BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel, varikokel, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna pada

varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan yang

diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui

pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis

pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk

diagnosis. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan

salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang

mandul menderita varikokel.1,2

Varikokel umumnya asimptomatik, tapi pada beberapa kasus, pasien

merasakan nyeri testis, atrofi testis atau infertilitas. Varikokel dapat memberikan

gejala tidak nyaman (uncomfortable condition) pada skrotum seperti adanya

benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Varikokel dapat menyebabkan gangguan

spermatogenesis testis dan steroidogenesis sekitar 15-20% dari semua laki-laki

dan 40% laki-laki mengalami infertile. Hal ini terjadi karena suhu intratestikular

meningkat, refluks metabolit, dan atau hipoksia testis.3

Varikokel menyebabkan peningkatan insidens ketidakmatangan sperma,

apoptosis dan nekrosis. Pasien dengan varikokel derajat 1-3 yang berhubungan

dengan infertilitas harus dipertimbangkan untuk dilakukan perbaikan kondisi

varikokel. Setelah perbaikan, 40-70% parameter semen pasien telah membaik dan

40% dapat mencapai kehamilan tanpa intervensi lain. Remaja dengan varikokel

dan atrofi testis atau kurangnya pertumbuhan juga harus mempertimbangkan

perbaikan.3,4

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena

potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.

Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan

infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua

pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50%

didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.

1

Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.

Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan

pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data

kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.

Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis

dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%.

Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%. 4

2

BAB II

LAPORAN KASUS

II.1 Identitas

Nama : Tn. ZW ; No CM : 03 41 44

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Kolongan, Minut

Tanggal masuk RS : 12 Oktober 2015

II.2 Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 12 Oktober 2015)

Keluhan utama : Pelebaran pembuluh darah pada buah zakar kiri

disertai nyeri.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSUP Prof. Kandou Malalayang dengan keluhan

benjolan pada kantong zakar kiri sejak 2 bulan yang lalu di sertai rasa nyeri,

awalnya benjolan dirasa kecil makin lama makin membesar. Pasien

mengeluh benjolan semakin membesar disertai rasa nyeri saat tersentuh.

Keluhan kantong zakar terasa berat terutama saat posisi berdiri. Warna

benjolan tidak pernah memerah (sesuai warna kulit) namun sekarang

tampak kebiruan. Riwayat sering mengangkat beban berat disangkal, BAB

tidak lancar disangkal, BAK dan BAB biasa.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak pernah sakit ini sebelumnya dan dalam keluarga, riwayat sakit seperti

ini disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-), Alkohol (-)

3

II.3 Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/ menit

S : 37,0°C

Kepala : konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik,

Pupil bulat, isokor Ø 3 mm

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thoraks :

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur -, gallop –

Pulmo: Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : tampak datar

Palpasi : Lemas

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus +() normal

Ekstremitas atas & Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan

Status Urologis

CVA : Nyeri ketok -/-, bulging (-), ballotement (-)

4

Suprapubik : Massa tidak teraba, Buli penuh tidak ada

OUE : Darah (-), pus (-)

Inspeksi : Regio scrotalis sinistra tampak pelebaran vena pampiniformis

Palpasi : teraba pelebaran vena pampiniformis pada kantong zakar kiri

dengan ukuran ± 3x2 cm, permukaan tidak rata, mobile, nyeri (+),

konsistensi kenyal lunak

Gambar. Foto Klinis Pasien saat Pemeriksaan Fisik

II.4 Pemeriksaan Penunjang

Lab Darah :

- Hb : 14,7 g/dl

- Ht : 45,6 vol %

- Leukosit : 5530 /µl

- Trombosit : 238.000/ µl

5

- MCH : 29

- MCHC : 32

- MCV : 89

Kimia Darah :

Ureum : 17 mg/dl GDP : 82

Kreatinin : 0,9 mg/dl Klorida : 100,3

SGOT : 22 Kalium : 3,99

SGPT : 20 Natrium : 140

Pemeriksaan Rontgen Thorax:

Cor : Bentuk dan ukuran normal

Pulmo : Vascular marking normal. Tidak tampak infiltrat, perselubungan,

nodul, atau cavitas pada paru kanan dan kiri. Tidak tampak pembesaran

KGB.

Sinus Costofrenicus : Kanan dan kiri tampak tajam.

Hemidiafragma : Kanan dan kiri normal.

Soft Tissue dinding thorax: Normal.

