sho penyiasatan kejadian

55
Copyright@NIOSH 2005/1 1 PENYIASATAN KEJADIAN & TINDAKAN PEMBETULAN Safety And Health Officer Certificate Course EN AZMAN B. JAAFAR

Upload: hakimah

Post on 16-Dec-2015

305 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

sho

TRANSCRIPT

  • Copyright@NIOSH 2005/1*

    PENYIASATAN KEJADIAN & TINDAKAN PEMBETULANSafety And Health Officer Certificate CourseEN AZMAN B. JAAFAR

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*OBJEKTIF Kepentingan Penyiasatan Kejadian

    4 Jenis Kejadian

    Menerangkan Prinsip-Prinsip Penyiasatan

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Menerangkan 8 langkah di dalam penyiasatan kejadian

    Menerangkan teknik merancang dan melaksanakan tindakan pencegahan dan langkahpembetulanOBJEKTIF

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Keperluan Untuk Penyiasatan Kemalangan (Overview)

    Prinsip-Prinsip Penyiasatan Kejadian

    Pra-Perancangan dan Strategi Penyiasatan

    Tindakan PembetulanSKOP

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*KEJADIAN adalah;Suatu kejadian yang tidak kita ketahui Tidak dirancang , tidak dijangka Melalui gabungan beberapa sebab akan mengakibatkan;

    Kecederaan fizikal (kecederaan, penyakit pekerjaan , ancaman kesihatan) kepada pekerjaKerosakan harta benda Kemalangan nyaris, kerugianSebarang gabungan daripada kesan di atasAPA ITU KEJADIAN/INSIDEN?

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*KEJADIAN NYARIS ( Near miss) adalah;

    Kejadian yang tidak menyebabkan apa-apa kecederaan dan kerosakan tetapi mempunyai pontesi untuk berlaku

    Berkongsi sebab dengan penyebab kemalangan. Ia hanya tidak menyebabkan berlakunya kecederaan dan kerosakan.

    Perlu diberi perhatian yang sama seperti kejadian kemalanganAPAKAH ITU KEJADIAN NYARIS?

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*KEMALANGAN KECIL (Minor):Jari terluka, kotak terjatuh

    KEMALANGAN SERIUS (Serious accidents)-Menyebabkan kecederaan atau keroskan kepada peralatan dan hartabenda:Terjatuh daripada tangga, tumpahan bahan kimia berbahaya, trak angsun (forklift) terlepas beban.4 JENIS KEMALANGAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*KEMALANGAN JANGKA PANJANG (LONG TEAM)Kehilangan pendengaran penyakit akibat pendedahan kepada bahan kimia berbahaya di tempat kerja

    KEMALANGAN NYARIS 4 JENIS KEMALANGAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PENYEBAB KEMALANGAN SEBENARKemalangan adalah hasil jujukan punca langsung dan punca sebenar (sequence of an immediate cause and an underlying cause) Hasil kemalangan kecederaan atau kerosakanKejadian - kemalanganPunca-punca langsung (Immediate causes) kelakuan dan keadaan tidak selamat akibat kurang kawalanPunca langsung (Basic causes) masalah sebenar

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Management Safety Policy/POLISI KESELAMATANManagement Decisions/KEPUTUSAN MAJIKANPersonal Factors/FAKTOR PERIBADIEnvironmental Factors/FAKTOR PERSEKITARANUnplanned IncidenceKEMALANGAN TAK DIRANCANG MODEL PENYEBAB KEMALANGANBasic CausesPUNCA ASASUnsafe ConditionKEADAAN TIDAK SELAMATUnsafe ActTINDAKAN TIDAK SELAMATACCIDENT/ INCIDENTKEMALANGAN/KEJADIANDirect CausesPUNCA LANGSUNGImmediate causesPUNCA TAK LANGSUNG

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*FAKTOR PENYUMBANG KEMALANGAN- PUNCA LANGSUNG Tindakan tidak selamat dan keadaan tidak selamat boleh dikategorikan sebagaimana berikut;

    Perangai /tingkahlaku manusia (Human behaviour)Rekabentuk peralatan dan plantSistem dan prosedur termasuklah kegunaan bahan mentah Faktor persekitaran

