MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH :Ade NurulAbang Sandi.PAshadullah CholiqMuhammad HutriadiRidho Romadhon

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN( STIK )MUHAMMADIYAH PONTIANAK2013/2014KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ILMU KEPERAWATAN DASARA III dengan judul Dokumentasi keperawatan. Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini. Segala kemampuan dan daya serta upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, jika terjadi suatu kejanggalan itu datang nya dari kami dan jika terdapat kebaikan itu datang nya dari allah selaku sang pencipta.kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, ammiiiiiiinnn

Pontianak, april 2014

DAFTAR ISI

Judul Makalah Bab 1 Pendahuluan1.1 Latarbelakang 1.2 Rumusan Masalah1.3 Tujuan Penulisan1.4 Metode PenulisanBab 2 Isi2.1 Dokumentasi Keperawatana. Pengertian Dokumentasi Keperawatanb. Tujuan Dokumentasi Keperawatan c. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan d. Prinsip Dokumentasi Keperawatan e. Proses Dokumentasi Keperawatan

Bab 3 Penutup3.1 Kesimpulan 3.2 Saran3.4 Daftar Pustaka

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar belakang Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Dokumentasi merupakan suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan, mengevaluasi tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum. Pendokumentasian keperawatan tertulis (paper-based documentation) di Indonesia saat ini dilaporkan mutunya masih rendah. Sebagian perawat merasa terbebani dengan waktu yang dihabiskan dalam proses dokumentasi. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting. Namun pada realitanya dilapangan, dokumentasi keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian.1.2 Rumusan masalah 1) Apa itu dokumentasi keperawatan? 2) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan? 3) Apa prinsp dokumentasi keperawatan?4) Bagaimana proses dokumentasi keperawatan?1.3 Tujuan penulisan A.tujuan umum Mengenalkan kepada peserta diskusi serta memahami mengenai pentingnya dokumentasi keperawatan dalam penyediaan pelayanan keperawatan. Penulisan dokumentasi keperawatan dan mengetahui standar dokumentasi keperawatan. Jika belum didokumentasikan, berarti belum dilakukan perawatannya ini, merupakan aksioma perawat.

B. tujuan khusus 1.Untuk mengetahui apa itu dokumentasi 2. Untuk memahami tujuan dokumentasi 3. Utuk mengetahui manfaat dan penting nya dokumentasi 4. Untuk mengetahui prinsip serta proses dokumentasi 5. Mengetahui tehnik pencatatan dokumentasi keperawatan 6. Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan1.4 Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode: 1. Perpustakaan 2. Diskusi Kelompok 3. Literatur internet

BAB II DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a. Pengertian Dokumentasi KeperawatanDokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan )Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ).Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

b. Tujuan Dokumentasi KeperawatanSebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :- Bukti kualitas asuhan keperawatan- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien- Informasi terhadap perlindungan individu- Bukti aplikasi standar praktik keperawatan- Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan- Pengurangan biaya informasi- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan- Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan- Informasi untuk murid- Persepsi hak klien- Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien- Suatu data keuangan yang sesuai- Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk :- menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan- terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan.- Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan- Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan- Perawat mendapat perlindungan secara hukum- Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

c. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi KeperawatanDokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :1. HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.

3. KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.4. KeuanganDokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.5. PendidikanDokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.6. PenelitianDokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.7. AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

d. Prinsip Dokumentasi KeperawatanDokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. BrevityDalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.Misal :- Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)- Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.2. LegidibilityLegidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :- Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.3. AccuracyAccuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :- Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat 6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. 9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. 10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis 11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. 12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

e. Proses Dokumentasi Keperawatan1. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data Pada tahap ini perawat dituntut tidak hanya megumpulkan informasi tentang keadaan pasien, melainkan juga mengenai institusi (rumah sakit/puskesmas), tenaga keperawatan, administrasi dan bagian keuangan yang akan mempengaruhi fungsi organisasi keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini harus mampu mempertahankan level yang tinggi bagi efisiensi salah satu bagian dengan cara menggunakan ukuran pengawasan untuk mengidentifikasikan masalah dengan segera, dan setelah mereka terbentuk kemudian dievaluasi apakah rencana tersebut perlu diubah atau prestasi yang perlu dikoreksi.

2. Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan - Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan Perencanaan disini dimaksudkan untuk menyusun suatu rencana yang strategis dalam mencapai tujuan, seperti menentukan kebutuhan dalam asuhan keperawatan kepada semua pasien, menegakkan tujuan, mengalokasikan anggaran belanja, memutuskan ukuran dan tipe tenaga keperawatan yang dibutuhkan, membuat pola struktur organisasi yang dapat mengoptimalkan efektifitas staf serta menegakkan kebijaksanaan dan prosedur operasional untuk mencapai visidan misi yang telah ditetapkan.

4. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal - Mempertahankan rencana asuhan

Pada tahap ini Manajemen Keperawatan memerlukan kerja melalui orang lain, maka tahap implementasi di dalam proses manajemen terdiri dari dan bagaimana memimpin orang lain untuk menjalankan tindakan yang telah direncanakan.

5. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan

Tahap akhir dari proses manajerial adalah melakukan evaluasi seluruh kegiatan yang telah dilaksanakan.Pada tahap ini manajemen akan memberikan nilai seberapa jauh staf mampu melaksanakan tugasnya dan mengidentifikasi factor-faktor yang menghambat dan mendukung dalam pelaksanaan.

BAB IIIPENUTUP

3.1 KesimpulanSebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan Dokumentasi Keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu: Model dokumentasi SOR (source-oriented-record). Model dokumentasi POR (problem-oriented-record). Model dokumentasi POR (progress-oriented-record). Model dokumentasi CBE (charting by exeption). Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation). Model dokumentasi POS (process-oriented-system). Sistem dokumentasi Core.Oleh karena itu kita sebagai tenaga medis khususnya dibidang keperawatan diharapkan mengerti serta tau dalam pembuatan dan pentingnya Dokumentasi keperawatan.

3.2 SaranPenulis berharap kepada mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan,agar tidak terjadinya kesulitan serta kesalahan dalam pendokumentasian keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIPAli, Zaidin. 2001. Dasar Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medikahttp://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/28/dokumentasi-keperawatan/http://sosyamonaseprianti.blogspot.com/2011/06/prinsip-prinsip-dokumentasi-proses.htmlhttp://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/Sabarguna dan Sumarni. 2003. Sumber Daya Manusia Rumah Sakit. Yogyakarta : Konsorsium Rumah Sakit Islam Jateng - DIY