Kesan:- Normal

Pemeriksaan Analisa Sperma 09 Oktober 2015

Kesimpulan : Oligoteratozoospermia

II.5 Diagnosis banding

Spermatokel

Ekstasia Tubuler

II.6 Diagnosis kerja

Varikokel Sinistra

II.7 Penatalaksanaan

6

- Konservatif : Analgetik : Ketorolac 3 x 1

Antibiotik : Ceftriaxone 2 x 1

- Intervensi : Bedah : Varikokelektomi

II.8 Laporan Operasi

Tanggal operasi : 13 Oktober 2015

Jenis operasi : Varikokelektomi ( Palomo Ligasi Tinggi)

Jam mulai operasi : 09.30 wita

Jam selesai operasi : 10.15 wita

Lama operasi : 45 menit

Jalannya operasi :

1. Penderita tidur terlentang dengan spinal anestesi

2. Disinfeksi lapangan operasi

3. Lapangan operasi di persempit dengan doek steril

4. Dilakukan insisi 1 jari di atas SIAS secara transversal

5. Insisi diperdalam sampai MOE, MOE dibuka dan dilakukan splitting

sampai preperitonial fat

6. Identifikasi Vena Spermatika

7. Dilakukan ligasi secara Palomo dengan meligasi 2 vena

8. Kontrol perdarahan

9. Luka dijahit lapis demi lapis

10. Operasi selesai

Instruksi post operasi :

- IVFD RL => 20 gtt/menit

- Ceftriaxone 2x1 gr iv

- Ranitidin inj 2x1 amp iv

- Ketorolac inj 3x1 amp iv

- Cek DL Post Op

- Besok pagi Aff kateter

7

DL post op

- Hb : 14,7 g/dl

- Ht : 41,8 vol %

- Eritrosit : 4,85 10^6 /µl

- Leukosit : 11.000 /µl

- Trombosit : 209.000/ µl

- MCH : 30

- MCHC : 35

- MCV : 86

14 Oktober 2015

S : Nyeri luka bekas operasi

O : KU : cukup

Kesadaran: Compos Mentis

T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit

R : 20 x/menit S : 36,7°C

Regio Ileaca sinistra luka terawat

A : Post varikokelektomi H2

P : Ceftriaxone 2x1 iv

Ketorolac 3x1

Ranitidin 2x1

Aff kateter

15 Oktober 2015

S : Nyeri minimal pada luka bekas operasi

O : KU : cukup

Kesadaran: Compos Mentis

T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit

R : 20 x/menit S : 36,7°C

Regio Ileaca sinistra luka terawat

A : Post varikokelektomi H3

P : Ceftriaxone 2x1 iv

8

Ketorolac 3x1 Rawat Luka

Ranitidin 2x1 Aff infus

16 Oktober 2015

S : -

O : KU : cukup

Kesadaran: Compos Mentis

T : 120/80 mmHg N : 80 x/menit

R : 20 x/menit S : 36,7°C

Regio Ileaca sinistra luka terawat

A : Post varikokelektomi H4

P : Cefixime tab 2x1

Asam mefenamat tab 3x1

Ranitidin tab 2x1

Rawat Jalan

9

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1 Definisi

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna, atau

dapat di analogikan dengan varises pada kaki dengan ukuran diameter melebihi 2

mm. Dilatasi abnormal vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh

ketidakmampuan katup pada vena spermatik internal. 1,2,3

Pada pria dewasa, masing-masing testis merupakan suatu organ

berbentuk oval yang terletak di dalam skrotum. Beratnya masing-masing kira-kira

10-12 gram, dan menunjukkan ukuran panjang rata-rata 4 sentimeter (cm), lebar 2

cm, dan ukuran anteroposterior 2,5 cm. Testis memproduksi sperma dan androgen

(hormon seks pria). Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh

membran serosa, tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum

abdominal. Pada tunika vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan

lapisan visceral (bagian dalam) yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa

yang tebal, keputihan disebut dengan tunika albuginea yang membungkus testis

dan terletak pada sebelah dalam lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas

posterior testis, tunika albuginea menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai

mediastinum testis. 4

Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum

jaringan konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus

terpisah. Tiap-tiap lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang

sangat rumit, tipis dan elongasi. Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel:

kelompok nondividing support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok

dividing germ cells yang terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas.9

Cavum yang mengelilingi tubulus seminiferus disebut kavum intersisial.

Dalam cavum intersisial ini terdapat sel-sel intersisial (sel leydig). Luteinizing

hormone menstimulasi sel-sel intersisial untuk memproduksi hormon disebut

10

androgen. Terdapat beberapa tipe androgen, yang paling umum ialah testosteron.

Meskipun korteks adrenal mensekresi sejumlah kecil androgen, sebagian besar

androgen dilepaskan melalui sel-sel intersisial di testis, dimulai pada masa

pubertas.9 Duktus dalam testis; rete testis merupakan suatu jaringan berkelok-

kelok saling terhubung di mediastinum testis yang menerima sperma dari tubulus

seminiferus. Saluran-saluran rete testis bergabung membentuk ductulus eferen.

Kira-kira 12-15 ductulus eferen menghubungkan rete testis dengan epididimis.