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PUNCA SEBENAR KEJADIAN ADALAH PENGURUSAN (The Real Problem)FAKTOR PERIBADI (Personal Factors)Kurang pengetahuan , kemahiran,kurang motivasi,keadaan fizikal atau mental yang tidak baik

    FAKTOR PEKERJAAN (Job Factors)Persekitaran fizikal,peralatan sub-standard,penggunaan tidak normal,rekabentuk dan senggaraan, kelengkapan tidak disediakan dan sebagainyaPRESTASI PENYELIAAN (Supervisory Performance)Arahan tidak sempurna, kegagalan prosedur, peraturan tidak dikuatkuasakan, hazard tidak diperbetulkan, kelengkapan tidak disediakan dll.POLISI & KEPUTUSAN PENGURUSAN (Management Policy & Decisions)Standard bolehukur tidak sesuai, ukuran kerja dalam proses, kerja tidak mengikuti standard, tindakan pembetulan dll.

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*APAKAH PENYIASATAN KEJADIAN?Adalah alat pengurusan untuk mengenalpasti:

    Kecederaan yang berpunca daripada kerja yang dilakukan, penyakit pekerjaan, ancaman kesihatan dan keracunan pekerjaan adalah satu sistem yang sistematik bagi mengetahui punca ,penyebab aau faktor penyumbang boleh dikenalpasti

    Bagi sesuatu organisasi sistem pengurusan keselamatan & Kesihatan boleh diperbaiki

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*MENGAPA PERLU SIASATAN KEJADIAN?Untuk mengelakkan kemalangan berulang di tempat yang sama berkaitan kecederaan , penyakit pekerjaan, ancaman penyakit pekerjaan, keracunan pekerjaan dll.

    Mematuhi kehendak perundangan

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Rekod yang tepat (untuk tuntutan insuran, prosedur perundangan, pertuduhan, pertanyaan umum (public enquiries))

    Mematuhi kehendak polisi organisasi dan sebab pengurusan (business reasons)MENGAPA PERLU SIASATAN KEJADIAN?

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*SIAPA PERLU MELAKUKAN SIASATAN?(BERGANTUNG KEPADA PASUKAN SIASATAN DALAMAN ( Internal Investigation team)

    Individu yang terlibat Supervisor, Safety officerPengurusan atasan external consultantsJawatankuasa keselamatan & kesihatan

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PENGLIBATAN AGENSI LUAR (External agency involvement)

    Jabatan Keselamatan & Kesihatan Pekerjaan (DOSH )Jabatan Alam Sekitar (DOE)Jabatan Bomba dan Penyelamat Polis SIAPA PERLU MELAKUKAN SIASATAN?(BERGANTUNG KEPADA

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Semua jenis kemalangan sama ada kemalangan nyaris, kemalangan serius, kemalangan jangka panjang atau kemalangan kecil.

    Secepat mungkin (As soon as possible) untuk mencegah:Tempat kejadian diganggu atau kedudukan sebenar diubahPengalihan bukti perubahan pada bahan kimia, cecair, peralatan atau mesinIngatan saksi mengenai kejadian (terlupa)APA & BILA PERLU SIASATAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PRINSIP-PRINSIP PENYIASATAN KEJADIAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PRINSIP-PRINSIP PENYIASATAN KEMALANGANMestilah mematuhi prosedur yang ditetapkan:

    Untuk semua jenis kejadian Oleh pekerja yang kompeten (competen persons)

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Mestilah :Kaedah yang sistematik dan didokumenkan Diberi keutamaan dan disegerakan ( treated as urgent) untuk mencegah kehilangan produktiviti dan pengalihan buktiBersifat objektif bukan mencari fakta bukan kesalahan Mencari punca asas kejadian (underlying root) cause(s)Mengenalpasti kegagalan di dalam sistem pengurusan keselamatan (OSH management system)Mengenalpasti tindakan pembetulan (Implement corrective action)PRINSIP-PRINSIP PENYIASATAN KEMALANGAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Keputusan penyiasatan hendaklah ditulis dan dilaporkan :

