LEUKEMIA(KEGANASAN DARAH)

E.M. Hidayat

LEUKEMIA/KEGANASAN DARAH

• PROLIFERASI SEL DARAH YANG TIDAK TERKENDALI

• ADA 2 GOLONGAN : MIELOPROLIFERATIF LIMFOPROLIFERATIF

2 GOLONGAN KEGANASAN DARAH

MIELOPROLIFERATIF PROLIFERASI SATU SERI ATAU LEBIH SEL HEMOPOITIK NON LIMFOID [ERITROSIT, GRANULOSIT, MONOSIT, MEGAKARIOSIT] DI SUMSUM TULANG YG TIDAK TERKENDALI

LIMFOPROLIFERATIF

PROLIFERASI SEL SISTEM LIMFO-RETIKULER [LIMFOSIT, SEL PLASMA, HISTIOSIT] YG TIDAK TERKENDALI

AKUT (LEUKEMIA

GRANULOSITIK AKUT)

• M1 - M7

KRONIK

(LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK)

• LGK• POLISITEMIA VERA• MIELODISPLASIA• EOSINOPHILIC

LEUKEMIA

MIELOPROLIFERATIVE

LEUKEMIA AKUT

INSIDENS : • LEBIH DARI 50% DARI LEUKEMIA DAN

MENGENAI SEMUA UMUR• LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (ALL) PALING

BANYAK MENGENAI ANAK-ANAK, (75%)• ALL : INSIDENS TERTINGGI, UMUR : 3-4

TAHUN• MENURUN PADA UMUR 10 TH, MENINGKAT

LAGI PADA UMUR SESUDAH 40 TH• LEUKEMIA NON LIMFOSITIK AKUT (ANLL)

SERING PADA ORANG DEWASA (80%)

ETIOLOGI:

TIDAK DIKETAHUIDIDUGA HASIL INTERAKSI DARI BEBERAPA FAKTOR : HOST – LINGKUNGAN

HOST

• FAMILIAL• LEUKEMIA TIDAK DITURUNKAN• BEBERAPA KASUS DITEMUKAN PADA SATU

KELUARGA DAN PADA KEMBAR IDENTIK

• KELAINAN KROMOSOM• KROMOSOM PHILADELPHIA DITEMUKAN PADA

SEBAGIAN BESAR PENDERITA LGK• BEBERAPA KELAINAN KROMOSOM (DOWN’S

SYNDROME, KLINEFELTER’S SYNDROME, TURNER’S SYNDROME) DITEMUKAN PADA 50% KASUS AML.

• DISFUNGSI SUMSUM TULANG :• PADA ANEMIA APLASTIK, PV, PNH RISIKO AML

MENINGKAT

LINGKUNGAN (ENVIRONMENT)

• RADIASI RADIASI THD SUMSUM TULANG

LEUKEMOGENIK• BAHAN KIMIA DAN OBAT OBAT : CHLORAMPHENIKOL, PHENYLBUTAZON) BAHAN KIMIA : BENZENE, INSEKTISIDA

• VIRUS

RETROVIRUS ONKOGENIK

KLASIFIKASI BERDASARKAN :

• MATURITAS SEL LEUKEMIA AKUT : SEL IMMATUR PREDOMINAN LEUKEMIA KRONIK : SEL MATUR PREDOMINAN• TIPE SEL LEUKEMIA MYELOID LEUKEMIA LIMFOID

SEL IMMATUR :

SEL PADA STADIUM BLAS & PRO :• BLAS (MIELOBLAS, MONOBLAS, LIMFOBLAS, )• PRO (PROMIELOSIT,

PROMONOSIT, PROLIMFOSIT, )

SEL MATUR YANG MASIH DAPAT MEMPERBANYAK DIRI

STADIUM •MIELOSIT, •MONOSIT, •LIMFOSIT, •RUBRISIT

KLASIFIKASI BERDASARKAN :

TIPE SEL & MATURITAS SEL• LEUKEMIA MIELOID AKUT (AML)• LEUKEMIA MIELOID KRONIK

(CML)• LEUKEMIA LIMFOID AKUT (ALL)• LEUKEMIA LIMFOID KRONIK

(CLL)