Epididimis merupakan suatu struktur berbentuk koma terdiri dari suatu duktus

internal dan duktus eksternal melingkupi jaringan konektif. Head epididimis

terletak pada permukaan superior testis, dimana body dan tail epididimis pada

permukaan posterior testis. Pada bagian dalam epididimis berisi duktus epididimis

panjang, berkelok yang panjangnya kira-kira 4 sampai 5 meter dan dilapisi oleh

epitel berlapis silindris yang memuat stereocilia (microvilli panjang).9

Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail

epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan

duktus dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula

prostat. Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta

setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan

suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak

superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua

pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada

spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri

vesical inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum

diperdarahi cabang dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri

pudendal eksternal cabang dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik

inferior (kremaster). Aliran vena testis melalui pleksus vena pampiniformis,

terbentuk pada bagian atas epididimis dan berlanjut ke vena testikularis melalui

cincin inguinal. Vena testikularis kanan bermuara ke vena kava inferior dengan

suatu acute angle, dimana vena testikularis sinistra mengalir ke vena renalis

sinistra dengan suatu right angle.7,8

11

Gambar 1. Varikokel pada Skrotum kiri

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut

dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena

karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau

adanya situs inversus.

Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel:

1. Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan

menurunkan sifat pembuluh-pembuluh darah yang mudah melebar pada

anaknya.

2. Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak

pembuluh darah.

3. Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2 derajat di bawah suhu tubuh. Suhu

yang tinggi di sekitas testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik

di daerah itu.

4. Tekanan tinggi di sekitar perut.

12

Gambar 2. Skematik Organ Reproduksi Pria dengan Varikokel

III.2 Epidemiologi

Meskipun dianggap sebagai lesi kongenital, varikokel jarang didiagnosis

sebelum usia sekolah, frekuensi dan keparahan bervariasi pada usia, metode

diagnosis. Data penduduk dari kelompok besar anak-anak dan remaja

menunjukkan bahwa mayoritas muncul setelah usia 10 tahun dan risiko meningkat

dengan pengembangan melalui masa pubertas, mencapai puncak pada Tanner

tahap 3 (Kumanov et al, 2008). Tingkat prevalensi klinis didiagnosis varikokel

13

pada populasi ini sekitar 8% sampai 16%, mirip dengan yang dilaporkan untuk

populasi orang dewasa. Antara studi (Niedzielski et al, 1997; Skoog et al, 1997;

Akbay et al, 2000; Stavropoulos et al, 2002; Kumanov et al, 2008; ZAMPIERI

dan Cervellione, 2008) berkisar dari 3% menjadi 43%.10

Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada

pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi

pada pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat

pada sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi

sebelah kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat

jarang terjadi. 3,7,9

Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus.

Varikokel biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel

yang teraba diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria subfertil.

Meskipun varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang

pada kelompok usia ini. Pada suatu penelitian oleh Oster 1971) pada 1072 anak

sekolah laki laki di Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki

laki yang berusia antara 6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada anak yang

lebih tua (usia 10 25 tahun), bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan suatu

rerata 16,3%.5

Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum

terjadi, dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular

sebaliknya suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana

dilaporkan kurang dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan

gejala.1,2

Meskipun hampir semua penderita varikokel dilaporkan satu sisi, beberapa

studi terakhir ini melaporkan kejadian bilateral 7% sampai 10% dan Evaluasi

berbasis Color Doppler ultrasonografi (CDUS) diidentifikasi tambahan subklinis

varikokel kiri atau bilateral di 7% sampai 17% dari kasus remaja (Akbay et al,

2000; Pfeiffer et al, 2006; Cervellione et al, 2008). Perbaikan pada varikokel

bilateral yang teraba (terutama kelas 1) dilakukan pada sepertiga dari populasi

laki-laki usia 10 sampai 24 laki-laki-tahun di baru-baru ini (DeCastro et al, 2009),

14

menunjukkan bahwa varikokel sisi kanan lebih umum diemukan pada remaja

dibandingkan pada studi sebelumnya. 10

Pada orang dewasa, varikokel bilateral dilaporkan di 15% sampai 50%

kasus (Zini dan Boman, 2009). Penyebab penampilan dan progresivitas keparahan

varikokel pada anak dan remaja belum jelas, tapi dilaporkan memiliki

kecenderungan genetik, habitus tubuh, dan/ atau kelainan vena intrinsik. Faktor

genetik kemungkinan berkontribusi terhadap risiko, tetapi belum secara pasti

berpengaruh pada tingkat keparahan dari varikokel. Risiko varikokel di keluarga

tingkat pertama sekitar 4-8 kali risiko pada pria subur yang menjalani vasektomi

atau donor ginjal laki-laki dan khususnya tinggi dalam saudara kandung laki-laki

(Raman et al, 2005; Mokhtari et al, 2008). Studi yang menggunakan CDUS

menunjukkan bahwa risiko pengembangan varikokel pada masa remaja mungkin

terkait dengan prevalensi terus menerus atau spontan menentang Valsalva yang

menginduksi refluks vena spermatika (Pfeiffer et al, 2006; Cervellione et al, 2008;