    Di dalam mesyuarat Jawatankuasa Keselamatan & Kesihatan untuk dibuat usul yang sesuai Mengandungi laporan siasatan luaran yang dilaporkan oleh DOSH ,DOE, SOCSO dll.Maklumat hendaklah disampaikan kepada orang yang bertanggungjawab melaksanakan tindakan pembaikan/pembetulan (corrective action) Dibincangkan didalam Mesyuarat Semakan Pengurusan PRINSIP-PRINSIP PENYIASATAN KEMALANGAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PRA-PERANCANGAN DAN STRATEGI PENYIASATANMengenalpasti tugas, tanggungjawab serta kuasa untuk menyiasat dan menjalankan tindakan dan pembetulan sehingga selesai

    Mempunyai sistem untuk melaporkan dan merekod semua kejadian dan kecederaan

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Melantik orang yang sesuai untuk dilatih menjadi kompeten dan bertanggungjawab dalam penyiasatan

    Hanya orang bertanggungjawab untuk menjalankan penyiasatan.PRA-PERANCANGAN DAN STRATEGI PENYIASATAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*How Much to PrepareBergantung kepada :Bilangan dan jenis tempat kerja

    Keperluan peralatan yang hendak digunakan semasa penyiasatan dijalankan

    Kebolehan penyiasat untuk meyelidiki dan melakukan siasatan di tempat kerja secepat yang mungkin

    Kedudukan Geografi

    Kenderaan yang bersesuaian (transportation requirements)

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PROSEDUR PEMBERITAHUANPemberitahuan (Notification):

    Kepada pihak pengurusan selepas kejadian oleh penyelia yang bertugasKepada penyiasatan secara automatik (person involved) Should be to his immediate superiorKepada pelawat, pembekal dan kontraktorKepada jawatankuasa keselamatan & kesihatan (jika ada)Pemberitahuan hendaklah direkodkan

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PROSEDUR PENYIASATANUntuk merekod bukti Untuk mencerap dan merekod bukti rapuh,boleh dimusnahkan atau transientMisalnya;bacaan insturmen, kedudukan panel kawalan, cuaca dan keadaan persekitaran lain, tumpahan bahan kimia ,kekotoran atau tanda gelecek

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PERSEDIAAN KIT PENYIASTANKamera & perakam video Perakam kaset dan bateriLampu suluh dan bateriTelefon mudahalih / Walkie-Talkie Papan klip,borang bercetak PPE sebagai persediaan dan untuk kemasukan ke tempat yang berbahayaBalang/bekas untuk mengisi samplePita halangan (barrier tape)

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PEKERJA (Employee)Merekod didalam buku kemalangan (borang laporan kemalangan (perlu diperiksa oleh penyelia bertugas)

    PENYELIA /PENGURUS (Supervisor / Manager)Memulakan respon kawalan risiko bantuan kecemasan ,memagar kawasan atau lain-lain tindakan kawalanMemberitahu pegawai keselamatan (SHO)MENGAMBIL TINDAKAN -TANGGUNGJAWAB

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PEGAWAI KESELAMATAN (SHO)Menyediakan kamera, tape dan borang siasatan

    Memeriksa laporan pengurusan lini

    Menyiasat jika kejadian itu serius dan perlu dilaporkan kepada pihak berkuasa seperti DOSH, DOE, Police, dll.

    Melengkapkan borang yang berkaitan

    Menyerahkan laporan ringkas kepada jawatankuasa keselamatan MENGAMBIL TINDAKAN -TANGGUNGJAWAB

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*PENYIASATAN (Investigator)Melawat dan meninjau kawasan kejadian Menghapuskan hazard :Mengawal punca pelepasan bahan kimia berbahayaMenutup sumber kuasa eletrikMelepaskan tekanan pengandung, paip dllMenerangkan kawasanMemasng pasak pada penggalian yang runtuhMengudarakan kawasan terkurung atau tertutupMENGAMBIL TINDAKAN -TANGGUNGJAWAB

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*On-Site Investigation Strategy

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*LANGKAH-LANGKAH PENYIASATAN KEMALANGANMengumpul maklumat

    Menyelidik dan menetapkan fakta

    Mengasingkan faktor penyumbang yang penting

    Menentukan penyebab dan punca

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Menentukan tindakan pembetulan

