laporan pagi

Kejang Demam Sederhana

Theresia Kania13678

Santika Budi Andyani13702

Andriani Adilla

LAPORAN PAGI

Identitas Pasien

Nama: An A.M.P.

No Rekam Medis: 1.63.xx.xx

Tempat/tanggal lahir : Jogjakarta / 25 Oktober 2012

Jenis Kelamin: Laki-laki

Usia: 1 tahun 11 bulan

Alamat: Krapyak Kulon RT 04, Panggung Harjo, Sewon - Bantul

Pekerjaan ayah: Supir Transjogja

Pekerjaan ibu: Wiraswasta

Umur Ayah: 45 tahun

Umur Ibu: 40 tahun

Pendidikan Ayah: S1 Sarjana Hukum

Pendidikan Ibu: SMP

Tanggal masuk RS: 12 September 2014 jam 00.31

ANAMNESIS

Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kanan (rujukan Sp.A)

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

19 jam SMRS: OS mendadak mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan, tetapi tidak disertai dengan wajah yang perot, tidak ada riwayat jatuh. Keluhan OS diikuti dengan muntah 2x setelah minum susu, tidak ada demam, tidak disertai kejang. OS saat ini baru belajar berjalan, baru mengucapkan satu kata.

HMRS: OS dirujuk dari Sp.A dengan diagnosis hemiparesis dextra spastik akut.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS pernah dirawat di RSUP Dr. Sardjito dengan diagnosis BAB cair pada usia 7 bulan.

OS pernah dirawat di RSUP Dr. Sardjito dengan diagnosis Penyakit Jantung Bawaan pada usia 7 bulan. Sudah dilakukan ECG, hasil (?), tidak kontrol lagi dan tidak mendapat terapi rutin, direncanakan operasi tetapi menolak.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat stroke pada ayah dari ayah OS (sudah meninggal)

Riwayat asma pada ayah dari ibu OS (sudah meninggal)

Ikhtisar Keturunan

Keterangan :

Bapak

(45 tahun)

Ibu

(40 tahun)

meninggal

21 th

1 th 11 bulan

Riwayat asma

Riwayat stroke

Orang Tua bercerai

OS

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

ANC: Ibu (38 tahun), G2P1A0, tidak terdapat riwayat demam selama kehamilan, tidak ada riwayat muntah-muntah berlebihan selama hamil, tidak ada riwayat keputihan selama kehamilan.

NC: OS lahir dari ibu berusia 38 tahun, P2A0, umur kehamilan 36 minggu, spontan ditolong dokter di RSUD Wirosaban, tidak ada riwayat ketuban pecah dini, tidak ada riwayat penyulit selama persalinan. Berat badan : 2800 gram, panjang badan 48 cm.

PNC: inj vit K (+), inj. Hep B (+). Os selalu kontrol rutin ke puskesmas.

Simpulan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik

Riwayat Makanan

0-2 bulan: Air Susu Ibu (ASI)

2 bulan 6 bulan: ASI + susu formula

6 bulan 8 bulan: susu formula + bubur susu

8 bulan 12 bulan: susu formula + bubur lunak

12 bulan sekarang : susu formula + nasi + lauk pauk

Simpulan : kualitas makanan kurang baik

Perkembangan dan Kepandaian

Motorik Kasar:

Mengangkat kepala: 4 bulan

Duduk: 9 bulan

Berdiri: 15 bulan

Belajar berjalan: 19 bulan

Motorik Halus :

Menggenggam tangan: 4 bulan

Menumpuk kubus: 12 bulan

Bicara:

Mengucapkan mapa: 15 bulan

Mengucapkan: 19 bulan

Sosial:

Kontak Mata: 4 bulan

Simpulan: terdapat keterlambatan perkembangan di keempat aspek

Vaksinasi

BCG1xpada usia 1 bln, scar : 0,2x0,2 mm

DPT3xpada usia 2,3,4 bln di puskesmas

Polio (IPV)3x pada usia 2,3,4 bln di puskesmas

Hepatitis B1xpada usia 0 bln

Campak1xpada usia 9 bln di puskesmas

Simpulan: Imunisasi sesuai dengan PPI

Sosial Ekonomi dan Lingkaran

Anak tinggal di rumah orang tua milik pribadi bersama nenek. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta, Ibu bekerja sebagai Ibu rumah tangga. Penghasilan Rp 2,500 000 per bulan.