ZAMPIERI dan Cervellione, 2008). 10

III.3 Etiologi

Terdapat beberapa etiologi varikokel ekstratestikular seperti refluks

renospermatik, insufisiensi katup vena spermatika interna, refluks ileospermatik,

neoplastik, atau penyakit retroperitoneal lainnya, sindrom malposisi visceral, dan

pembedahan sebelumnya pada regio inguinal dan skrotum. Varikokel

intratestikular sering dihubungkan dengan atrofi testikular ipsilateral terkait

kelainan parenkhimal, tetapi apakah varikokel intratestikular merupakan suatu

penyebab atau akibat dari atrofi testikular tetap belum jelas. Varikokel

intratestikular biasanya, tetapi tak selalu, terjadi berkaitan dengan suatu varikokel

ekstratestikular ipsilateral.4,6

III.4 Patofisiologi

Varikokel terjadi akibat peningkatan tekanan vena dan ketidakmampuan

vena spermatika interna. Aliran retrograde vena spermatika interna merupakan

mekanisme pada perkembangan varikokel. Varikokel ekstratestikular merupakan

suatu kelainan yang umum terjadi. Sebagian besar kasus asimptomatik atau

berhubungan dengan riwayat orchitis, infertilitas, pembengkakan skrotum dengan

15

nyeri. Varikokel intratestikular merupakan suatu keadaan yang jarang, ditandai

oleh dilatasi vena intratestikular.6

Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan

berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena testikular sinistra

memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c) arteri testikular sinistra

pada beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal

sinistra; dan (d) distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena

testicular sinistra.9

Proses patologis yang mendasari tidak diketahui, tetapi diasumsikan

berhubungan dengan sudut unik dari vena spermatika / pertemuan ginjal di sisi

kiri ditambah dengan peningkatan tekanan hidrostatik dan / atau inkompetensi

katup (Zini dan Boman, 2009). Itu "fenomena nutcracker", didefinisikan sebagai

kompresi vena renalis kiri antara aorta dan arteri mesenterika superior,

diidentifikasi dalam subset dari anak laki-laki yang terkena dampak dengan

venography dan CDUS dan dapat berkontribusi pada patogenesis varikokel

(Coolsaet, 1980; Kim et al, 2006). Peningkatan tinggi dan dan indeks berat badan

dan indeks massa tubuh yang lebih rendah, habitus tubuh kurus dan tinggi klasik,

dikaitkan dengan varikokel pada remaja dan orang dewasa di klinik serta skrining

populasi (Handel et al, 2006; Mei et al, 2006b; Nielsen et al, 2006; Kumanov et

al, 2008; Tsao et al, 2009) dan dapat berkontribusi terhadap risiko melalui

peningkatan panjang vena spermatika dan / atau tekanan hidrostatik. Diagnosis

mungkin kurang umum pada orang dengan obesitas karena meningkatnya dinding

skrotum lemak yang mengurangi sensitivitas diagnostik. Dalam penelitian terbaru

oleh Sakamoto dan Ogawa dilaporkan ada peningkatan aliran puncak dan aliran

antegrade yang lebih besar dan diameter vena di prostat yang pleksus vena dari

pria dengan varikokel bilateral, yang terdiri 33% dari 141 pria dengan varikokel,

dibandingkan dengan kontrol dan pria dengan varikokel unilateral (Sakamoto dan

Ogawa, 2008). Data ini konsisten dengan penelitian lain yang menunjukkan

peningkatan risiko inkompetensi persimpangan saphenofemoral (Karadeniz-

Bilgili et al, 2003) dan varises (Kilic et al, 2007) dalam kasus varikokel,

mencerminkan kemungkinan umum kelainan vena.10

III.5 Manifestasi Klinis

16

Beberapa pasien dengan varikokel dapat mengalami nyeri skrotal dan

pembengkakan, namun yang lebih penting, suatu varikokel dipertimbangkan

menjadi suatu penyebab potensial infertilitas pria. Hubungan varikokel dengan

fertilitas menjadi kontroversi, namun telah dilaporkan peningkatan fertilitas dan

kualitas sperma setelah terapi, termasuk terapi oklusif pada varikokel. Varikokel

pada remaja biasanya asimptomatik dan untuk itu diagnosis khususnya diperoleh

saat pemeriksaan fisik rutin. Kadang kadang pasien akan datang karena adanya

massa skrotum atau rasa tak nyaman di skrotum, seperti berat atau rasa nyeri

setelah berdiri sepanjang hari.4

Varikokel ekstratestikular secara klinis berupa teraba benjolan

asimptomatik, dengan nyeri skrotal atau hanya menyebabkan infertilitas dengan

perjalanan subklinis. Secara klinis varikokel intratestikular kebanyakan hadir

dengan gejala seperti varikokel ekstratestikuler, meskipun sering varikokel

intratestikuler tidak berhubungan dengan varikokel ekstratestikuler ipsilateral.