    Melapor dan menyemak penemuan

    Menganalisa kemalangan

    Melaksanakan tindakan pembetulanLANGKAH-LANGKAH PENYIASATAN KEMALANGAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*MENGUMPUL MAKLUMATMasa adalah amat penting dalam penyiasatan kemalangan

    Mengambil contoh, gambar, ukuran dan melukis rajah Melindungi data, maklumat dan bukti Meletakkan keutamaan mengikut kerapuhan bukti mengikut konsep 4PPeople, Positions, Parts and Papers; (4Ps)

    Merekodkan jenis kecederaan dan kumpulan kecederaan

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Mengenalpasti pekerja/orang yang terlibatSumber utama bagi mendapatkan maklumat sebenar

    Temubual dengan mangsa, saksi,penyelia dan orang yang berkaitanMENGUMPUL MAKLUMAT

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Mendapatkan kanyataan secepat mungkin daripada semua saksi yang terlibat

    Boleh juga menimbulkan kelemahan dari segi:Bias, perspektif, menokok tambah dan agenda tersembunyiMENGUMPUL MAKLUMAT

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Temubual dijalankan secara persendirian (One-to-one in private)Saksi berada didalam keadaan selesaMenjelaskan mengenai objektif siasatan dijalankan adalah untuk mengelakkan kejadian berulang bukan untuk mencari kesalahan atau menyalah orang lainElakkan menyoalsiasat tetapi sekadar bertanya soalanBiarkan saksi bebas bercakap/bercerita mengikut versi mereka tersendiriMENGUMPUL MAKLUMATDARIPADA SAKSI

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Pertanyaan strategi (tiada bias) - No leading questionsDapatkan fakta bukan pendapatTanyakan What, Where, When, Why, Who and HowDapatkan pemerhatian saksi terhadap peristiwa sebelum, semasa dan selepas kejadianPastikan saksi memahami soalan yang dikemukakanGunakan lukisan dan gambarajah untuk membantu saksiMENGUMPUL MAKLUMATPERTANYAAN KEPADA SAKSI

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Mencatatkan nota tanpa menggangu tumpuan saksi

    Rekodkan perkataan yang digunakan oleh saksi untuk menerangkan setiap pemerhatian yang tepat

    Gunakan perakam kaset hanya dengan kebenaran saksiMENGUMPUL MAKLUMATMERAKAM TEMUBUAL

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Bezakan apa yang dalami saksi secra langsung dengan apa yang didengar sahaja dan catatkan mengikut kesesuaian

    Sahkan kenyataan MENGUMPUL MAKLUMATMERAKAM TEMUBUAL

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Kenalpasti jawatan dan kelayakan setiap saksi (nama, alamat, pekerjaan, pengalaman dll.)

    Berikan setiap saksi satu salinan kenyataan yang telah mereka berikanMENGUMPUL MAKLUMATMENUTUP TEMUBUAL

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Dapatkan kenyataan bertandatangan di mana mungkin

    Mengucapkan terima kasih kepada saksi

    MENGUMPUL MAKLUMATMENUTUP TEMUBUAL

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Dokumenkan kawasan kemalangan sebelum sebarang perubahan dibuat:Lokasi mangsaKedudukan setiap saksi didalam carta utama (termasuk arah pandangan) Sumber mesin,tenaga dan bahan kimiaLain-lain faktor penyumbangAmbil gambar,lukis gambarajah berskalaRekodkan ukuranMENGUMPUL MAKLUMATPOSITION-KEDUDUKAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Bahagian jentera,bangunan sekitar kawasan kemalangan sebelum , semasa atau selepas kemalangan yang boleh mempengaruhi kejadian Bahan-bahan, serpihan loji,alat,peralatan bangunan Penyiasatan mungkin memerlukan orang yang berkelayakan untuk memeriksa atau menguji secara komprehensif peralatan yang canggihLaporan drpd saksi pakar merupakan sebahagian drpd buktiMENGUMPUL MAKLUMATPART - BAHAGIAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Jadual pengeluaran atau diagram proses Proses kerja terkiniRekod kelayakanRekod latihanTindakan pembetulanRekod senggaraan (maintenance records)Rekod kemalanganMENGUMPUL MAKLUMATPAPER-KERTAS/DOKUMEN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Kenalpasti dan mengasingkan faktor penyumbang kemalanganMungkinkah kemalangan ini berlaku jika faktor penyumbang ini telah dihapuskan?

