laporan pagi nafis

8/13/2019 laporan pagi nafis

1/27

Laporan Pagi Dokter Muda

Stase Penyakit DalamRSUP Dr.Sardjito

Rabu, 26 September 2013

Pembimbing Laporan Pagi:

dr. Putrika Sp.PD Sp.JP

M. Nafis S.M. M. Herdiono Hafizhan

Rathi V.K.


2/27

IDENTITAS PASIEN

Nama : Bu MujiahJenis Kelamin : Perempuan

Umur : 57 tahun

Alamat : Maguwoharjo

Pekerjaan : IRTAgama : Islam

Pendidikan terakhir : SD

Status pernikahan : Sudah menikah

Suku bangsa : JawaNo. RM : 01.16.97.95


3/27

ANAMNESIS

KU: Lemas Memberat 2HSMRS


4/27

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2BSMRS OS mengeluh lemas, mual, nafsu makan menurun,BAB hitam (-), demam (-), penurunan berat badan tidakdiketahui, penurunan kesadaran (+)

1BSMRS OS mondok di RS Pantirini dikatakan Stroke ringan ,OS lebih banyak berbaring di tempat tidur. Timbul luka di

punggung bawah.Basah (+), Bau (-). 1BSMRS pasien jugadirawat karena penyakit jantung.

2HSMRS lemas memberat, nafsu makan menurun (OS hanyaminum susu), semakin kurus.

HMRS OS dibawa ke UGD RSS dengan keluhan lemas yangmemberat, nafsu makan menurun, ada luka pada punggungbawah

DM > 10 tahun tidak terkontrol, diobati dengan jamu tanpapengobatan. Tidak pernah memeriksakan ke dokter.


5/27

RIWAYAT PENYAKIT

SEKARANG Kaki pasien susah digerakkan. Mata kanan pasien kabur, mata

kiri pasien katarak, BAK berbuih (-), Kaki kebas (+), Bulu kaki

berkurang (+), kulit kaki kering (+).


6/27

Riwayat Infark jantung : 1 bulan yang lalu

Riwayat penyakit tiroid :disangkal

Riwayat penyakit rematik :disangkal

Riwayat Asma :disangkal

Flek Paru :disangkal

Penyakit Ginjal : satu bulan yang laluRiwayat Merokok maupun terpapar gas beracun (kayu bakar,

CO2) :disangkal

Riwayat penyakit liver :disangkal


7/27

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal


8/27

OS adalah seorang istri dengan 1 suami dan 6 anak.Kesulitan ekonomi (-). Biaya pengobatan ditanggung ASKES.

Olahraga : Pasien jarang berolahraga

Kebiasaan makan : kurang makan

Merokok : disangkal

Minuman alkohol : disangkal

Penggunaan obat : jamu-jamuan


9/27

Anamnesis Sistem

Keadaan umum

Kelemahan umum (+), demam (-)

Kulit

Luka pada punggung (+) Tidak ada perubahan warna kulit, gatal (-), ruam (-

), kelainan kuku (-), infeksi kulit (-)

Kepala

Vertigo (-), nyeri kepala (-), nyeri sinus (-), trauma kapitis (-)

MataMata kanan kabur, mata kiri katarak

Telinga

Penurunan pendengaran (+), tinnitus (-), secret tidak ada kelainan, nyeri (-)

Hidung

Pilek (-), obstruksi (-) epistaksis (-), bersin (-)

Mulut dan tenggorokan

tidak ada keluhan sukar atau nyeri menelan atau mengunyah, tonsilitis (-),

stomatitis (-), saliva tidak ada kelainan, suara serak (-), gusi berdarah (-)


10/27

Anamnesis Sistem (lanjutan)

Leher

pembesaran gondok (-), pembengkakan kelenjar getah bening (-)

Dada

Tidak pernah mengalami gejala asma, Batuk (-), dahak (-), sesak nafas (-),

hemoptisis (-)

Jantung

Riwayat serangan jantung, berdebar-debar (-), nyeri dada kiri (-),

VaskulerTidak ada keluhan

Gastrointestinal

muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), BAB tak ada

keluhan, perut tidak nyaman (+)

Genitourinaria

benjolan (-), nokturia (-), disuria (-), polakisuria (-), poliuria (-), retensi urin

(-), anuria (-), hematuria (-) penyakit ginjal (+)


11/27

Anamnesis Sistem (lanjutan)

Muskuloskeletal

Nyeri sendi (-) di lutut, bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kejang otot (-),

kelemahan otot (-), nyeri tulang (-), riwayat gout (-)

Neurologik

Lemas (+) Tidak ada penurunan kesadaran & kejang, gangguan saraf

otak (-), paralysis (-), anastesi (-), parestesi (-), ataksia (-), gangguan

fungsi luhur (-)

EndokrinDiabetes (+) > 10 tahun, Tidak ada keluhan pembesaran kelenjar

gondok, gangguan pengaturan suhu, maupun perubahan rambut,

tremor (-),, akromegali (-)

Ekstremitas

Tidak ada bengkak


12/27

RESUME ANAMNESIS

Lemas, mual, nafsu makan menurunPenurunan kesadaran (+)

Riwayat stroke ringan

Luka di punggung bawah

DM > 10 tahun tidak terkontrolKaki kebas (+), Bulu kaki berkurang (+), kulit kaki kering (+)


13/27

KU: lemah, somnolen (bangun oleh rangsang nyeri), kesan gizicukup.

