LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. G

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 19 tahun

Alamat : Gunung Waru

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Tanggal masuk RS : 24-5-2013

Jam Masuk RS : 18.15 (IGD)

Tanggal Periksa : 27-5-2013

ANAMNESIS (27-5-13)

Keluhan Utama

Nyeri seluruh lapang perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri seluruh perut sejak 3 hari yang lalu.

Nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin hari semakin

nyeri. Bila bergerak atau berubah posisi, nyeri bertambah berat. Awalnya nyeri dirasakan

dibagian perut tengah atas. Hal ini dirasakan setelah perut bagian tengah atas terbentur

stang motor akibat kecelakaan bermotor.

Pasien mengeluh perut terasa kembung. Perut kembung ini dirasakan ± 2 jam

setelah perut terbentur stang motor. Perut kembung dirasakan terus menerus dan tidak

berkurang walupun pasien buang angin. Perut kembung disertai rasa mual namun pasien

tidak muntah. Pasien masih bisa BAB. BAB tidak cair dan tidak berdarah. Pasien tidak

mengeluhkan adanya demam.

Pasien juga mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus.

Sesak tidak menghilang walaupun pasien merubah posisi dari tidur ke posisi duduk.

Nyeri dada disangkal oleh pasien. Riwayat terbentur dibagian dada tidak ada. BAK tidak

ada keluhan.

2 jam SMRS os mengalami kecelakaan bermotor. Os jatuh dari motor kemudian

perut bagian tengah atas terbentur stang motor. Os mengatakan benturan yang dirasakan

kencang. Os tidak mengunakan helm pada saat kecelakaan. Os mengeluh sesak yang

terus menerus. Mual, muntah, sakit kepala, disangkal oleh os.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat habituasi

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol.

Riwayat alergi

Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan.

Riwayat Operasi

Pasien tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK (27/5/13)

Keadaan umum : Tampak sakit Berat

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi : 104x/menit

Suhu : 36,8o C

Pernapasan : 40x/menit

BB : 53 Kg

Status generalis

Kepala

Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Leher : KGB dan Tiroid tidak teraba membesar

Kaku kuduk (-)

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : Gerak dinding thorax simetris , Retraksi -, jejas -.

Palpasi : Vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas kanan : ICS V linea parasternal dextra

batas kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra

batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : cembung , Jejas (-),Darm Contour (-), Darm Steifung (-)

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Perkusi : Hipertimpani

Palpasi : distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+),

Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.

Genital : Dalam Batas Normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2 detik , oedem (-)

Status Lokalis :

Abdomen

Inspeksi : cembung , Jejas (-), Darm Contour (-), Darm Steifung (-)

Auskultasi : Bising usus (+) menghilang

Perkusi : Hipertimpani

Palpasi : distensi , Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Defans Muscular (+),

Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.

Anal :

Rectal Toucher

Tonus sfingter ani : kuat

Mukosa rectum : Licin,

Ampula rekti : tidak kolaps

Nyeri tekan : seluruh arah jam

Hand scoon : Feces +, Lendir -, darah -

Genu Sinistra : Luka lecet ukuran 1x1 cm

Maleolus sinistra : Luka lecet ukuran 3x1cm

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Hb serial /1jam

Rontgen abdomen supine , tegak.

USG abdomen

DIAGNOSIS BANDING

Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen

Peritonitis Difusa ec Perforasi duodenum ec trauma tumpul abdomen

Peritonitis Difusa ec Perforasi jejenum ec trauma tumpul abdomen

DIAGNOSA KERJA :

Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster ec trauma tumpul abdomen

DIAGNOSA Post OP

Peritonitis Difusa ec Perforasi Jejenum ec trauma tumpul abdomen

PENATALAKSANAAN

O2 4liter

IVFD RL XX tpm

NGT

Puasa

Dower Cateter

Antibiotik

- Seftriaxone 2 x 1 gram (vial)

- Metronidazole 3 x 500 mg (infuse)

Analgetik

- Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)

H2 antagonist

- Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)

Observasi TRNS

Observasi HB serial / 1 Jam

Konsul Sp.B : Laparatomi Cito

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Evaluasi :

Evaluasi NGT :

Volume : 180 cc / 24 jam

Warna hijau tua, darah -

Evaluasi Urine:

Volume : 200ml/5jam

Warma : kuning bening

Darah / kemerahan –

Obeservasi HB serial/jam :

Pemeriksaan HB I

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyWaktu Pendarahan (BT)

1.00 menit 1-3

Waktu Pembekuan (CT)

3.00 menit 1-7

Golongan Darah ARhesus +Hemoglobin 18,3 g/dl 14-18

Hematrokit 52 % 40-50Leukosit 13.000 /mm3 5.000-10.000Trombosit 259.000 /mm3 150.000-350.000

Pemeriksaan HB II

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyHemoglobin 18.0 g/dl 14-18Hematrokit 51 % 40-50Leukosit 11.100 /mm3 5.000-10.000Trombosit 232.000 /mm3 150.000-350.000Faal GinjalUreum 48 mg/dl 15-45Kreatinin 1.21 mg/dl 0,7-1,20KarbonhidratGlukosa Sewaktu 138 Mg/dl 76-110ElektrolitNatrium 134 mmol/L 137-147Kalium 6.1 mmol/L 3,6-5,4Calsium 1.07 mmol/L 1,15-1,29

Pemeriksaan HB III

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyWaktu Pendarahan (BT)

1.00 menit 1-3

Waktu Pembekuan (CT)

3.00 menit 1-7

Golongan Darah ARhesus +Hemoglobin 19.6 g/dl 14-18Hematrokit 59 % 40-50Leukosit 11.800 /mm3 5.000-10.000Trombosit 272.000 /mm3 150.000-350.000

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hematology (24/05/13)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyHemoglobin 18.0 g/dl 14-18Hematrokit 51 % 40-50Leukosit 11.100 /mm3 5.000-10.000Trombosit 232.000 /mm3 150.000-350.000Faal GinjalUreum 48 mg/dl 15-45Kreatinin 1.21 mg/dl 0,7-1,20KarbonhidratGlukosa Sewaktu 138 Mg/dl 76-110ElektrolitNatrium 134 mmol/L 137-147Kalium 6.1 mmol/L 3,6-5,4Calsium 1.07 mmol/L 1,15-1,29

Foto polos Abdomen Supine (24/5/13)

Tampak gambaran udara bebas dirongga abdomen atas, dilatasi gaster.

Kesan : Perforasi usus halus

Foto polos Abdomen Supine

Foto polos Abdomen Supine (27/5/13)

Tampak Udara bebas dirongga abdomen atas ,

Kesan : Perforasi Usus halus