Kelainan Degeneratif SPINEDr. Nuryani Sidarta,SpRM

Proses degeneratif sendi (1)Dimulai pada usia dewasa, terus mengalami progresifitas lambat sepanjang hidupTerjadi perubahan bertahap permukaan cartilago sendi (licin, bening kasar dan granulasi)Kemampuan cartilago untuk regenerasi ; terbatas proses degeneratif irreversible

LUMBER DEGENERATIVE DISEASEDEGENERATION OF THE STRUCTURE OF THE SPINE IS A PROCESS ASSOCIATED WITH AGINGIT MAY BE ACCELERATED IN PATIENTS WITH PREVIOUS TRAUMA OR INJURY TO THE LUMBAR SPINEL4-L5 AND L5-S1 IS THE MOST COMMONLY INVOLVED LUMBAR LEVELS

DEGENERATIVE PROCESSES MAY AFFECT SEVERAL ANATOMIC STRUCTURES, RESULTING IN DIFFERENT CLINICAL SYNDROMES

Proses degeneratif sendiSecara biokimiawi; Proteoglycan (komponen dasar matrix cartilago) matrix melemah serabut kolagen berkurang kartilago terobek-robek (fibrilasi)Cartilago sendi menjadi tidak efektif (fungsi shock absorber dan lubrikasi) bertambah rusak dengan adanya pembebanan dan friksi berulang yang terjadi pada aktivitas normal

Kelainan degeneratif spine (1)Lebih sering terjadi pada columna vertebralis (spine) dibandingkan pada ekstremitasKarena beban tekanan (stress)/regangan (strain) yang besar saat aktivitas sepanjang hidupKomponen pertama yang terkena: Discus intervertebralisSegmen cervical dan lumbal lebih sering menderita dibanding segmen thoracal

Fungsi sendi spine (1,2)Tersusun oleh tulang vertebra yang tiap ruas memiliki 2 persendian, yaitu:Sendi discus intervertebralisSepasang facies articularis (facet joint)

Moore KL, Dalley AF. Back. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Lippincott William&Wilkins: Baltimore, 2006; 450

Sendi discus intervertebralisTermasuk sendi symphysisMembentuk sambungan antar 2 corpus vertebraTerdiri dari 3 bagian:Nucleus pulposusAnnulus fibrosisCarilago hyaline

Moore KL, Dalley AF. Back. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Lippincott William&Wilkins: Baltimore, 2006; 450

Moore KL, Dalley AF. Back. Clinically Oriented Anatomy. 5th ed. Lippincott William&Wilkins: Baltimore, 2006; 450

Facies articularis (facet joint)Jenis sendi synovial ; diarthrosis memiliki:Capsula fibrosaMembrana synovialCartilago articularis

Degenerative joint disease in SPINE (1)Pada:Discus intervertebralisFacet jointAdanya cederaDeformitasBertambah usia

Gejala semakin berat (LOW BACK PAIN)

LOW BACK PAIN (LBP) (1,3)Low back; area di bawah costae sampai lipatan glutealKeluhan musculoskeletal paling sering terutama pada pekerja dewasa penyebab disability no 1Sekitar 80% populasi pernah mengalami selama masa kehidupan mengalami lebih dari 1 episode LBPSebagian besar benigna sembuh sendiri dalam 4 minggu 1% mengalami sciatica / Ischialgia

Etiologi Faktor mekanik; kelemahan otot trunk, obesitas, postur buruk, kebiasaan kerja yang salahFaktor kimia ; perokokCedera spesifik : jatuh, KLL, cedera OR, mengangkat benda beratKelainan struktur tulang belakang (Disc herniation/HNP, spondylosis, spondylolisthesis, spinal stenosis)Infeksi; osteomyelitis, epidural absesNeoplasma ; primer, metastaseIdiopathic; Strain, sprain (80%)

Disc Herniation /Hernia Nucleus Pulposus (3)Pada discus intervertebra yang mengalami degenerasi terjadi prolaps nucleus pulposus mendorong annulus fibrosus yang lemahSering terjadi ke arah posterolateralPada imaging; bulging atau protrusiSering terdapat pada individu dewasa yang asymptomatisHanya terdapat 1% pada penderita LBPBiasanya dicetuskan oleh aktivitas mengangkat berat

HNPDixit RK. Approach to the Patient with Low Back Pain. In: Imboden J, Hellmann DB, Stone JH.eds. Current Rheumatology Diagnosis&Treatment. Mc Graw Hill: Boston, 2005; 88

