lgm - manfaat perubatan 2019 - 2020 v2 perubatan 2019-2020 v2.pdf67(5/,1* ,1685$1&( %52.(56 6'1 %+'...

TAKLIMAT MANFAAT RAWATAN PERUBATAN ANGGOTA-ANGGOTA LEMBAGA GETAH MALAYSIA

1 APRIL 2019

STERLING INSURANCE BROKERS SDN BHD

AGENDA PENGENALAN

MANFAAT TAKAFUL RAWATAN PERUBATAN (‘INPATIENT’)

MANFAAT RAWATAN PERUBATAN KLINIKAL (‘OUTPATIENT’)

APLIKASI MUDAH ALIH

‘Q & A’

STERLING INSURANCE BROKERS SDN BHD3

PENGENALAN



APPLIKASI MUDAH ALIH

‘Q & A’


PENGENALANPIHAK-PIHAK YANG TERLIBAT

LEMBAGA GETAH MALAYSIA

Bertanggungjawab dalam menyediakan kemudahan rawatan insurans kepada

pekerja mengikut skop yeng berpatutan


Di lantik oleh Syarikat bagimenguruskan program

insuran.

Bertindak sebagai badan professional iaitu penasihat

kepada Syarikat.

ETIQA TAKAFUL BERHAD

Pengendali Takaful yang di lantik untukmenanggung manfaat penghospitalan

& pembedahan (‘Inpatient’)

Mediexpress Sdn Bhd

Menguruskan kemasukan kehospital.

PENGENDALI TAKAFUL :

PENGENDALI PIHAK KETIGA :

Health Connect Sdn Bhd

Menyediakan kemudahan tanpatunai untuk rawatan pesakit luar di

klinik-klinik panel


PENGENALAN




‘Q & A’


MANFAAT TAKAFUL RAWATAN PERUBATAN

6

• Bayaran untuk kos perubatan di sebabkan penyakit atau kemalangan bagi kemasukan ke hospital tertakluk kepada had polisi, terma dan syarat.

PERLINDUNGAN

• Pekerja / Pasangan : 18 –64 tahun bagi pekerja baru& sehingga 65 tahun bagipekerja sediaada

• Anak : 15 hari sehingga 18 tahun / 23 tahun sekiranyamasih belajar secarasepenuh masa dan belumberkahwin

KELAYAKAN HAD UMUR

NOTA PENTING :• Tiada Surat Jaminan (‘Guarantee Letter’ (GL)) akan dikeluarkan sekiranya

pesakit TIDAK DIPERLUKAN untuk menjalani sebarang prosedur yangmemerlukan pesakit bermalam di hospital

JADUAL & DEFINISI MANFAAT


MANFAAT TAKAFUL RAWATAN PERUBATANJADUAL MANFAAT

PELAN PELAN 1 PELAN 2 PELAN 3 PELAN 4 PELAN 5

KATEGORI RB350 RB350 RB350 RB250 RB150

A) Kemasukan ke Hospital

1Bilik Hospital & Makanan (had maksimasehingga 120 hari) - Hospital Swasta & Kerajaan

350 350 350 250 150

2 ICU (Had maksima sehingga 30 hari) Sepert di caj

3 Bekalan dan Khidmat Hospital Sepert di caj

4 Yuran Pembedahan Sepert di caj

5 Second Surgical Opinion' Sepert di caj

6 Yuran Pakar Bedah Sepert di caj

7 Yuran Bilik Bedah Sepert di caj

8Elaun Tunai Harian di Hospital Kerajaan (maksima sehingga 120 hari)

150 150 150 100 80

9 Cukai Barangan dan Perkhidmatan 6% 6% 6% 6% 6%

10Lawatan Pakar Perubatan dalm hospital -maksimum dua (2) lawatan sehari-had maksima 120 hari)

Seperti di caj


MANFAAT TAKAFUL RAWATAN PERUBATANJADUAL MANFAAT

PELAN PELAN 1 PELAN 2 PELAN 3 PELAN 4 PELAN 5

KATEGORI RB350 RB350 RB350 RB250 RB150B) Yuran Professional/ Servis

11Ujian diagnostik Pra-hospital (Dalam masa 60 hari sebelum kemasukan hospital)