MORFOLOGI FAB ANLLM0 UNDIFFERENTIATED AML AML

MI LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT TANPA MATURASI

AML

M2 LEUKEMIA MIELOBLASTIK DENGAN MATURASI AML

M3 LEUKEMIA PROMIELOSITIK AKUT APL

M4 LEUKEMIA MIELOMONOSITIK AKUT AMMoL

M5a LEUKEMIA MONOSITIK AKUT DENGAN DIFFERSIASI BURUK

AMoL

M5b LEUKEMIA MONOSITIK AKUT DENGAN DIFFERENSIASI BAIK

AMoL

M6 ERITROLEUKEMIA EL

M7 LEUKEMIA MEGAKARIOSITIK AKUT AMgL

MORFOLOGI ALL

L1 SEL KECIL HOMOGEN, SERING PADA MASA ANAK-ANAK

L2 SEL BESAR HETEROGEN SERING PADA ORANG DEWASA

L3 SEL BESAR HOMOGEN

CELL SURFACE MARKER IMMUNOPHENOTYPING

Common ALL (cALL)

Common ALL Antigen cALLA

Pre B ALL Cytoplasmic Immunoglobulin CIg

B ALL Surface Immunoglobulin SIg

T ALL E Rosettes ER

NULL ALL Terminal deoxynucleotidyl Transferase

TdT

PATOGENESIS

• SEL LEUKEMIK BERASAL DARI PROLIFERASI KLONAL AKIBAT PEMBELAHAN DIRI YANG BERLEBIHAN DARI SEL BLAST ABNORMAL

• SEL GAGAL BERDIFFERENSIASI, TETAPI TERUS MEMBELAH DIRI

• AKUMULASI SEL LEUKEMIK MENGGANTIKAN SEL HEMOPOITIK NORMAL DI SUMSUM TULANG KEGAGALAN SUMSUM TULANG

GAMBARAN KLINIK

• AKIBAT KEGAGALAN SUMSUM TULANG• BERHUBUNGAN DENGAN ANEMIA : PUCAT, LESU,DISPNEA• BERHUBUNGAN DENGAN LEUKOPENIA: DEMAM, INFEKSI BERULANG• BERHUBUNGAN DENGAN

TROMBOSITOPENIA : PURPURA, PERDARAHAN, BRUISES

GAMBARAN KLINIK

• AKIBAT INFILTRASI KE ORGAN :• NYERI TULANG TERUTAMA PADA ANAK• LIMFADENOPATI SUPERFISIAL PADA ALL• SPLENOMEGALI & HEPATOMEGALI PADA

ALL• HIPERTROFI GUSI, KELAINAN KULIT PADA

AMMoL• SINDROM MENINGEAL ( NYERI KEPALA,

NAUSEA, MUNTAH, PENGLIHATAN KABUR PADA ALL

LABORATORIUM DARAH TEPI

• Hb, Ht, RBC RENDAH ANEMIA• TROMBOSIT RENDAH

TROMBOSITOPENIA• LEUKOSIT BERVARIASI TINGGI,

RENDAH atau NORMAL• SEDIAAN APUS DARAH : RBC NORMOSITIK NORMOKROM +

RBC BERINTI BLAS (+). PADA ANLL : DI BLAS

MUNGKIN DITEMUKAN AUER ROD

BERDASARKAN JUMLAH LEUKOSIT DAN BLAS DI DARAH TEPI, LEUKEMIA DIBAGI

:

• LEUKEMIA LEUKEMIK : JUMLAH LEUKOSIT BANYAK + BLAS

BANYAK• LEUKEMIA SUB LEUKEMIK : JUMLAH LEUKOSIT NORMAL + BEBERAPA BLAS• LEUKEMIA ALEUKEMIK : JUMLAH LEUKOSIT RENDAH + BLAS

(-)

LABORATORIUM SUMSUM TULANG

• HIPERSELULER + BANYAK BLAST (LEBIH DARI 30%)

• ERITROPOISIS + TROMBOPOISIS TERTEKAN

• PADA ALL : SUMSUM TULANG SULIT DIASPIRASI (DRY TAP)