Tempat tinggal orang tua berdekatan dengan sanak saudaranya. Anak sering bermain ke rumah sanak saudaranya.

Ayah merokok, kira-kira 1 bungkus per hari

Anamnesis Sistem

Demam (-)

Cerebrospinal nervous system: tidak ada penurunan kesadaran, tidak kejang, terdapat kelemahan anggota gerak kanan

Cardiovascular: terdapat kebiruan, tidak ada sesak

Respirasi: tidak ada batuk, tidak ada sesak

Traktus urogenital: BAK (+)

Gastrointestinal: terdapat muntah 2x setelah minum susu, BAB biasa

Muskuloskeletal: tidak terdapat bengkak-bengkak

Sistem integumentum: terdapat kebiruan

Pemeriksaan Fisik (12 September 2014)

KU: compos mentis, PCS : E4 V4 M5

Nadi : 120 kali/menit, cukup, teratur

Respirasi: 28x/mnt tipe thoraco abdominal, reguler

Suhu : 37 C

Status Gizi

BB (11,5 kg), TB (87 cm)

Indek quetelet = BB/TB x 100 = 11,5/87 x 100 = 0,15

Lingkar kepala = 48 cm

Lingkar dada = 50 cm

Ratio lingkar kepala/lingkar dada = 48/50 = 0,96 cm

Lingkar lengan atas (kiri) = 16 cm

BB//U : -0 < 2 < +2 SD

BB//U : -1 < 2 < 0

TB//U : 0 < 2 < +2 SD

Kesimpulan status gizi :

Pemeriksaan Fisik

TORAKS : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi subcostal (-), intercostal (-), suprasternal (-)

JANTUNG

Batas:

kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

kiri bawah : SIC IV linea miclavicularis sinistra

Suara Jantung: S1 tunggal, S2 split tidak konstan, tidak ada bising

PULMO DEPAN
KANANKIRIInspeksiGerak Simetri, tidak ada retraksiPalpasiVokal fremitus kanan kiri samaPerkusiSonor seluruh lapang paruAuskultasiSuara Vesikuler (+), tidak krepitasi, tidak ronki, tidak wheezing, tidak amforik
Pemeriksaan Fisik

PULMO BELAKANG
KANANKIRIInspeksiGerak Simetri, tidak ada retraksiPalpasiVokal fremitus kanan kiri samaPerkusiSonor seluruh lapang paruAuskultasiSuara Vesikuler (+), tidak krepitasi, tidak ronki, tidak wheezing, tidak amforik
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN

supel, bising usus normal, datar

HATI tidak teraba membesar

LIMPA tidak teraba membesar

ANOGENITALLaki-laki, phimosis (-)

Ukuran testis (orchidometri) :

Tungkai kananTungkai kiriLengan kananLengan kiriGerakanTerbatasBebas TerbatasTerbatasBebas TerbatasKekuatan2525TonusMeningkatNormalMeningkatNormalTrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiClonus+ (positif)- (negatif)R. FisiologisMeningkatNormalMeningkatNormalR. PatologisBabinsky (+)Babinsky (-)M. Sign-SensibilitasTidak dinilai -> normal terhadap nyeri
Pemeriksaan Fisik