Seperti di caj

12Rundingan Pakar Pra-Hospital (Dalam masa 60 hari sebelum kemasukan ke hospital)

Seperti di caj

13Rawatan selepas Penghospitalan (Dalam tempoh 60 hari selepas discharge)

Seperti di caj

14Rawatan pesakit luar akibat kemalangan(Dalam masa 24 jam dan rawatan susulansehingga 60 hari)

2500 2500 2500 2500 2500

15Rawatan Kecemasan Pergigian AkibatKemalangan (Dalam masa 24 jam & rawatan susulan sehingga 14 hari)

Seperti di caj

16 Prosidur Harian Seperti di caj

17 Bayaran Ambulan (Jalanraya) Seperti di caj

18Rawatan kecemasan pesakit luar (9.00pm to 8am)

Seperti di caj

9.00pm to 8.00am19 Bayaran Laporan Perubatan 80 80 80 80 8020 Khairat Kematian 5000 5000 5000 5000 5000

22 Had Limit Tahunan Setiap Ahli 50000 50000 25000 20000 15000


MANFAAT TAKAFUL RAWATAN PERUBATANDEFINISI MANFAAT

10

1. Bilik Hospital & Makanan – Mengikut kelayakan Bayaran sebenar mengikut pelan dan had maksima sehingga 120 hari

bagi hospital swasta dan kerajaan

2. Unit Rawatan Rapi (ICU) Bayaran sebenar mengikut pelan dan had maksima sehingga 30 hari

3. Bekalan & Khidmat Hospital (Hospital Miscellaneous Services) Bayaran sebenar tertakluk kepada pelan untuk jagaan am, dadah/ ubat

yang diperskripsikan dan di makan, pencucian dan pembalutanluka,anduh,acuan plaster,sinar-x, pemeriksaan makmal,elektrokardiogram, fisioterapi, ujian metabolisma basal, suntikan danlarutan intravena, pemerian darah dan plasma darah, tetapi tidaktermasuk kos darah dan plasma.

4. Yuran Pembedahan (Surgical Fee) Bayaran sebenar yang di kenakan oleh Pakar Bedah untuk pembedahan

termasuk lawatan penilaian sebelum pembedahan dan rawatan selepaspembedahan sehingga 60 hari dari Tarikh pembedahan.



11

5. ‘Second Surgical Opinion’ Pandangan pakar kedua yang di peruntukkan sekiranya pesakit perlukan

kepastian atas penyakit yang memerlukan pembedahan.

6. Yuran Pakar Bius (Anaesthetic Fees) Bayaran sebenar yang di kenakan untuk pembedahan yang dijalankan

7. Yuran Bilik Bedah (Operating Theathre Fees) Bayaran sebenar yang di kenakan ke atas bilik yang digunakan.

8. Elaun Tunai Harian di Hospital Kerajaan Had maksima sehingga 120 hari. Bayaran tidak akan di buat sekiranya

rawatan yang di buat secara percuma. Bayaran juga tidak akan di buatbagi pemindahan dari atau ke mana-mana hospital swasta.

9. Lawatan Pakar Perubatan Dalam Hospital (In-Hospital Physician) Bayaran sebenar yang dikenakan oleh pakar perubatan untuk lawatan dan

rawatan ke katil pesakit tertakluk kepada maksima 2 lawatan sehari. Hadmaksima ialah selama 120 hari.



12

10. Ujian Diagnostik Pra-Hospital (Pre-hospitalization Diagnostic Service) Bayaran sebenar untuk ECG, Sinar-x dan ujian makmal yang perlu dari segi

perubatan di hospital untuk tujuan diagnostic bagi kecederaan atau penyakitberkaitan sebelum dimasukkan ke hospital dalam tempoh 60 hari.

Bayaran tidak akan dibuat jika pesakit tidak dimasukkan ke hospital ataudibedah selepas khidmat diagnostic dilakukan dan bayaran ubat danrundingan yang dikenakan.