    Menentukan Penyebab/penyumbangtindakan pekerja, keadaan persekitaran, keadaan peralatan , prosedur, latihan dll.PENEMUAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Tentukan punca sebenar,tanyakan soalan:

    Apa yang menyebabkan kelakuan sedemikian?Mengapa peralatan tidak diperbaiki?Mengapa keadaan tidak diperbetulkan?PENEMUAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*MENENTUKAN TINDAKAN PEMBETULANSarankan tindakan pembetulan yang perlu diambil

    Sarankan tindakan pembetulan bagi meningkatkan sistem pengurusan keselamatan(OSH management system)

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Jelas dan mempunyai keterangan lengkap dan maklumat tepat berkenaan peristiwa yang berlaku dan penyebab kemalanganMenerangklan pengenalpastian semua faktor penyebab secara jelas, terang dan lengkapCadangan tindakan pembetulan Dokumen sokonganLaporan hendaklah disemak dan ditandatangiLAPORAN PENYIASTAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PEMBETULAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Tindakan pencegahan dan pembetulan boleh dijalankan kepada:Kejadian atau kemalangan yang berlaku Ketidakakuran sistem pengurusan

    Saranan untuk tindakan pencegahan dan pembetulan hendaklah disampaikan dengan jelas.TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PEMBETULAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Prosedur untuk menangani penyiasatan dan tindakan pencegahan dan pembetulan

    Mengenalpasti kakitangan yang diberi kuasa untuk mengendalikan penyiasatan dan tindakan pencegahan serta pembetulan

    Pihak yang bertanggungjawab seharusnya meliputi permulaan dan pengesahan penutupan tindakan pembetulan TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PEMBETULAN- PERANCANGAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Mesti berdasarkan kepada punca sebenarUsaha dan sumber utk melaksanakan tindakan tersebut hendaklah bersesuaianSemakan melalui proses penaksiran risiko ( risk assessment process ) untuk memastikan pembetulan yang dilakukan tidak menimbulkan hazard baruJadulan pelaksanaan hendaklah dipatuhi supaya menepati tempoh waktu yang ditetapkanTindakan susulan hendaklah dilakukan.PERLAKSANAAN TINDAKAN PENCEGAHAN DAN PEMBETULAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

  • Copyright@NIOSH 2005/1*Tujuan sebenar penyiasatan adalah untuk mendapatkan punca sebenarMemastikan kejadian yang sama tidak akan berulang.Persediaan adalah perlu dari segi organisasi,prosedur dan peralatan untuk menangani kejadian sekiranya berlaku Tindakan pencegahan dan pembetulan haruslah dilakukan untuk kejadian , kemalangan dan ketidakakuran sistem pengurusanRINGKASAN

    Copyright@NIOSH 2005/1

    *******This is the area where most causes can be located and where effective Quality Assurance programs are in place, may of these causes have the potential to be eradicatedOrganisation policy and procedures should identify and outline specific safety requirements and ensure compliance******Obtain authority to investigate (this should not be a problem)Where possible obtain video, photographic or graphical support which will be an invaluable tool later on to refresh memories and allow third parties to have an intimate knowledge of the accident and the environment at that time.The investigator must be alert enough to include as much information as possible in relation to: machinery readings and possible faults, particular damage to machinery, hazardous substancesenvironmental particulars******Target the reader - Who is the reader?Discuss the Queens Street Accident (Concrete slab kills 3 members of the public)multi volume reportTarget audience was:Public prosecutorPrincipal ContractorSite owner (Bank)Victims representativesGovernmentDiv WH&SPoliceIt would be a distinct advantage if the investigator or person(s) producing the report have undergone formal training in report writing techniquesSet out in an appropriate format to be easy to read and understand (ABC)Dont get too technical, it may confuse the reader (KISS)Recommendations must have time frame priorities and there MUST be a method of reviewing any control measures - Did they actually work?