PEWARNAAN SITOKIMIA

• POX (PEROKSIDASE)• SBB (SUDAN BLACK B)• PAS (PERIODIC ACID SCHIFF)

PEROKSIDASE

• reaksi (+) pada sel mieloid , • reaksi (-) pada sel limfoid + eritroid.• untuk identifikasi leukemia granulositik• prinsip : granula primer sel mieloid

(promielosit, mielosit) mengandung enzim peroksidase. enzim ini mengoksidasi substrat (3-amino-9-ethylcarbazole) warna merah

• Sampel : darah segar (kapiler), darah EDTA, darah heparin

SUDAN BLACK B

• SBB larut dan mewarnai fosfolipid dan lipid lain di granula primer dan granula sekunder sel mielosit dan monosit hitam. Limfosit tidak mengandung granula.

• Reaksi (+) Mengidentifikasi sel granulosit (+ monosit)

• Sampel : darah kapiler, darah EDTA

PAS (periodic acid-Schiff)

• PAS mewarnai glikogen dalam granula.

• Memberikan reaksi (+) pada sel granulosit, limfosit, monosit, megakariosit. Reaksi (-) pada prekursor eritrosit normal.

• Untuk identifikasi M-6, Burkitt’s limfoma (PAS negatip).

• Tidak dapat membedakan leukemia mieloid dari limfoid

SPECIFIC ESTERASE (naphthol AS-D chloroacetate) dan Non Specific Esterase (-naphthol butyrate)

• Enzim esterase di sel menghidrolisis substrat naphthol AS-D chloroacetate.

• Substrat terhidrolisis + garam diazo merah.

• Untuk membedakan monosit dari mielosit• Monosit berwarna merah bata.• Granulosit tidak mengambil warna merah

PEWARNAAN SITOKIMIA

MIELOBLAS LIMFOBLAS MONOBLAS

POX (+) (–) (+) / (–)

SBB (+) (–) (+) / (–)

PAS (+) (+) (+)

NSE (–) (–) (+)

MORFOLOGI BLAS

MIELOBLAS LIMFOBLAS

UKURAN BESAR LEBIH KECIL

SITOPLASMA SEDANG SEDIKIT

KROMATIN INTI HALUS LEBIH PADAT

ANAK INTI JELAS KURANG JELAS

JML. ANAK INTI > 2 < 2

BATANG AUER ADA [10 – 40 %] TIDAK ADA

IMMUNOPHENOTYPING

cALLA CIg SIg ER TdT FAB

Common ALL

(+) (-) (-) (-) (+) LI, L2

Pre B ALL (+) (+) (-) (-) (+) L1, L2

B ALL (-) (-) (+) (-) (-) L3

T ALL (-) (-) (-) (+) (+) L1, L2

Null ALL (-) (-) (-) (-) (+) L1, L2

LEUKEMIA KRONIK

INSIDENS.• UMUMNYA MENGENAI ORANG

DEWASA• LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (CLL)

SANGAT JARANG PADA ANAK-ANAK DAN TIDAK BIASA DI BAWAH 40 TH

• LEUKEMIA MIELOSITIK KRONIK (CML) PADA SEMUA UMUR, PUNCAK PADA UMUR 30 – 50 TAHUN

LEUKEMIA KRONIK

GEJALA KLINIK• BIASANYA DITEMUKAN PADA WAKTU

PEMERIKSAAN DARAH RUTINCML • BERHUBUNGAN DENGAN

HIPERMETABOLISME PENURUNAN BERAT BADAN, ANOREKSIA, KERINGAT MALAM

• SPLENOMEGALI PADA 90% KASUS• GEJALA BERHUBUNGAN DENGAN ANEMIA• PERDARAHAN

GEJALA KLINIK

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (CLL)• PEMBESARAN KEL. LIMFE

SUPERFISIAL SIMETRIS• SPENOMEGALI & HEPATOMEGALI• GEJALA BERHUBUNGAN DENGAN

ANEMIA• TROMBOSITOPENIA PERDARAHAN

LABORATORIUM DARAH TEPI

• Hb, Ht, HITUNG RBC RENDAH ANEMIA

• JUMLAH LEUKOSIT : TINGGI• TROMBOSIT : VARIABEL

BIASANYA TINGGI (TROMBOSITOSIS)