11. Rundingan Pakar Pra-Hospital (Pre-Hospitalization Specialist Consultation) Bayaran sebenar untuk rundingan kali pertama oleh Pakar yang berkaitan

sebelum di masukkan ke hospital dalam tempoh 60 hari. Bayaran tidak akan dibuat untuk rawatan klinikal (termasuk ubat dan

rundingan berikutnya selepas penyakit didiagnosis) atau tidak di masukkanke hospital.

12. Rawatan Selepas Penghospitalan (Post-Hospitalization Treatment) Bayaran sebenar yang di kenakan untuk rawatan susulan selepas keluar dari

hospital dengan pakar perubatan yang sama untuk kemasukan ke hospitalyang tidak melibatkan pembedahan,

Pembayaran dibuat hanya untuk tempoh 60 hari dari tarikh keluar hospital.



13

13. Rawatan Kecemasan Pesakit Luar Akibat Kemalangan (Emergency Out- patient Accidental Treatment) Pembayaran bagi kecederaan anggota badan akibat kemalangan sebagai

pesakit luar dalam tempoh 24 jam akibat kemalangan. Kos rawatan susulan oleh pakar perubatan/ doctor yang sama selepas itu

akan di bayar balik sehingga 60 hari dari tarikh kemalangan.

14. Rawatan Kecemasan Pergigian Akibat Kemalangan (Emergency Accidental Dental Treatment) Pembayaran bagi rawatan pergigan akibat kemalangan sebagai pesakit

luar dalam tempoh 24 jam. Kos rawatan susulan oleh pakar perubatan/ doctor yang sama selepas itu

akan di bayar balik sehingga tempoh 14 hari dari tarikh kemalangan.

15. Prosidur Harian (Day Care Procedure) Bayaran sebenar yang di kenakan untuk rawatan harian dimana prosidur

yang tidak memerlukan kemasukan ke hospital seperti ‘minor surgery’.



14

16. Bayaran Ambulan (Ambulance Fees-Road Only) Bayaran untuk khidmat ambulan (termasuk atendan) untuk pergi ke

hospital Sekiranya pesakit tidak dimasukkan ke hospital, bayaran tidak akan

dibuat

17. Rawatan Kecemasan Pesakit Luar (Out-patient sickness treatment) Bayaran untuk rawatan yang diberikan oleh pihak hospital atau klinik

sebagai pesakit luar untuk rawatan kecemasan akibat penyakit berlakuantara pukul 9 malam hingga 8 pagi.

‘Pay and claim’

18. Bayaran Perubatan (Medical Report) Had kelayakan adalah sehingga RM 80.00

19. Khairat Kematian (Funeral Expenses) Sumbangan Khairat kematian kepada waris yang kematian ahli keluarga

sebanyak RM5000.00



15

16. Had Tahunan Keseluruhan (Overall Annual Limit) Jumlah had maksima mengikut kelayakan tahunan setiap ahli Sekiranya had tahunan telah digunakan sepenuhnya, maka pihak Insuran

tidak akan membuat bayaran untuk rawatan seterusnya walaupun polisimasih lagi belum tamat. Rawatan berkenaan hendaklah ditanggung olehpeserta.

PENGECUALIAN


MANFAAT TAKAFUL RAWATAN PERUBATANPENGECUALIAN

17

PENGECUALIAN UTAMA

Dikecualikanuntuk pesertasediada dan

baru

30 hari Tempoh Menunggu (kecuali keskemalangan)

12 bulan Penyakit Sediaada

120 hari bagi Penyakit-Penyakit Khusus

Sekiranya pesakit di masukkan ke hospital pada kadar bilik &makan melebihi kelayakan, beliau hendaklah menanggung 20%daripada manfaat yang beliau layak seperti jadual manfaat, kecualiatas arahan doktor secara bertulis sahaja atas sebab-sebab yangdibenarkan.

PERKONGSIAN BAYARAN (‘CO-PAYMENT’)

Tiada manfaat akan di bayar untuk apa-apa rawatan perubatanyang diterima jika tinggal atau membuat perjalanan keluar negaramelebihi sembilan puluh (90) hari.

