laporan jaga minggu pagi

7/30/2019 Laporan Jaga Minggu Pagi

1/25

Minggu Pagi, 9 Oktober 2011


2/25

Nama : Tn. S Umur : 81 tahun

MRS : 9 Oktober 2011, jam 09.00 No. CM : 6738195 Ruang : Geriatri lt.1


3/25

Anamnesis Autonamnesis danalloanamnesis dengan keluarga pasien

tanggal 9Oktober 2011, pukul 09.00 WIB. Keluhan Utama : Sesak Nafas


4/25

6 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasiensesak nafas terus menerus.

I hari pasien merasa nggliyeng, dan keluhansesak nafas semakin berat.

Beberapa jam sebelum masuk Rumah Sakit,

pasien makan obat mendadak kejang danpingsang pasien di bawa ke UGD RSDKdalam keadaan tidak sadar.


5/25

Kualitas Sesak nafas hingga pasien susahuntuk ke kamar mandi.

Kuantitas Sesak nafas semakin lamasemakin sesak.


6/25

Faktor MemperberatTidur terlentang. Faktor Memperingan Tidur dengan posisi

setengah duduk (diganjal bantal) atau posisiduduk.


7/25

Demam 3 hari, mengi (-), nyeri dada (-),keringat dingin (-), mual dan muntah (-), BAK

biasa, BAB biasa.


8/25

Riwayat 1 bulan yang lalu berobat ke RSDKdengan CHF NYHA IV.

Riwayat DM dan sakit jantung disangkal.


9/25

Tidak ada anggota keluarga yang sakitseperti ini.

Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat DM disangkal. Riwayat sakit jantung disangkal.


10/25


11/25

Keadaan umum : Tampak lemas (+), sesak(+), pucat (-).

Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5 Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg.

N : 108x/menit.

RR : 26 x/menit.

T : 36,5 oC


12/25

Kepala : Mesosefal, turgor cukup.. Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-) THT : Discharge (-), Nafas cuping hidung

(-), T1-1, Faring hiperemis (-). Mulut : Sianosis (-), pursed lip breathing (-). Leher : JVP meningkat +4cm, pembesaran

nnll (-/-), deviasi trachea (-).


13/25

Thorax Cor.

I : Ictus cordis tak tampak.

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS. Pe : Konfigurasi jantung ke caudolateral.

Au : HR: 108 x/menit, BJ I-II, bising (-), gallop (-).

Pulmo.

I : Simetris, statis, dinamis. Pa : Stem fremitus Kanan = Kiri.

Pe : Sonor seluruh lapangan paru.

Au : RBH (+/+) setinggi SIC III ke bawah.


14/25

Abdomen

I : Datar, venektasi.

Au : Bising usus (+) N.

Pa : H/L tak teraba, supel.

Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-),

Area traube timpani.

EkstremitasSuperior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-


15/25

Pemeriksaan Lab.

Hb 13,70 gr% SBC 26,6 mmol/l (H)

pH (Corrected) 7.500 (H)

pCO2 (Corrected) 32,0 mmHg (L)

pO2 (Corrected) 126 mmHg (H)

pCO3 25,1 mmol/l (H)


16/25

Sesak nafas kejang dan pingsan Riwayat berobat ke RSDK dengan CHF NYHA IV Nadi 108 x/menit Leher JVP meningkat +4cm Konfigurasi jantung ke caudolateral RBH pulmo (+/+) setinggi SIC III ke bawah. pH (corrected), PO2 (corrected), PCO3 yang

meningkat. PCO2 yang menurun.


17/25

CHF NYHA IV

Infiltrat paru + Leukositosis Pneumonia.

Azotemia. Hipokalemia, Hiponatremia. Hernia Scrotalis Dextra. Hipoalbumin. Hematuria.


18/25

1. CHF NYHA IV Ass :

DA : LVH, RVH, MS, MI

DE : PJR, penyakit jantung katub.

IpDx : Kolesterol, HDL, LDL, trigliserida, asam urat,echocardiography.

IpRx : O2 3 lpm

Diet lunak 1500 kkal.

Furosemid 1 x 40 mg oral

IpMx : KU,TV, BC / 24 jam, EKG. IpEx : O2 jangan dilepas.


19/25

2. Infiltrat paru + Leukositosis Pneumonia. Ass : Pneumonia & TB paru.

IpDx : Pengecatan sputum 3x, gram, BTA, kultursputum, tes sensitivitas.

IpRx :

Injeksi ceftriaxon 1 x 2gr i.v

Paracetamol 3 x 500 mg jika t> 38 oC.

Infus NaCl 0,9 %

O2 3 lpm nasal kanul

IpMx :

KU, TV, Tanda-tanda dispneu.

IpEx :

Tampung dahak untuk pemeriksaan.


20/25

3. Azotemia

Ass : Etiologi : Prerenal, renal, post renal.

IpDx : Urin rutin, USG ginjal.

IpRx :

IpMx :

Ureum, kreatinin.

IpEx : Menjelaskan untuk menampung urin.

Menghabiskan diet RS.


21/25

4. Hipokalemia.

Ass : Dehidrasi.

IpDx : -

IpRx : Koreksi kalium, KCL 3 x 1 tab.

IpMx : Kalium post koreksi.

IpEx : -


22/25

5. Hernia Scrotalis Dextra.

IpDx : Konsul bedah.

IpRx : -

IpTx : -

IpMx : -

IpEx : -


23/25

6. Hipoalbumin.

Ass: Penyakit kronis.

Intake kurang.

IpDx : -

IpRx : diet 1500 kkal.

IpMx :

IpEx : Menghabiskan diet RS.


24/25

7. Hematuria.

Ass : -

IpDx : -

IpRx : - IpMx : -

IpEx : -


25/25

8. Hiponatremia.

IpDx : Dehidrasi.

IpRx : -

IpTx : Koreksi natrium. IpMx : Natrium post koreksi.

IpEx : -

laporan jaga minggu pagi

Documents