LAPORAN KESIHATAN MURID

1. Penyakit kulit berjangkit Ya Tidak

2. Lelah / semput Ya Tidak

3. Sawan Ya Tidak

4. Buah pinggang Ya Tidak

5. Lemah jantung Ya Tidak

Adalah anak / jagaan tuan / puan menghidap penyakit berikut?

6. Penyakit-penyakit lain (jika ada) : ………………………………………………………… (Nyatakan penyakit)

Saya …………………………………………………….. ibu bapa / penjaga kepada murid

bernama ………………………………………………………….. dengan ini mengesahkan

bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan : ………………………………………………

Nama : ………………………………………………

Tarikh : ………………………………………………