttas pada banyakkasus afteroad (karena efek anthpertensnya). Bokoptma menghaskanheart rateanara50-60X/rnnt danmencegah kenakan cukup besar dengan exercse(menngkat 9-10 mg/d) dand|aga tekanan oksgen arter (>60 mmHg).MontorMontor tekanan ntraartera dan|urkan untuksemua pasen dengan CAD berat dan dengan faktor resko|antung mayor dan mutpe. Tekanan arter pumona atauvena sentra dmontor seama operas atau prosedur yangmebatkan pemberan caranbesar atau kehangandarah. Montorng tekanan arter pumona mungkn dapatdpasang pada pasen dengan dsfungs ventrke! yangsgnkan (fraks e|eks