SEDIAAN APUS DARAH

• RBC NORMOSITIK NORMOKROM• CML : SEMUA STADIUM SEL ADA,

TERUTAMA MIELOSIT DENGAN ATAU TANPA BASOFILIA & EOSINOFILIA

• CLL : LIMFOSITOSIS (ABSOLUT > 15.000/ul)

LABORATORIUM SUMSUM TULANG

• HIPERSELULER, AKTIVITAS ERITROPOISIS MENURUN, AKTIVITAS TROMBOPOISIS VARIABEL

• CML AKTIVITAS GRANULOPOISIS MENINGKAT

• CLL LIMFOSIT MENINGKAT

LABORATORIUM KIMIA DARAH

• ASAM URAT MENINGKAT/ TINGGI• LDH (LAKTAT DEHIDROGENASE)

TINGGI• KADAR VIT B12 MENINGKAT • NILAI NAP (NEUTROFIL ALKALI

FOSFATASE) : RENDAH

LABORATORIUM HEMATOLOGI & LAINNYA

• PADA KASUS CML (LGK) : KROMOSOM PHILADELPHIA (+) PADA 85-90% KASUS

• (KROMOSOM PHILADELPHIA : TRANSLOKASI KROMOSOM 22 KE LENGAN PANJANG KROMOSOM 9 )

• PADA ALL : TEST COOMB’S DIREK (10-15% KASUS) ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

DD/ LEUKEMIA AKUT & KRONIK

LEUKEMIA AKUT LEUKEMIA KRONIK

KLINIK

UMUR SEMUA UMUR DEWASA

ONSET AKUT PELAN-PELAN

COURSE OF DISEASE 6 BLN 2 – 6 THN

ORGANOMEGALI TIDAK ADA/ SEDIKIT SANGAT MEMBESAR

LABORATORIUM

ANEMIA BERAT RINGAN

TROMBOSITOPENIA ADA VARIABEL

LEUKOSIT VARIABEL TINGGI

SEL DOMINAN SEL IMATUR SEL MATUR

DD/ CML & REAKSI LEUKEMOID

REAKSI LEUKEMOID

CML

KLINIK

ETIOLOGI INFEKSI TIDAK DIKETAHUI

ORGANOMEGALI (-) (+)

LABORATORIUM

ANEMIA (-) (+)

TROMBOSITOPENIA (-) (+)

KELAINAN NEUTROFIL (++) (-) / (+)

BASOFILIA/EOSINOFILIA

(-) (+) / (-)

INDEKS NAP TINGGI RENDAH

SSTL HIPERSELULER HIPERSELULER

AKTIVITAS ERITROPOISIS/TROMB

NORMAL TERTEKAN

MIELOPROLIFERATIF LEUKEMIA KRONIK * Leukemia Granulositik Kronik * Juvenile Chronic myeloid Leukemia * Chronic Neutrophilic Leukemia * Eosinophilic Leukemia * Polisitemia Vera * Chronic Myelomonocytic Leukemia (Myelodysplasia) * Mielofibrosis * Trombositemia Esensial

LIMFOPROLIFERATIF :

Proliferasi Sel mengenai: * SUMSUM TULANG Leukemia Limfositik Akut[LLA] : L1, L2, L3 Leukemia Limfositik Kronik [LLK] * KEL.LIMFE Limfoma Hodgkin Limfoma Non Hodgkin * SEL PLASMA DGN PEMBENTUKAN IMUNO- GLOBULIN ABNORMAL [Diskrasia Sel Plasma] - Mieloma Multipel [MM] - Makroglobulinemia Waldenstrom [MW]

FAKTOR HOST :

FamilialKelainan Kromosom Sindroma DOWN’S Sindroma KLEINFELTER’S Sindroma TURNER’SDisfungsi Sumsum Tulang Kronik: Anemia AplastikPolisitemia VeraParoxismal Nocturnal Hemoglobinuria

