laporan kejadian pelanggaran

Lampiran 2

LAPORAN KEJADIAN PELANGGARAN

KODE ETIK KEPERAWATAN

Disiplin ( ) Peraturan dan Kebijakan ( ) Kelalaian ( ) Kurang terampil/human error ( )

Karyawan yang mengalami kejadian :

Nama : ...................................................... Jabatan: ............................................

Lokasi Kejadian : ......................................................

Tgl Kejadian : ................./.............../.................... Jam Kejadian : ...............................

Uraian kejadian :

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Tindakan yang segera dilakukan : .....................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Dilaporkan kepada : Nama : ......................................... Jabatan :.........................................

Tgl dan waktu : .........../ ........../ .......... Jam : ........AM/PM

Tindak lanjut yang diberikan :

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Saksi : ......................... Jabatan : ................................... Ruangan : ................ Tgl : ....../ ....../ ........

Mengetahui, Yang membuat laporan :

Kep Ruangan / Perawat penanggung jawab

( ______________________) ( ______________________________)

Lampiran 3

PENGARAHAN / KONSELING

Pada hari ini : .......................................... Jam : ............................ tgl : ......................

Bertempat : ................................................................

Telah diberikan pengarahan / teguran kepada karyawan :

Nama : .................................... B / N : ..................................

Jabatan : .................................... Bagian/Dept : ..................................

Sehubungan dengan masalah :

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Merujuk pada Peraturan Perusahaan / Standar Kerja tentang : ..............................................

Pengarahan Yang diberikan :

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Tanggapan Karyawan :

............................................................................................................................................................

Catatan :

............................................................................................................................................................

Tanda tangan : Diberikan oleh :

( .................................) (...............................................)

Karyawan

Tembusan : Saksi (jika ada) :

1. Bagian SDM

2. Kepala Departemen

3. Serikatr Pekerja (jika anggota)

4. File (...................................................)

Lampiran 4

LAPORAN PELANGGARAN DISIPLIN

Nama : .................................. B / N : ......................................

Jabatan : ................................. Bagian/Dept : .....................................

Tanggal Kejadian : ................./ .................../ ......

Pelanggaran ini disaksikan oleh (jika ada) :

1. ............................................... Jabatan : ...........................................

2. ............................................... Jabatan : ...........................................

Tanggapan Atasan Langsung : ......................................................................................................

......................................................................................................

Bukti : ......................................................................................................

......................................................................................................

Tanggapan Karyawan : ......................................................................................................

......................................................................................................

Catatan Tambahan : ......................................................................................................

......................................................................................................

Dilaporkan Oleh :

(..........................................)

ttd

Nama :

Jabatan :

Tanggal :

Diterima Oleh :

(..........................................)

ttd

Nama :

Jabatan :

Tanggal :

Rekomendasi SDM :

Tembusan : Bagian SDM

Kepala Departemen

Lampiran 5

PERINGATAN LISAN

Perinagatn Lisan Diberikan Kepada :

Nama : ..................................... ID : .................................................

Jabatan : ..................................... Bagian/Dept : ................................................

Bahwa pada hari : .................................... Tanggal : .............................. Jam : .............................

Di ................................ saudara/i telah melakukan : ......................................................................

........................................................................................................................................................

Hal tersebut disaksikan / diketahui oleh :

Bahwa setelah dilakukan penelitian/pemeriksaan terbukti bahwa hal tersebut tidak dapat

dibenarkan dan merupakan Pelanggaran ringan nomor

Diharapkan pada waktu yang akan datang saudara/i dapat memperbaiki tingkah laku/unjuk kerja

serta memelihara suasana kerja/hubungan kerja yang lebih baik. Bilamana dikemudian hari

saudara/i berbuat kesalahan/pelanggaran yang serupa atau lainnya, maka Perusahaan akan

mengambil tindakan yang lebih tegas sesuai dengan peraturan yang berlaku di PT. ....................

Peringatan Lisan ini dikeluarkan oleh :

Nama : ..................................... ID : .................................................


Tanda tangan : ........................................

Tembusan :

1. Bagian SDM


3. Karyawan Yang Bersangkutan

4. Serikat Pekerja (jika anggota)

5. File

...................

Lampiran 6

PERINGATAN TERTULIS

Perinagatn tertulis Diberikan Kepada :

Nama : ..................................... ID : .................................................


Bahwa pada hari : .................................... Tanggal : .............................. Jam : .............................

Di ................................ saudara/i telah melakukan : ......................................................................

........................................................................................................................................................

Hal tersebut disaksikan / diketahui oleh :

Bahwa setelah dilakukan penelitian/pemeriksaan terbukti bahwa hal tersebut tidak dapat

dibenarkan dan merupakan Pelanggaran ringan nomor

Diharapkan pada waktu yang akan datang saudara/i dapat memperbaiki tingkah laku/unjuk kerja

serta memelihara suasana kerja/hubungan kerja yang lebih baik. Bilamana dikemudian hari

saudara/i berbuat kesalahan/pelanggaran yang serupa atau lainnya, maka Perusahaan akan

mengambil tindakan yang lebih tegas sesuai dengan peraturan yang berlaku di PT. ....................

Peringatan Lisan ini dikeluarkan oleh :

Nama : ..................................... ID : .................................................


Tanda tangan : ........................................

Tembusan :

1. Bagian SDM


3. Karyawan Yang Bersangkutan

4. Serikat Pekerja (jika anggota)

5. File

laporan kejadian pelanggaran

Documents