Manifestasi klinis paling umum pada varikokel intratestikular adalah nyeri

testikular (30%) dan pembengkakan (26%). Nyeri testis diperkirakan

berhubungan dengan peregangan tunika albuginea. Manifestasi klinis lain yang

telah dilaporkan mencakup infertilitas (22%) dan epididimorchitis (11%).4

III.6 Diagnosis

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan radiologi dan analisis semen. Pemeriksaan fisik harus dilakukan

dalam posisi berdiri. Refluks vena dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava.

Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan yaitu pemeriksaan ultrasonografi,

CT scan, MRI dan angiografi. Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan

pertama dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi dan terutama

Color Doppler menjadi metode pemeriksaan paling terpecaya dan berguna dalam

mendiagnosis varikokel subklinis. Gambaran varikokel pada ultrasonografi

tampak sebagai stuktur serpiginosa predominan echo free dengan ukuran diameter

lebih dari 2 mm. Pada CT scan dapat menunjukkan gambaran vena – vena

serpiginosa berdilatasi menyangat. Pada MRI varikokel tampak sebagai suatu

massa dari dilatasi, serpiginosa pembuluh darah, biasanya berdekatan dengan

caput epididimis. Spermatic canal melebar, dan intrascrotal spermatic cord atau

17

pleksus pampiniformis prominen. Spermatic cord memiliki intensitas signal

heterogen. Spermatic cord memuat struktur serpiginosa dengan intensitas signal

tinggi. Peranan MRI dalam diagnosis varikokel belum terbukti karena tidak

cukupnya jumlah pasien yang telah diperiksa dengan MRI. Venografi dapat

menunjukkan dilatasi vena testikular, dapat menunjukkan aliran retrograde bahan

kontras ke arah skrotum3,4

Sebagian besar varikokel digambarkan sebagai primer atau idiopatik dan

diperkirakan terjadi karena kelainan perkembangan katup dan / atau vena.

Varikokel primer jauh lebih mungkin pada sebelah kiri, dimana setidaknya

dijumpai 95%. Sebagian kecil terjadi akibat tidak langsung dari suatu lesi yang

mengkompresi atau mengoklusi vena testikular. Varikokel sekunder akibat dari

peningkatan tekanan pada vena spermatik yang ditimbulkan oleh proses penyakit

seperti hidronefrosis, sirosis, atau tumor abdominal.8

Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis

yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi

Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena

spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis.

Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk

varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu

manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat

3: varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi.8

Kelainan analisis semen berupa oligozoospermia, asthenozoospermia

dapat disebabkan oleh varikokel. Mac Leod (1965) pertama kali mengemukakan

trias oligospermia, penurunan motilitas sperma, dan peningkatan persentase sel-

sel sperma immatur merupakan karakteristik semen yang khas pada pria infertil

dengan varikokel. Koreksi varikokel sering menghasilkan peningkatan kualitas

semen, beberapa penelitian menghubungkan ukuran dengan efektivitas tatalaksana

pembedahan varikokel.2,3

Meskipun program skrining ada di beberapa komunitas, mayoritas

varikokel pada anak-anak dan remaja diidentifikasi secara kebetulan oleh praktisi

perawatan primer dan kurang umum karena keluhan pasien secara umum berupa

ketidaknyamanan atau pembengkakan skrotum. Nyeri dilaporkan dalam 2%

18

sampai 11% kasus (ZAMPIERI et al, 2008a) dan mungkin lebih umum ditemukan

di beberapa wilayah geografis. Di kasus yang jarang terjadi, varikokel didiagnosis

setelah pecah karena olahraga tertentu atau trauma lainnya.10

Pasien diperiksa di ruangan yang hangat posisi terlentang dan berdiri.

Skrotum diamati apakah terlihat bengkak, dan korda spermatika yang teraba saat

istirahat dan selama manuver Valsalva. Sistem penilaian standar yang digunakan

untuk varikokel adalah kelas 1, teraba hanya dengan Valsava; kelas 2, mudah

teraba tetapi tidak terlihat, dan kelas 3, mudah terlihat. Sebuah varikokel besar

harus didekompresi dalam posisi terlentang; Kegagalan untuk dekompresi,

terutama di sisi kanan, adalah temuan yang sangat langka tapi perlu evaluasi untuk

massa abdomen (Roy et al, 1989). Kelas 0 (subklinis) varikokel yang

divisualisasikan oleh CDUS tetapi tidak dapat dipalpasi.10

Seperti disebutkan sebelumnya, penggunaan CDUS untuk mendiagnosa

varikokel meningkatkan prevalensi penyakit dalam populasi tertentu karena

varikokel subklinis dapat diidentifikasi. Pada orang dewasa, varikokel sisi kanan

subklinis didiagnosis sekitar 10 kali lebih sering ketika termografi (pengukuran

suhu skrotum), CDUS, atau venography digunakan sebagai dibandingkan dengan

pemeriksaan fisik saja (Gat et al, 2004). Namun, kontroversi yang signifikan

bahkan di populasi orang dewasa subur mengenai kebutuhan untuk mendiagnosa

dan mengobati varikokel yang tidak dapat dipalpasi. 10

Kriteria yang sesuai untuk diagnosis varikokel menggunakan CDUS

besifat kontroversial pada orang dewasa, dan pengalaman dengan penggunaan ini

terbatas di populasi anak dan remaja. Seperti diulas oleh Lee dan rekan (2008),

standar yang digunakan untuk diameter vena spermatika (biasanya > 3 mm) dan

adanya aliran retrograde bervariasi pada studi terhadap orang dewasa, meskipun

akurasi diagnostik dapat ditingkatkan dengan menggunakan kriteria kombinasi.