Simpulan: Hemiparesis Spastik Dextra

Kepala

Bentuk: brachiocephal

Indeks cephalic : 15/18 x 100% = 83%

Ubun-ubun: menutup

Mata: pupil isokor (diameter : 2mm), refleks cahaya +N/+N

Hidung: tidak ada discharge

Telinga: tidak ada discharge

Mulut : tidak ada paresis

Pharynx : tidak hiperemis

Gigi: tidak ada karies

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

AL: 13.290 uL

Hb: 13.3 g/dL

Hct: 44.4 %

AT: 199.000

Darah Rutin

Neut: 63.3%

Limp: 24 %

Mono: 6%

Eosin : 0.5%

Baso: 6.2%

Diff count

Hemiparesis dextra spastik akut

Penyakit jantung bawaan acyanotic

Global development delayed

Diagnosis

12-09-2014

S : demam, kelemahan anggota gerak kanan

O : KU : rewel, CM

PCS : E4M4V5

HR : 118 kpm, RR : 28 kpm, t : 39, SpO2 : 71-73%

Leher : lnn tidak teraba

Thorax : simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)

P :P : sonor

P : vesikular (+/+)

J : S1 tunggal, S2 split tidak konstan, bising sistolik grade 3/6 SIC II-III LPS sinistra

Abd : supel, peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik, clubbing finger pada ekstremitas bawah

Kepala : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, lagophtalmus palpebra kiri, lipatan nasolabialis kiri tertarik ke atas, uvula sulit dinilai

Status neurologis : hemiparesis dextra

LenganTungkai

Kanankirikanankiri

Kekuatan2525

GerakTBTB

Babinsky++

Tonus++++

RF NN meningeal sign sulit dinilai

Hasil lab : infeksi mixed.

AL : 13290AT : 199000Sta 19%Limf 35%

Hb : 13,3HCT : 44,4Seg 42%Mono 2%

Baso 2%

CT scan : infark di lobus frontotemporoparietalis sinistra. Tak tampak tanda edema cerebri maupun perdarahan

DF : hemiparesis dextra spastik

DA : lesi UMN

DE : infark lobus frontotemporoparietal sinistra

DF : compensatio cordis

DE : PJB sianotik

DA susp TGA dd VSD dd AVSD

Global developmental delay

P :

Monitor KU/VS/Kesadaran

Inj cefotaxim 200mg/kgBB/hari ~ 2x1 g iv

Vicciline sx 200 mg/kgBB/hari ~ 4x600 mg iv

Piracetam 3x1 g iv

Echocardiography ulang

13-09-2014

S : demam, BAB lembek 4-5x tidak ada lendir darah

O : KU : CM, tidak tampak kehausan

HR : 106 kpm, RR : 32 kpm, t : 38,2

Kepala : mata cowong (-/-), air mata +



P :P : sonor

P : vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)


Abd : supel, peristaltik normal, hepar dan lien tidak teraba, turgor baik



DA : lesi UMN



DE : PJB sianotik



Diare cair akut tanpa dehidrasi

P : rehidrasi plan A dengan oralit 100-200cc/setiap kali BAB

zinc 20 mg/24 jam

Monitor tanda dehidrasi

Terapi lain lanjut

14-09-2014

S : demam, BAB cair 6x tidak ada lendir darah, masih mau minum

O : KU : baik, CM

HR : 120 kpm, RR : 36 kpm, t : 37,3, SpO2 89%, TD 100/70 mmHg

Status generalisata : stasioner

Tanda dehidrasi (-)




P :P : sonor






DA : lesi UMN



DE : PJB sianotik




P : Monitor KU/VS/BC

Terapi lanjut

15-09-2014

S : demam, BAB cair 3x tidak ada lendir darah, masih mau makan minum

O : KU : sedang, CM

HR : 120 kpm, RR : 36 kpm, t : 37, SpO2 85%

Status generalisata : stasioner

Tanda dehidrasi (-)




P :P : sonor






DA : lesi UMN



DE : PJB asianotik

DA : VSD DCSA besar

bidirectional shunt dominan left to right



P :

Monitor KU/VS/Kesadaran

Inj cefotaxim 200mg/kgBB/hari ~ 3x800 mg iv

Ampicillin 200 mg/kgBB/hari ~ 3x800 mg iv

Piracetam 3x1 g iv

Paracetamol syr 1 cth k/p

Diazepam 1 mg TV k/p

Echocardiography

Fisioterapi

Terima Kasih

laporan pagi

Documents