MORFOLOGI BLAS PADA LLA

L1 L2 L3

UKURAN KECIL HOMOGEN

BESAR HETROGEN

BESAR HOMOGEN

BENTUK INTI TERATUR TIDAK TERATUR

TERATUR

ANAK INTI ( – ) SATU ATAU LEBIH

SATU ATAU LEBIH

SITOPLASMA SEDIKIT BANYAK BANYAK, BIRU TUA, VAKUOLA

(+|)

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK[LLK]:

LEUKEMIA KRONIK YANG DITANDAI DENGAN PENINGKATAN JUMLAH

LIMFOSIT DI DARAH TEPI,

ORGAN ORGAN LIMFOIDDAN

SUMSUM TULANG.

GEJALA KLINIK :

TIMBUL PELAN – PELAN, ASIMPTOMATIK. [PADA 25% PENDERITA]

GEJALA UMUM : RASA LELAH,

TIDAK NAFSU MAKAN, DEMAM SUBFIBRIL,

BERKERINGAT MALAM HARI.PEMBESARAN KEL.LIMFE REGIONAL

[CERVICAL, SUPRACLAVICULER, AXILLA, INGUINAL]

SPLENOMEGALI [75 % PENDERITA]HEPATOMEGALI [25 % PENDERITA]

STADIUM KLINIK LLKKLASIFIKASI RAI

STADIUM 0 : LIMFOSITOSIS DI DARAH TEPI & SSTL

STADIUM I : LIMFOSITOSIS + PEMBESARAN KEL. LIMFE

REGIONAL.STADIUM II :

LIMFOSITOSIS + PEMBESARAN LIEN ATAU LIVER ATAU KEDUANYA

STADIUM III : LIMFOSITOSIS + ANEMIA [ Hb < 11 g/dL]

STADIUM IV : LIMFOSITOSIS + TROMBOSITOPENIA

[ TROMBOSIT < 100.000/uL]+ LIMFADENOPATI & ORGANOMEGALI

SINDROMA MIELODISPLASTIK

• kelainan primer hemopoitic stemcell disertai kelainan pembelahan dan pematangan sel, kelainan produksi eritrosit, granulosit, monosit dan trombosit (dishemopoisis)

• ditandai dengan eritropoisis, granulopoisis, trombopoisis yang tidak efektif, yang terjadi secara tunggal ataupun kombinasi.

• Cytopenia umumnya menyertai MDS akibat kematian sel-sel darah intrameduler ( intramedullary death of blood cells).

• Pada usia > 50 tahun dengan risiko berubah menjadi leukemia mielositik akut

KLASIFIKASI SINDROMA MIELODISPLASTIK

DARAH TEPI SUMSUM TULANG

REFRACTORY ANEMIA (RA)

BLAS <1% BLAS < 5%

RA + RING SIDEROBLAS (RARS)

BLAS <1% BLAS < 5%RING SIDEROBLAS > 15% DARI TOTAL RBC

RA + EKSES BLAS (RAEB)

BLAS < 5% BLAS 5 –20%

RAEB DLM TRANSFORMASI

BLAS < 5% BLAS 20 – 30% ATAU AUER ROD (+)

CMML SALAH SATU DIATAS + MONOSIT > 1.0X109/L

IDEM DIATAS + PROMONOSIT (+)

Kelainan hematologi (dis-eritropoisis) pada MDS

Darah tepi(Dyseritropoisis )• Anemia• Makro-ovalosit• Retikulosit

rendah• Eritrosit berinti

Sumsum tulang• Eritropoisis

megaloblastik• Ringed

sideroblast

Dysmyelopoisis pada MDS

Darah tepi• Neutropenia• Monocytosis• Pseudo Pelger-

Huet• PMN hipogranuler• Metamielosit• Mieloperoksidase

& ALP rendah

Sumsum tulang• Hiperplasia

mieloid• Blas meningkat• Maturasi

sebagian terhenti pada stadium mielosit

Dysmegakaryopoisis pada MDS

Darah tepi• Trombositopenia• Trombosit

berukuran besar, atipik

Sumsum tulang• Jumlah

megakariosit yg bizarre meningkat

• Megakariosit besar mononuklear

• Mikro megakariosit• Granulasi abnormal

(giant granules)

Patogenesis

• Mutasi gen : RAS, FMS dan p53 Mekanisme clone hemopathies dengan cytopenia : ineffective hemopoisis akibat defek maturasi sel prekursor di sumsum tulang.