Dalam sebuah studi terhadap 625 anak laki-laki dengan varikokel dan 50 kontrol

normal oleh Niedzielski dan rekan (1997) diukur diameter vena spermatika dalam

posisi berdiri dan refluks vena dengan maneuver Valsava. Menggunakan 2 mm

sebagai batas atas diameter vena spermatika normal berdasarkan temuan di yang

normal anak laki-laki, para peneliti tersebut diperoleh pengukuran normal dalam

95%, 70%, dan 4% dari anak laki-laki dengan nilai 1, 2, dan 3 varikokel.10

19

Dalam studi aliran darah vena spermatika, refluks diidentifikasi dalam dua

pertiga anak laki-laki dengan varikokel grade 2 atau 3 dan kecepatan aliran diukur

dalam posisi berdiri berkorelasi dengan kelas varikokel dan motilitas sperma

(Niedzielski et al, 1997). Kozakowski dan rekan kerja (2009) mengukur puncak

arus vena spermatika retrograde dengan Valsava manuver dan mencatat bahwa

tingkat aliran tinggi (> 38 cm / sec) yang sangat terkait dengan volume testis

asimetris. Pentingnya data ini tidak jelas karena manfaat pengukuran aliran vena

dari sperma pada remaja akan membutuhkan standardisasi dan korelasi calon

dengan hasil fungsional.10

Ukuran testis dan konsistensi harus didokumentasikan di pemeriksaan

awal dan pada interval selama masa tindak lanjut. Meskipun analisis volume

testis bilateral penting, tidak ada konsensus mengenai metode yang tepat untuk

analisis. Pilihan meliputi kaliper untuk mengukur panjang testis, lebar, dan

kedalaman atau salah satu dari dua umum orchidometers digunakan. Penempatan

ultrasonic kaliper elektronik dalam tiga dimensi dapat digunakan dengan volume

dihitung dengan salah satu dari beberapa rumus, yang paling umum menjadi

rumus Lambert, 0,71 (panjang × lebar × kedalaman) atau volume ellipsoid rotasi,

0,52 (panjang × lebar × kedalaman) atau 0,52 (panjang × depth2). Costabile dan

rekan (1992) dilakukan pengukuran buta dari model volume diketahui

menggunakan ultrasonografi dan rumus ellipsoid rotasi dan menunjukkan

keseluruhan standar deviasi 1,6 mL tapi kurang variasi untuk volume kurang dari

10 mL. Studi menilai akurasi relatif pengukuran diperoleh dengan menggunakan

ultrasonografi dan orchidometers di anak-anak dan remaja menunjukkan bahwa

semua teknik sementara yang handal, ultrasonografi lebih sensitif dalam

menentukan perbedaan dalam ukuran antara kiri dan kanan testis (Costabile et al,

1992; Chipkevitch et al, 1996; Berlian et al, 2000). Karena orchidometer

memperkirakan volume yang secara rutin lebih besar daripada yang ditentukan

menggunakan ultrasound dan rumus ellipsoid rotasi, perhitungan volume

diferensial menggunakan rumus berikut kemungkinan akan menghasilkan volume

diferensial lebih besar ketika ultrasonografi digunakan. Namun, berdasarkan

penelitian dari 6- 13-mL anjing testis, pengukuran ultrasound dan rumus Lambert

20

memberikan kebanyakan perkiraan volume testis akurat dan tepat (Paltiel et al,

2002).10

III.7 Diagnosis Banding

Beberapa kelainan yang pada pemeriksaan ultrasonografi memberikan

gambaran mirip denga gambaran varikokel dan menjadi diagnosis banding yaitu

spermatokel dan ektasia tubular. Spermatokel merupakan suatu lesi kistik jinak

yang berisi sperma. Spermatokel umunya ditemukan pada kaput epididimis.

Spermatokel banyak ditemukan secara kebetulan pada saat skrining ultrasonografi

pada pasien usia pertengahan sampai usia tua. Ukuran spermatokel dapat

bervariasi dari beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter. Sebagian besar

spermatokel tidak menyebabkan gejala, dan pasien bisa datang dengan teraba

massa lunak pada bagian dalam skrotum. Pada beberapa kasus, dapat juga terdapat

rasa tak nyaman karena efek massa. Etiologi spermatokel masih belum jelas.