BB = 40, TB = 140 cm, BMI =

Vital Sign

TD: 150/80 mmHg, posisi berbaring, lengan kanan,

sphygmomanometer raksa, manset dewasa

RR: 20 kali/menit, tipe abdominothoracal, reguler

N: 100 kali/menit, simetris, reguler, isi cukup, kuat

angkat

T : 37,1 oC, axilla, termometer raksa


14/27

Pemeriksaan kepala & leher Kepala

Inspeksi Mata : conjunctiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Hidung : epistaxis (-), suara sengau (-), nafas cuping hidung (-), bau

keton (-)

Mulut : mukosa kering (-), pucat (-), gusi berdarah (-), faring

hiperemis (-), tonsila dbn

Palpasi

Nyeri tekan (-)

Leher

Inspeksio Tekanan vena jugularis : 5 + 2

Palpasi

o Limfonodi : tak teraba

o Massa (-)


15/27

Pemeriksaan Thorax paru

DEPAN Kanan Kiri

Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-)

PalpasiEkspansi paru simetris, nyeri tekan (-),

fremitus sulit dinilai (tidak kooperatif)

Perkusi Sonor +

Auskultasi Vesikular (+), RBB-RBK (-),krepitasi (-), wheezing (-),

egophony (-)

Vesikular (+), RBB-RBK (-),krepitasi (-), wheezing (-),

egophony (-)

BELAKANG Kanan Kiri

Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-), retraksi (-), DP>DD

PalpasiEkspansi paru simetris, nyeri tekan (-),

fremitus sulit dinilai (tidak kooperatif)

Perkusi sonor (+) sonor (+)

Auskultasi

Vesikular (+), RBB-RBK (-),

krepitasi (-), wheezing (-),egophony (-)

Vesikular (+), RBB-RBK (-),

krepitasi (-), wheezing (-),egophony (-)


16/27

PemeriksaanthoraxJantung

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba pada SIC IV, LMCS, reguler

P : Cardiomegali (-)

A : S1-2tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)


17/27

Pemeriksaan ABDOMEN

I : Dinding perut // dinding dada,caput medusa (-)

A : suara peristaltik (+) 12 kali/menit, suara tambahan (-)

Pe : timpani, ukuran hepar 9 cm di LMCD & 5 cm di LM,lien tidak membesar.

Pa : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar & lien tidak

teraba, ren tidak teraba


18/27

Pemeriksaan Extremitas

Nadi kuat Kulit kaki kering,

Buli tidak ada,

Kaki pecah-pecah,

Kuku deformitas

Akral hangat CRT < 2 detik

Sianosis (-)

Edema

Pemeriksaan Integumentum Jaundice (-)

Ulkus pada punggung


19/27


20/27

Pemeriksaan Penunjang

Hb : 6,2

AL : 17,44

AT : 617

AE : 2,28 Hct : 18,1

MCV : 79,4

MCH : 27,2

S : 90,9

L : 4,4 M : 3,9

E : 0,2

B : 0.1

Alb : 1,47

BUN : 50

Creat : 2.44

SGOT : 36

SGPT : 34

Na : 110

K : 3,8 Cl : 72

GDS : 324


21/27

FE : 28 (turun)

TIBC :144 (turun)

IBC : 166

PH : 7,511

PCO2 : 20,5

PO2 : 107

HCO :3 16,4

BE -4,1


22/27

MDT

Kesimpulan: Anemia ec proses hemolitic disertai proses

infeksi bakterial.


23/27

EKG

LVH

Q patologis tidak ditemukan


24/27

Permasalahan

Anemia susp OCD dd ADB

DM2 NO yang tidak terkontrol > 10 tahun

Ulkus dekubitus riwayat tirah baring 1 bulan

CKD

Hipertensi dalam terapi

Anorexia: nafsu makan menurun selama 3 bulan


25/27

DIAGNOSIS

1. Sepsis

2. Anemia MH ec Susp OED dd ADB

3. DM2NO

4. Ulkus dekubitus

5. CKD ec Nepropathy Diabeticum

6. Hipertensi dalam terapi

7. Hiponatremi hipoosmolar

8. Riwayat stroke

9. Anoreksia


26/27

Management

Terapi

Nacl 0.9% Mikrolini

Diet DM 1300 kkal/24 jam

O2 3 L/m NK

Ceftriaxone 1g/12 jam

Drip insulin algoritma 1

Valsartan 1x80

Amlodipine 1 x 5 mg

Transfusi PRC s/d Hb 10 Transfusi albumin s/d Alb 2.5

Rawat luka dekubitus

Paracetamol 500mg k/p

Plan Monitor KU/VS/Kesadaran

Target cairan 1400cc/24 jam

UOP 0.5-1 cc/kgBB/jam

Cek elektrolit / 24 jam

Cek DR post tranfusi

Cek BUN-CR /3 hari

Cek GDP, GD2JPP

Profil lipid

Evaluasi BUN, Creatinine. Elektrolit/ 3 hari

USG ginjal Konsul mata

Konsul saraf

Konsul gizi


27/27

TERIMA KASIH

laporan pagi nafis

Documents