HNP95% terjadi pada L4-L5 atau L5-S1Jika terjadi jepitan saraf dapat terjadi sciatica / ischialgiaPerlu menggali riwayat penyakit dengan cermatDiagnosis penunjang : MRIHanya 10% penderita dengan penekanan saraf yang perlu operasiSangat jarang terjadi usia >55 tahun (discus sudah mengeras)

Cauda equina syndromeHerniasi discus yang masiv pada posteromedial menekan cauda equinaMenyebabkan Cauda equina syndrome; ischialgia bilateral, kelemahan otot, defisit sensoris pada saddle distributionPerlu tindakan operasi segera

Lumbar spondylosis (3)= osteoarthritis (OA) lumbalDapat kronis eksaserbasi akut atau kronisFacet joint OA; nyeri radiasi ke paha posterior dan bertambah jika lateral bending ke arah sakit (= facet syndrome)Insiden meningkat dengan bertambah usia

Pemeriksaan radiologi spondylosisImaging; perubahan degeneratif (penyempitan facet atau disc, osteophyt, subchondral sclerosis)Relasi gambaran radiologi dengan LBP cukup kompleksLBP berat abnormalitas radiologi minimalAsymptomatis abnormalitas radiologi nyata

Internal disc disruption (3)(masih kontroversi)Diagnosis menggunakan discography dengan injeksi zat kontras pada discusYang dianalisa; gambaran radiografi dan rangsang nyeri yang ditimbulkanSering hasil (+) pada orang normal (asymptomatis) ; nyeri discogenic disebabkan kerusakan temporer pada discus yang akan sembuh spontan

SPONDYLOLISTHESIS (3)Bergesernya corpus vertebra ke anterior di banding corpus di bawahnyaTerjadi akibat:Perubahan degeneratif pada discus dan facet joint (degenerative spondylolisthesis)Defect pada pars interarticularis (Isthmic spondylolisthesis)

Spondylolisis Dapat menyebabkan spondylolisthesisPemeriksaan fisik khusus :STORK testGambaran radiologi :scottie dog sign

Defect interarticularis (spondylolisis) spondylolisthesis

Scottie dog sign

Derajat SpondylolisthesisDerajat :100%

Sering terjadi pada level (tingkat)Isthmic tersering pada L5 - S1

Degenerative tersering pada L4 L5(pada orang tua)

Gejala Kebanyakan penderita spondylolisthesis derajat ringan; asymptomatisSebagian mengalami LBPDerajat tinggi dapat menyebabkan; penekanan saraf (biasanya L5), spinal stenosisJarang menyebabkan cauda equina syndrome

Spinal stenosis (3)Penyempitan canalis spinalisDapat menekan radix saraf lumbosacralDapat terjadi pada beberapa tingkatDapat asymetris

Dixit RK. Approach to the Patient with Low Back Pain.In: Imboden J, Hellmann DB, Stone JH.eds. Current Rheumatology Diagnosis&Treatment. Mc Graw Hill: Boston, 2005; 90

Gejala Dapat asymptomatis20% individu asymptomatis usia > 60th; gambaran spinal stenosis (radio imaging) (+)Gejala khas; pseudoclaudication (neurogenic claudication), biasanya bilateral ; nyeri dan tak nyaman disertai kelemahan dan parestesi daerah bokong serta tungkai, dapat terjadi pola jalan yang tidak stabil

Neurogenic claudication Neurogenic claudication timbul saat berdiri dan berjalan, berkurang saat duduk atau flexi ke depan (fleksi anterior meningkatkan diameter canal)Gejala akan berkurang bertahap, tetapi ada yang bertambah beratBeberapa hipotesa penyebab:Terjadi karena berkurangnya suplai arteri ke cauda equinaAdanya penekanan langsung pada radix saraf

Penyebab spinal stenosisDixit RK. Approach to the Patient with Low Back Pain.In: Imboden J, Hellmann DB, Stone JH.eds. Current Rheumatology Diagnosis&Treatment. Mc Graw Hill: Boston, 2005; 89

Pemeriksaan neurogenic claudicationPemeriksaan fisik sering tidak nyataTidak ditemukan defisit neurologis yang seriusLingkup gerak Lumbal : normal atau sedikit berkurangStraight leg raising test ; (-)Reflex tendo; dapat turunKelemahan otot ringanKonfirmasi dengan MRI

Straight leg raisingNormal: > 700 ; tanpa gejala(+) :< 700; sensasi ischialgia(+)

Idiopatik LBP (3)Ditemukan pada 80% penderita LBPTidak ada relasi antara symptom, sign dan hasil imagingIstilah lain; lumbago, strain, sprainKebanyakan akan sembuh sendiri

SPINAL STENOSIS