Sebagian besar penulis mengarahkan bahwa suatu obstruksi duktus eferen

merupakan asal mula dari kelainan ini.4,5

Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis

merupakan dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit

duktus eferen. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan

dengan spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum

pasien berusia lebih dari 45 tahun.8

III.8 Komplikasi

Beberapa komplikasi dari varikokel diantaranya kenaikan temperatur

testis, jumlah sperma rendah dan infertilitas pria. Hambatan aliran darah, suatu

varikokel dapat membuat temperatur lokal terlalu tinggi, mempengaruhi

pembentukan dan motilitas sperma.27 Terdapat bukti yang baik dimana lamanya

varikokel menyebabkan efek merugikan yang progresif pada testis. Chehval dan

Porcell (1992) melakukan analisis semen pada 13 pria dengan varikokel dan

kemudian mengevaluasi kembali semen pria tersebut 9 sampai 96 bulan

kemudian. Hasilnya menunjukkan suatu kemerosotan pada follow up analisis

semen mereka.6

Potensi komplikasi dari tatalaksana varikokel jarang terjadi dan

komplikasi biasanya ringan. Semua pendekatan pembedahan varikokel berkaitan

21

dengan suatu resiko kecil seperti infeksi luka, hidrokel, varikokel berulang dan

jarang terjadi yaitu atrofi testis. Potensi komplikasi dari insisi inguinal karena

tatalaksana varikokel mencakup mati rasa skrotal dan nyeri berkepanjangan.7

III.9 Penatalaksanaan

Terdapat beberapa pedoman dimana suatu varikokel sebaiknya dikoreksi

karena: 1) pembedahan berpotensi mengubah suatu keadaan patologis; 2)

pembedahan meningkatkan sebagian besar parameter semen; 3) pembedahan

memungkinkan meningkatnya fertilitas; 4) resiko terapi kecil. Suatu varikokel

sebaiknya dikoreksi ketika: 1) Varikokel secara klinis teraba; 2) pasangan dengan

infertilitas; 3) istri fertil atau telah dikoreksi infertilitasnya; 4) paling tidak satu

parameter semen abnormal.8

Keputusan penatalaksanaan sebaiknya terutama berdasarkan pada apakah

varikokel simptomatik atau berhubungan dengan subfertilitas, dan pilihan yaitu

antara terapi pembedahan dan terapi radiologi. Dimana tersedia seorang ahli

radiologi terlatih, embolisasi perkutaneus harus menjadi penatalaksanaan lini

pertama, dengan pembedahan dilakukan pada sebagian kecil pasien yang gagal

dengan kateterisasi.2

Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga

tehnik tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal.

Ligasi varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi

pembedahandan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel

intratestikular berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.4

BAB IV

PEMBAHASAN

22

Pasien didiagnosis dengan varikokel berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan adanya keluhan

benjolan pada kantong zakar kiri sejak 2 bulan yang lalu di sertai rasa nyeri,

awalnya benjolan dirasa kecil makin lama makin membesar. Pasien mengeluh

benjolan semakin membesar disertai rasa nyeri saat tersentuh. Keluhan kantong

zakar terasa berat terutama saat posisi berdiri. Warna benjolan tidak pernah

memerah (sesuai warna kulit) namun sekarang tampak kebiruan. Keluhan sering

mengangkat beban berat disangkal, BAB tidak lancar disangkal, BAK tidak lancar

disangkal, Buang gas tidak lancar disangkal. Hal ini sesuai dengan kepustakaan

yaitu mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Seringkali, ada

rasa sakit, kusam menyeret menyertai kondisi ini. Varikokel juga dapat

menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat tekanan meninggi

di dalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava inferior atau

vena renalis sampai di testis. Keluhan yang biasa dimunculkan antara lain adanya

rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana varikokel terdapat, hal

tersebut biasanya muncul pada saat setelah berolah raga berat atau setelah berdiri

cukup lama dan jika pasien berada dalam posisi tidur rasa berat dan tumpul

tersebut menghilang.1,3

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum sedang, kesadaran

compos mentis. Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi

84 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu badan 37,0 ᴼC. Pada inspeksi Regio

scrotalis sinistra tampak massa (pembuluh darah) melingkar, pada palpasi teraba

benjolan pada kantong zakar kiri dengan ukuran ± 3x2 cm, permukaan tidak rata,

mobile, nyeri (+), konsistensi kenyal lunak. Yang mana sesuai dengan

kepustakann yaitu peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat

diraba sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang

memberikan kesan terlihat dan teraba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis

normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis. Tekanan pada testis

dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa sebagai sensasi yang khas yang

menentukan struktur organ testis. Epididimitis atau kebengkakan epidedimis lain,

hidrokel, atau tumor testis tidak memberikan sensasi khas itu.2,3,4

23

Secara khas gambarannya mirip dengan kantong yang penuh cacing pada

skrotum. Keadaan akut varikokel pada penderita berusia di atas 40 tahun mungkin

berhubungan dengan invasi dari tumor ginjal, namun pada pasien ini dengan umur

21 tahun, kemungkinan tersebut disingkirkan. 3,5

Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan

keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta

untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada

inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam

kantung yang berada di sebelah kranial testis.