TINGGAL DI LUAR NEGARA MELEBIHI 90 HARI



18

Pembedahan plastik/Kosmetik, berkhatan, pemeriksaan mata, cermin matadan pembetulan penglihatan dekat melalui pembiasan atau pembedahan dan penggunaan atau pemerolehan perkakas atau alat prostetik seperti anggota

tiruan, alat pendengaran, perentak yang diimplankan atau preskripsinya

Penyakit pergigian kecuali akibat kemalangan

Penjagaan peribadi, rehat pulih atau jagaan kebersihan, dadah (ubatan) yang tidak dibenarkan, intoksikasi, pengsterilan, penyakit venereal dan sekuelae,

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) atau ARC (AIDS Related Complex) dan penyakit berkaitan HIV dan apa-apa penyakit berjangkit yang

memerlukan kuarantin oleh undang-undang.

Apa-apa rawatan atau operasi pembedahan untuk keabnormalan ataukecacatan kongenital – termasuk penyakit keturunan.



19

Kehamilan, melahirkan anak, menggugurkan kandungan dan jagaan sertapembedahan prenatal atau postnatum, kaedah kawalan konstraseptif

mekanikal atau kimia atau rawatan berkaitan ketidaksuburan, erektil tidakberfungsi dan ujian atau rawatan berkaitan impoten atau pengsterilan.

Penghospitalan terutamanya untuk tujuan penyiasatan, tidak perlu dari segiperubatan, pencegahan dan rawatan mengurangkan atau menaikkan berat

badan.

Bunuh diri, percubaan bunuh diri atau mencederakan diri sendiri dengansengaja ketika siuman atau tidak siuman.

Perang atau apa-apa tindakan perang, diisytiharkan atau tidak diisytiharkan, aktiviti jenayah atau pengganas, bergiat cergas dalam mana-mana angkatan

bersenjata, penyertaan secara langsung dalam mogok, rusuhan dan kekecohan awam atau penderhakaan tentera.



20

Kos akibat daripada radiasi pengionan atau pencemaranmelalui radioaktiviti daripada bahan nuclear.

Kos menderma mana-mana organ tubuh

Kos penyiasatan atau rawatan gangguan tidur dan dengkur, terapi penggantian hormone, akupuntur, kiropraktik,

refleksologi, pengikatan tulang, rawatan pakar herba, urutatau aromaterapi atau rawatan pilihan lain.

Sebarang rawatan yang tidak memerlukan bayaran.

Kos akibat Psikotik, gangguan mental atau saraf



21

Kos/ bayaran bukan perubatan, seperti televisyen, telefon, khidmatteleks, radio atau seumpamanya, kit/ pek kemasukan dan barang

bukan perubatan lain yang tidak layak.

Sakit atau kecederaan akibat daripada apa-apa jenis perlumbaan(kecuali jalan kaki), sukan berbahaya seperti terjun udara, luncur

air, aktiviti dalam air yang memerlukan alat pernafasan, sukan musimsejuk, sukan professional dan aktiviti yang tidak dibenarkan.

Kos untuk penerbangan peribadi selain sebagai penumpangberbayar (penerbangan komersial)

Kos untuk menukar jantina.

PROSES & PROSEDUR KEMASUKAN KE HOSPITAL & DISCAJ


PROSES & PROSEDUR KEMASUKAN KE HOSPITALSEBELUM KEMASUKAN KE HOSPITAL

23

Pesakit menunjukkan Kad Perubatan & IC ATAU menyebut ‘MediExpress’ kepada pihak hospital (Bahagian Kemasukan ke Hospital)

Hospital akan membuat panggilan ke MediExpress untuk pengesahan keahlian Doktor perlu mengisi borang perubatan (‘medical form’) dan mengfakskan ke

MediExpress MediExpress akan Mengeluarkan Surat Jaminan dalam masa 45 minit kepada hospital

tertakluk kepada terma-termadan syarat-syarat perlindungan

Penting Surat Jaminan sah untuk digunakan dalan tempoh 7 hari dari Tarikh ianya dikeluarkan. Pengeluaran Surat Jaminan adalah tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syarat sijil

takaful Sekiranya kes kemasukan ke hospital itu tidak dilindungi, pesakit perlu membayar

keseluruhan bil sewaktu discaj Pesakit dinasihatkan untuk mendapatkan anggaran kos keseluruhan rawatan dari

pihak hospital supaya pesakit dapat bersedia lebih awal. Sekiranya kos agak tinggi, pesakit dinasihatkan untuk mendapatkan rawatan di hospital kerajaan.


