LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN ULKUS PUNGGUNG

RUANG 14RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh :KHOTIMAH MULYA SARI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2015

LEMBAR PENGESAHANLaporan pendahuluan di ruang 14 Dr. Saiful Anwar yang disusun oleh:Nama: Khotimah Mulya SariNIM: -Telah diperiksa dan disahkan sebagai salah satu tugas profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal Bedah.

Malang, Desember 2015Mahasiswa (Ners Muda)

Mengetahui,Pembimbing KlPembimbing AkademikPembimbing Klinik

()()

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ULKUS PUNGGUNG

RUANG 14RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh :KHOTIMAH MULYA SARI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2015

LEMBAR PENGESAHANAsuhan keperawatan diruang 14 Dr. Saiful Anwar yang disusun oleh:Nama: Khotimah Mulya SariNIM: -Telah diperiksa dan disahkan sebagai salah satu tugas profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Malang, Desember 2015Mahasiswa (Ners Muda)

Mengetahui,Pembimbing KlPembimbing AkademikPembimbing Klinik

()()

LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS DEKUBITUS PUNGGUNG

A. DefinisiUlkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan yang menetap. Menurut Webster's New Riverside University Dictionar, definisi ulkus adalah suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti duodenum, yang menghasilkan jaringan nekrosis. (An inflammatory, oftensuppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue). Dorland's Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin, ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun 1989, ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri dengan batas yang tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan nekrosis jaringan. Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk terjadinya ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadinya komplikasi berupa infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species, Pseudomonas species, dan Corynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terinfeksi dengan Bacter oides sp pada ulkus dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap, leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai 50%. Sekitar 60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan terjadinya osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi heterotopik.

B. Eiologi dan Faktor RisikoTerbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi tekanan yang menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap jaringan mempunyai kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan yang lama dan melewati batas pengisian kapiler akan menyebakan kerusakan jaringan yang menetap.Penyebab ulkus dekubitus lainnya adalah kurangnya mobilitas, kontraktur, spastisitas, berkurangnya fungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia, hipoproteinemia, dan infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah sakit yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok, penurunan kesadaran mental dan penyakit lain (seperti diabetes melitus dan gangguan vaskuler) akan mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.

C. PatofisiologiFaktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang tinggi.Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus.Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang normal. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.

D. Tanda Dan GejalaSetiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%), trochanter mayor(20%), sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki, scapulae dan processus spinosus vertebrae. Tingginya frekuensi tersebut tergantung pada posisi penderita. Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, ulkus dekubitus menjadi empat stadium, yakni:1. Stadium 1Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari2. Stadium 2Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10 - 15 hari.3. Stadium 3Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3- 8 minggu.

4. Stadium 4Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:1. Tipe normalMempunyai beda temperatur sampai dibawah kurang lebih 2,5OC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.2. Tipe arterioskelerosisMempunyai beda temperatur kurang dari 1OC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.3. Tipe terminalTerjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai ciri ulkus dekubitus adalah adanya bau yang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran yang berasal dari inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan.Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian.

E. Diagnostik TestDiagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainnya. Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah1. Kultur dan analisis urinKultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis.2. Kultur TinjaPemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.3. BiopsiBiopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.4. Pemeriksaan DarahUntuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.5. Keadaan NutrisiPemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level,6. RadiologisPemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang atau MRI.

F. PenatalaksanaanPenatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang lama. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) telah membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus (Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka pengobatan harus diberikan dengan segera. Pengobatan yang diberikan dapat berupa tempat tidur yang termodifikasi baik untuk penderita ulkus dekubitus, pemberian salap, krim, ointment, solution, kasa, gelombang ultrasonik, atau lampu panas ultraviolet, dan tindakan bedah. Pemilihan terapi, tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan pengobatan. seperti proteksi, pelembaban dan membuang jaringan nekrosis. Hal yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah:a. Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan nonoperatif.b. Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk ulkus dekubitus stadium 1 dan 2, sedangkan untuk stadium 3 dan 4 harus menggunakan metode operatif.c. Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh dengan penyembuhan sekunder.d. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi nonmedikamentosa dan medikamentosa.1. NonmedikamentosaPenatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan diatas, nutrisi adalah faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus. Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral akan meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat penyembuhan ulkus dekubitus.Terapi rehabilitasi medik yang diberikan untuk penyembuhan ulkus dekubitus adalah dengan radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan. Tujuan terapi ini adalah untuk memberikan efek peningkatan vaskularisasi sehibgga dapat membantu penyembuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.2. MedikamentosaPenatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi: Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC1 0,9%, larutan H202 3% dan NaC1 0,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup, yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air dari kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah terjadinya infeksi sekunder dan mencegah faktor trauma. Tetapi, kompres ini tidak berfungsi baik pada pasien dengan diaforesis dan eksudat yang banyak. Beberapa kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah antimikrobial, moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel, penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau gel pembentuk film. Mengangkat jaringan nekrotik.Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 7 metode yang dapat dilakukan antara lain:a. Autolytic debridement. Metode ini menggunakan balutan yang lembab untuk memicu autolisis oleh enzim tubuh. Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan nyeri.b. Biological debridement, or maggot debridement therapy.Metode ini menggunakan maggot (belatung) untuk memakan jaringan nekrosis. Oleh karena itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri. Pada Januari 2004, FDA menyetujui maggot sebagai live medical devic untuk ulkus dekubitus.c. Chemical debridement, or enzymatic debridement. Metode ini menggunakan enzim untuk membuang jaringan nekrosis.d. Mechanical debridement.Teknik ini menggunakan gaya untuk membuang jaringan nekrosis. Caranya dengan menggunakan kasa basah lalu membiarkannya kering di atas luka kemudian mengangkatnya. Teknik ini kurang baik karena kemungkinan jaringan yang sehat akan ikut terbuang. Pada ulkus stadium 4, pengeringan yang berlebihan dapat memicu terjadinya patah tulang atau pengerasan ligamen.e. Sharp debridement. Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen serupa untuk membuang jaringan yang sudah mati.f. Surgical debridement. Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli bedah dapat membuang jaringan nekrosis dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.g. Ultrasound-assisted wound therap. Metode ini memisahkan jaringan nekrosis dari jaringan yang sehat dengan gelombang ultrasonik.3. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Untuk mempercepat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan dapat diberikan: Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%, preparat seng (ZnO, ZnSO4). Oksigen hiperbarik: selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.4. Tindakan bedahTindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III& IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus. Intervensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah Negative Pressure Wound Therapy, yang merupakan aplikasi tekanan negatif topikal pada luka. Teknik ini menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan dan material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutnya

G. Asuhan Keperawatan1. Pengkajian Aktivitas/ istirahatTanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas. SirkulasiTanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.

EleminasiTanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot. Makanan/cairanTanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah. NeurosensoriGejala : area kebas/kesemutan PernapasanGejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan. Integritas egoGejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah. Keamanan Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai dengan syok listrik).

2. Diagnosa Keperawatan Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat perubahan status mental. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi. Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.

DAFTAR PUSTAKA

Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam JosephT. DiPiro, dkk, editor.Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.Edisi 6. Chicago: McGrawHill Company; 2005. p1998-90