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

1. Derajat I : adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien

melakukan manuver valsava.

2. Derajat II : adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan

manuver valsava.

3. Derajat III : adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya

tanpa melakukan manuver valsava.

Pada pasien ditemukan varikokel tanpa harus melakukan manuver valsafa, sesuai

dengan pembagian tingkatan pada varikokel secara klinis, maka dikategorikan

varikokel derajat II.1,2

Pada pemeriksaan penunjang pasien ini yaitu lab lengkap dan rontgen foto

thorax dalam batas normal. Juga dilakukan pemeriksaan Analisa sperma dengan

hasil rujukan 4, namun hasil yang didapat pada pasien ini yaitu 1. Dengan kesan

yaitu oligoteratozoospermia. Berdasarkan kepustakaan untuk menilai seberapa

jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan

pemeriksaan analisis semen. Hasil analisis semen pada varikokel menunjukkan

pola stress yang ditandai dengan menurunnya motilitas sperma, meningkatnya

jumlah sperma muda (immature) sehingga berkurangnya sperma yang matang

(mature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tappered).6,7,8

Pada terapi pasien ini terbagi dua, yaitu konservatif dan intervensi bedah :

varikokelektomi. Konservatif dengan medikamentosa yaitu, Antibiotik dan

analgetik, serta dilakukan intervensi pembedahan. Sesuai kepustakaan yaitu

Indikasi pembedahan, antara lain:

24

1. Kualitas sperma yang terganggu;

2. Nyeri yang menganggu;

3. Indikasi kosmetik;

4. Kegagalan testis untuk tumbuh (pada pasien muda).

Pada pasien ini didapatkan 3 kriteria yang memenuhi yaitu poin 1,2,dan 3.

Berdasarkan hal tersebut, maka dilakukan tindakan intervensi pembedahan:

Varikokelektomi. Tujuan utama terapi pembedahan pada varikokel adalah untuk

mencegah komplikasi dari penyakit ini yaitu infertilitas. Setelah pembedahan

diharapkan terjadi perbaikan dari analisis sperma dengan memperhatikan kualitas

dan kuantitas dari sperma.9

KESIMPULAN

Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dari vena pada pleksus

pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial

infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang umum

terjadi, sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang.1,2,3

Diagnosis varikokel ditegakkan berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologi dan analisis semen.

Ultrasonografi dan terutama sekali Color Doppler tampil menjadi metode paling

terpercaya dan praktis untuk mendiagnosis varikokel. Diagnosis varikokel secara

tepat dan cepat sangat penting, dimana pada sebagian besar kasus dengan

diagnosis dan tatalaksana yang tepat dapat menghasilkan peningkatan kualitas

semen.1,4,5

Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri dari struktur tubular, anekhoik

(‘lingkaran cacing’), multipel, turtuos, ukuran diameter lebih dari 2 mm yang

biasanya paling baik tampak pada superior dan / lateral testis, manuver valsava

positif. Gambaran sonografi varikokel intratestikuler yaitu struktur yang

menyebar dari mediastinum testis ke parenkhim testikuler. Sistem penilaian CDU

pada diagnosis varikokel mencakup diameter vena maksimum, pleksus / jumlah

diameter vena, dan perubahan kecepatan aliran pada manuver valsava. Sedangkan

gambaran ultrasonografi spermatokel dan ektasia tubular menjadi diagnosis

banding gambaran varikokel. Gambaran yang dapat dibedakan dengan varikokel

25

diantaranya pada spermatokel berdinding tipis, pada kaput epididimis, kadang

dengan septasi, dapat hiperekhoik dan tampak solid, USG color doppler tampak

tanda ‘turun salju’, dan pada ektasia tubular yaitu struktur avaskular pada

mediastinum, sering bilateral dan asimetris, adanya kista epididimal.1,2,3,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki B. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Sagung Seto:2007.

26

2. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6.

EGC:2000.

3. Sandlow., J., 2004. Pathogenesis and Treatment of Varikokel. USA,

Medical College of Wisconsin.

4. Putih, W.M., and Residen, C. 2009. Varikokel. Emedicine.

5. Chan, P., and Goldstein., M., 2004. Reproductive Medicine Secrets.

Philadelphia, The Curtis Center Independence Square West.

6. Manning and Delp. Major Diagnosis Fisik. Edisi IX. EGC:1996.

7. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

EGC:2005.

8. Darius A. Paduch., Steven J. Skoog. : Diagnosis, Evaluation and

Treatment of Adolescent Varikokel. Division of Urology and Renal

Transplantation Oregon Health Sciences University, Portland, OR.

9. S.C. Basu. : Hand Book of Surgery Including Instruments, Bandaging,

Surgical Problems, Specimens And Operative Surgery. Currents Books

International. 1987. Page. 280, 281, 292.

10. Wein AJ. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier

Soundera; 2012.

27