PROSES & PROSEDUR DISCAJPIHAK HOSPITAL Penting:

Jangkawaktu discaj bergantung kepada situasi. Ia mungkin mengambil masa yang lebih

sekiranya terdapat perkara yang memerlukanpenjelasan lanjut dari pihak hospital.

Anggaran 2 - 4 jam 1 - 2 jam

Doktormemberitahupesakit boleh

discajDoktor

meneruskanlawatan wad Setelah selesai

lawatan wad, doktor membuat

pengesahandiagnosis sebenar

pesakit dan proses discaj bermula

‘Billing officer’ akanmengumpulkansemua kos-kos perbelanjaan

perubatan daripadapelbagai seksyen /

bahagian yang terlibat di dalam

hospital

Hospital akanmemasukkan bilterakhir berserta

dokumensokongan

melalui portal MediExpress


PROSES & PROSEDUR DISCAJPIHAK MEDIEXPRESS

Penting Surat Jaminan untuk Rawatan Selepas Penghospitalan akan dikeluarkan sewaktu discaj

untuk 60 hari bergantung kepada baki had yang ada. Rawatan Selepas Penghospitalan hanya sah digunakan untuk doktor/pakar yang sama

yang merawat ketika penghospitalan dan untuk diagnosis yang sama sahaja. Sesetengah hospital mungkin akan meminta deposit walaupun Surat Jaminan telah

dikeluarkan. Ini adalah syarat pihak hospital untuk tujuan melindungi perkara-perkara yang tidak dilindungi oleh pengendali takaful.

MediExpress menerimabil dari hospital

MediExpressmemproses bil dan

menyemakperlindungan sekiranya

terdapat perkara-perkara yang tidak

dilindungi di dalam bil.

MediExpressmemfakskan Surat

Jaminan akhir ‘final GL’ & surat kos lebihan (jikaada) dalam jangkamasa

45 minit kepadahospital.


PROSES & PROSEDUR KEMASUKAN KE HOSPITALRAWATAN KECEMASAN

YA

Kemasukanke hospital diperlukan?

Pesakit mendapatkan rawatandi bahagian Kemalangan &

Kecemasan (‘Accident & Emergency’ (A&E))

Pegawai Perubatan akanmemberikan rawatan

serta merta di bahagian‘A&E’

TIDAK

Hospital akan menghubungiMediExpress untukpengesahan keahlian

Doktor akan mengisi borangperubatan dan memfakskandokumen berkaitan kepadaMediExpress

MediExpress akanmengeluarkan Surat Jaminandalam masa 45 minittertakluk kepada terma-termadan syarat-syarat sijil takaful.

3,000

Bayar dahulu & tuntut

Penting Hanya keadaan kecemasan di bawah sahaja

yang boleh dilindungi di bawah takaful penghospital & pembedahan:-

1) rawatan kecemasan akibat penyakit berlaku antara pukul 9 malam hingga 8 pagi.

2) Rawatan bagi kecederaan anggota badan akibat kemalangan sebagai pesakit luar dalam tempoh 24 jam akibat kemalangan.


PROSES & PROSEDUR KEMASUKAN KE HOSPITALKEMASUKAN KE HOSPITAL KERAJAAN

Pesakit perlu menghubungi MediExpress secara terus untuk memohonmengeluarkan Surat Jaminan

Pesakit perlu memberikan:-a) Nama penuh dan nombor kad pengenalanb) Nama hospitalc) Diagnosisd) No. faks / email untuk pihak MediExpress memfakskan Surat Jaminan

Penting Surat Jaminan hanya sah dalam tempoh 30 hari dari Tarikh dikeluarkan Surat Jaminan untuk hospital kerajaan hanya boleh dikeluarkan untuk

bil RM50 ke atas Pengeluaran Surat Jaminan adalah tertakluk kepada terma-terma dan

syarat-syarat sijil takaful

TUNTUTAN PERBELANJAAN PERUBATAN


TUNTUTAN PERBELANJAAN PERUBATAN

Perbelanjaan yang boleh dituntut untuk pembayaran balik olehpengendali takaful adalah seperti di bawah:-