• Penurunan jumlah sel pada fase sintesis DNA dari siklus mitosis dan bertambah banyaknya prekursor sel mengalami apoptosis.

Patogenesis

• Mediator apoptosis meningkat : TNF-, FAS antigen, calcium dependent nuclease precursors.

• Proliferasi progenitor dan early precursor cell normal/meningkat hypercellular marrow, tetapi gagal nengakumulasi sel-sel yang mature.

• Jangka hidup sel berkurang cytopenia

GEJALA KLINIK

• setengah jumlah penderita > 70 thn dan tidak kurang dari 50 thn

• pada laki-laki > banyak• gejala : • anemia, neutropenia, trombositopenia,

mudah mengalami perdarahan spontan.

atau anemia & neutropenia atau anemia & trombositopenia

Gejala klinik MDS

• Tanda-tanda anemia : lekas lelah, pucat, sesak nafas pada aktifitas fisik, dsb.

• Neutropenia : mudah terkena infeksi.• Trombositopenia : mudah mengalami

perdarahan.• Hepatosplenomegali ( 5-10% penderita)

Laboratorium MDS

• Kadar Hb rendah• MCV > normal makrositosis• Bentuk RBC : eliptosit, sferosit,

teardrop cell, RBC berinti (10% kasus)

• Hitung retikulosit rendah• Trombositopenia, gangguan fungsi

trombosit perdarahan • Masa perdarahan memanjang

Laboratorium MDS

• Granulosit & monosit :• Neutropenia, monosit meningkat• Pelger-Huet anomali, hipogranuler

neutrofil• Aktivitas ALP dan mieloperoksidase

rendah• Metamielosit di darah tepi

Polisitemia Vera

• Kelainan klonal yang timbul pada sel progenitor hemopoitik multipotent, yang mengakibatkan penumpukan eritrosit, leukosit dan trombosit yang secara morfologik normal, tanpa adanya stimulus yang jelas.

Patogenesis of polycythemia vera

• Polycythemia vera is a myeloaccumulative disorder not a myeloproliferative disorder.

• Karena mengenai sel progenitor multipotent, manifestasi klinik meliputi hiperplasi ketiga seri sel hematopoitik : seri eritrosit, granulosit dan trombosit.

• Manifestasi paling menonjol eritrositosis

Gambaran klinik

• Timbul pelan-pelan, paling sering pada umur 60-an, walaupun dapat timbul pada umur lebih muda atau umur lebih tua.

• Symptom : nyeri kepala, plethora, hipertensi, pruritus, trombosis & perdarahan gastrointestinal, lemah, dizziness,

kulit

• Wajah : plethoric appearance• Pruritus pada 40% penderita.

Dipicu oleh mandi terutama mandi air hangat

• Penyebab :peningkatan jumlah mast cells yang mengeluarkan histamin.

Saluran cerna

• Trombosis vena hepatika• Ulkus peptikum ( 4-5 x lebih

banyak dari populasi umum )• Hipertensi portal & varices di

saluran cerna• Splenomegali (75% kasus)

neurologi

• Headaches & Dizziness (pusing)• POEMS syndrome (polyneuropathy,

organomegaly, endocrinopathy, M protein, skin changes)

• Lethargy &weakness• Gangguan penglihatan (blurred

vision)

laboratorium

• Hb, Ht, RBC meningkat, volume total RBC meningkat,

• NAP meningkat,• Serum vit B12 meningkat, akibat

meningkatnya TC-1.• Viskositas darah meningkat.• Basofil di darah tepi meningkat.