1. Ujian Diagnostik Pra- Hospital (Pay & Claim)

2. Rundingan Pakar Pra-Hospital (Pay & Claim)

3. Kemasukkan Wad – Hospital Bukan Panel

4. Elaun Tunai Harian Hospital Kerajaan

5. Rawatan Kecemasan Pesakit Luar bagi Penyakit (9.00 pm – 8.00am)

6. Rawatan Kecemasan Pesakit Luar bagi Kemalangan

29


TUNTUTAN PERBELANJAAN PERUBATANSENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

30

Bil Perubatan terperinci yang asal

Resit Rasmi yang asal

Borang tuntutan yang telah dilengkapkan

Laporan Perubatan (Penghospitalan & Pembedahan Sahaja)


TUNTUTAN PERBELANJAAN PERUBATANPROSES TUNTUTAN SEMULA

31


PENGENALAN




‘Q & A’


RAWATAN MANFAAT PERUBATAN KLINIKAL (‘OUTPATIENT’)

Manfaat ini memudahkan anggota-anggota LGM mendapatkanrawatan ke klinik sebagai pesakit luar.

Dikendalikan oleh Health Connect

Manfaat ini bukan di bawah takaful perubatan.

Konsultansi oleh doktor di klinik; atau Kos ubat-ubatan yang memerlukan preskripsi doktor di klinik; atau Kos suntikan (seperti yang diwajibkan oleh KKM sahaja) yang

dilakukan oleh doktor di klinik; atau Kos diagnostik x-ray dan/atau prosedur makmal yang dilakukan di

klinik; atau Kos pembedahan pesakit luar yang dilakukan diklinik oleh doktor. Klinik Pergigian (Anggota Sahaja) Pemeriksaan Kesihatan (Anggota Sahaja) – Berumur 40 ke atas

sekali setahun33


RAWATAN MANFAAT PERUBATAN KLINIKAL (‘OUTPATIENT’)

34

Pesakit menunjukkanKad Perubatan & IC

ATAU menyebut ‘Health Connect’

Jika dalam had

Klinik akan:- Menyemak status keahlian secara

‘online’ Menyemak kelayakan & had Mendaftarkan pesakit Mendapatkan kebenaran dari pesakit

Pesakit perlu membayarkos perubatan

Tidak

Pesakit mendapatkanrawatan secara tanpa tunai

Ya


PENGENALAN




‘Q & A’


APPLIKASI MUDAH ALIHREGISTRATION / SETUP

36


APPLIKASI MUDAH ALIHMEMBER LOGIN / APP INFO

37


APPLIKASI MUDAH ALIHINPATIENT / OUTPATIENT BENEFITS UTILIZATION

38


APPLIKASI MUDAH ALIHINPATIENT CLAIMS RECORD

39


APPLIKASI MUDAH ALIHOUTPATIENT CLAIMS RECORD

40


APPLIKASI MUDAH ALIHOUTPATIENT GL REQUEST & PANEL HOSPITALS & CLINICSLOCATOR

41


APPLIKASI MUDAH ALIHOTHERS

42


PERHATIAN!NOMBOR PENTING UNTUK DIHUBUNGI

43

1300-80-0020OR

03 – 7884 1818

Helpline Pertanyaan berkaitan manfaat & perlindungan perubatan

Pengeluaran Surat Jaminan

24 Hour Perkhidmatan Bebas Tol

Pertanyaan Berkaitan Senarai Panel

Lain-Lain

No. Faks : 03-78099222 – INPATIENT

: 03-78099333 – OUTPATIENT

Email: [email protected] (Inpatient)

[email protected] (Outpatient)


PENGENALAN




‘Q & A’

lgm - manfaat perubatan 2019 - 2020 v2 perubatan 2019-2020 v2.pdf67(5/,1* ,1685$1&( %52.(56 6'1 %+'...

Documents