Kriteria DiagnostikKatagori A• Total red cell mass : Laki > 35

mL/kg BB wanita > 32 mL/kg BB.• Saturasi O2 arteri > 92%• SplenomegaliKatagori B :• Trombosit > 400.000/uL• Leukosit > 12.000/uL• Score NAP meningkat > 100• Kadar B12 meningkat > 900 pg/mL

Diagnosis PV

• SEMUA KRITERIA A ATAUPENINGKATAN MASA RBC & SATURASI O2 +

• 2 KRITERIA B

Polisitemia

• POLISITEMIA PRIMERINDEPENDEN [TIDAK TERGANTUNG]THD. ERITROPOITIN

• POLISITEMIA SEKUNDER :DEPENDEN THD ERITROPOITIN POLISITEMIA RELATIF POLISITEMIA ABSOLUT

Polisitemia relatif

LISHEMOKONSENTRASI SEKUNDER AKIBAT DEHIDRASI SEPERTI PADA :DIAREEMESISKEHILANGAN GARAM[SALINE DEPLETION]

Polisitemia sekunder

• HIPOKSIA • INTOKSIKASI CO [CARBON MONOKSIDA]• “HIGH ALTITUDE”• PENYAKIT PARU• R-to-L CARDIAC SHUNTS• Hb AFINITAS THD O2 TINGGI [Hb abn]• STENOSIS ARTERI RENALIS

Multipel Mieloma (MM)

• PROLIFERASI SATU CLONE SEL PLASMA DI SUMSUM TULANG YANG TIDAK TERKENDALI, DITANDAI DENGAN ADANYA AKUMULASI SEL PLASMA DI SUMSUM TULANG, KELAINAN TULANG DAN ADANYA PROTEIN MONOKLONAL (PROTEIN M) DI SERUM DAN URIN

• MIELOMA MULTIPEL TERMASUK KELOMPOK PENYAKIT :

PLASMA CELL DYSCRASIA

• PENYAKIT LAINNYA A.L. : • ESSENTIAL MONOCLONAL GAMMOPATHY• HEAVY CHAIN DISEASE• MACROGLOBULINEMIA

GAMBARAN KLINIK

GEJALA & KELUHAN UMUMNYA AKIBAT DARI :

• MASA TUMOR • PROTEIN ATAU CYTOKINE YANG

DISEKRESI SEL TUMOR• PENGARUH PRODUK SEL TUMOR THD

SEL NORMAL

Gambaran Klinik MM• PENDERITA USIA 40 – 70 TAHUN• KELAINAN TULANG :NYERI PADA TULANG

FRAKTUR PATOLOGIS AKIBAT OSTEOPOROSIS

• ANEMIA• INFEKSI BERULANG• PERDARAHAN AKIBAT TROMBOSITOPENIA

, GANGGUAN FUNGSI TROMBOSIT, KELAINAN HEMOSTASIS.

• GAGAL GINJAL

Laboratorium• DARAH TEPI :

PENURUNAN KADAR Hb, Ht, JML RBCPENINGKATAN LED.JUMLAH LEUKOSIT NORMAL/TURUN TROMBOSIT NORMAL / TURUN

PEMBENTUKAN ROULEAUX (+),LIMFOSITOSIS RELATIF,DITEMUKAN SEL PLASMA (PADA 15% KASUS)

Sumsum Tulang

• KEPADATAN SEL MENINGKAT, JUMLAH SEL PLASMA >15% DAN SEL MIELOM

SEL MIELOM :INTI SATU ATAU LEBIH, KROMATIN HALUS, ANAK INTI NYATA, SITOPLASMA BIRU MUDA, HALO ( – ), MUNGKIN DITEMUKAN BENDA INKLUSI

LABORATORIUM

• ELEKTROFORESIS PROTEIN• 80% : M spike• Protein BENCE JONES (> 50%

Kasus)• Cryoglobulin ( 5% Kasus) : protein

yang mengalami presipitasi (membentuk gel) pada suhu dingin dan larut lagi bila dipanaskan

• M protein

M protein

• IgG 52% • IgA 21%

• IgD 2%• kappa 10% • lamda 7%

• tanpa M protein 7%

Kriteria Diagnostik : kriteria major & minor

Kriteria Major :• Plasmacytoma di jaringan biopsi

didapatkan • Plasma cells > 30%• Monoclonal globulin spike pada

elektroforesis serum: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2.0 g/dL Ekskresi / di elektroforesis urin 1.0 g/24 jam, amyloidosis (-)

Kriteria Minor

• Marrow plasmacytosis 10 – 30%• Monoclonal globulin spike on

serum electrophoresis (+) , jumlah < kriteria major

• Lytic bone lesions• Normal IgM < 0.05 g/dL, IgA <

0.1 g/dL atau IgG < 0.6 g/dL

Kriteria diagnostik menurut Wintrobe

SITOLOGIK a. sel plasma atau sel mieloma > 10% di sumsum tulang b. pada biopsi jaringan ditemukan plasmasitoma

2. KLINIK & LABORATORIUM a. protein M di serum [elektroforesis] b. protein M di urin c. osteolisis [Ro tulang] sel plasma lebih dari 30% d. sel mieloma di darah tepi

Diagnosis Ditegakkan bila ditemukan kombinasi

kriteria Wintrobe :

• 1a & 1b• 1a & 2a, 2c atau 1a + 2a,

2d• 1b & 2a, 2c atau 1b + 2a,

2d

MAKROGLOBULINEMIA

•kelainan yang ditandai dengan peningkatan proliferasi sel yang memproduksi imunoglobulin M (IgM / makroglobulin)

KLASIFIKASI MAKROGLOBULINEMIA

• MALIGNA• MAKROGLOBULINEM

IA WALDENSTROM• LEUKEMIA

LIMFOSITIK KRONIK• LIMFOMA

• BENIGNA• INFEKSI

PARASIT• PENYAKIT

KOLAGEN

MAKROGLOBULINEMIA WALDENSTROM

• PROLIFERASI TIDAK TERKENDALI DARI SEL YANG MENSINTESIS

• IMUNOGLOBULIN M (IgM), DITANDAI

• ADANYA IgM MONOKLONAL

MAKROGLOBULINEMIA WALDENSTROM (MW)

• 1944 DITEMUKAN OLEH WALDENSTROM

• ETIOLOGI BELUM DIKETAHUI• SEBAGIAN PENDERITA MW

KELAINAN KROMOSOM MENGENAI : 10, 11, 12, 15, 20, 21.

GAMBARAN KLINIK

• TANDA HIPERVISKOSITAS • FENOMENA RAYNAUD AKIBAT

ADANYA KRIOGLOBULIN.• ANEMIA • PERDARAHAN • ORGANOMEGALI• GEJALA NEUROLOGI

LABORATORIUM

• DARAH TEPI• Kadar Hb, Nilai Ht, Jumlah RBC kurang• Laju Endap Darah (LED) cepat/lambat• jumlah leukosit normal/turun• jumlah trombosit normal/turun• RBC normositik normokrom• pembentukan rouleaux

LABORATORIUM

• SUMSUM TULANG

• Aspirasi sumsum tulang : DRY TAP

• Selularitas : HIPOSELULER• Banyak sel limfoplasmositoid

( limfosit mirip sel plasma )• Eritropoisis tertekan

LABORATORIUM

• ELEKTROFORESISI PROTEIN• M-spike (sulit dibedakan dengan MM)• Protein BENCE JONES (10% KASUS)

• IMUNOELEKTROFORESIS• Kelainan imunoglobulin M• 75% Monoklonal IgM Tipe

DIAGNOSIS

• gejala klinik dan adanya monoklonal IgM > 3 g/dL

• Kelainan sumsum tulang, limfosit atau sel plasma meningkat

DD/ • MM, limfoma, MGUS (monoklonal

gammophaty of undetermined significance), CLL.

PERBEDAAN MM & MW

MM MWKELAINAN TULANG (+++) (-)INFEKSI BERULANG (+++) (-)PERDARAHAN (-) (+++)ORGANOMEGALI (-) (+++)GANGGUAN PENGLIHATAN (+) (+)GANGGUAN NEUROLOGIK (-) (+++)GAGAL GINJAL (++) (-)ANEMIA (++) (+)LEUKOSITOPENIA (+) (-)TROMBOSITOPENIA (+) (-)HIPERVISKOSITAS PLASMA (+) (+++)HIPERKALSEMIA (Ca++ > ) (++) (-)