laporan kasus rhd
DESCRIPTION
Laporan Kasus RHDTRANSCRIPT
Laporan kasusLaporan kasusRheumatic Heart DeseaseRheumatic Heart Desease
Pembimbing : dr. Teti Suratika K, SpPD
Disusun olehBunga Kartika Yunus
IDENTITASIDENTITAS
Nama : Nn. EYTTL : CianjurUmur : 17 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Cisalak Hilir. Pekerjaan : PelajarMasuk RS : 20 September 2015Dr. yg merawat : dr. TS, Sp.PD
Keluhan UtamaKeluhan UtamaDemam 7 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
7 hari SMRS Demam ,
naik turun, batuk kering,
tenggorokan terasa gatal
2 hari SMRS demam (+), pusing (+)
Nafsu makan
menurun (+),
Nyeri perut (+)
Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikKU : Tampak Sakit SedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 110/70 mmHgNadi: 86x/menit, regulerHR : 112x/menit, regulerPernapasan : 20 x/menitSuhu : 38,50CBB : 50 kgTB : 160 cmStatus gizi : BB/TB² = 50/1,6² =
19,53 (normal)
Kepala : normochepalMata : CA -/- SI -/- RC +/+ isokorHidung:DS -/-, Secret -/-, Epistaksis -/-,Mulut : Sianosis (-), Bibir kering(-), Faring hiperemis (-),tonsil T1/T1Telinga : normotia, aurikula dbn/dbnLeher : Pem. KGB (-) Pem. kelenjar tiroid (-) JVP 5+2 cmH2O, pulsasi pembuluh darah normalToraks :
Pulmos : simetris Ka;Ki, retraksi (-), vesikuler +/+,
whz -/-, rhk -/-Cor ; ic teraba , Batas
jantung (dbn ), S1 dan S II reguler, gallop (-), murmur
(+)
Abdomen BU (+), thimapani (+), NT (+) epigastrium
Ekstremitas atas : akral hangat, edema -/- , CRT < 2 detikEkstremitas bawah: akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Lab Pemeriksaan Lab Hematologi rutin
◦ Hb : 11,6 g/dL◦ Ht : 34,5 %◦ Eritrosit : 4,20
10^6/uL ◦ Leukosit : 6,0
10^3/uL ◦ Trombosit : 159
10^3/uL◦ MCV : 62,1◦ MCH : 27,8◦ MCHC : 33,6◦ RDW-SD : 42,7◦ PDW : 16,4◦ MPV : 9,5
◦ RDW-SD : 42,7◦ PDW : 16,4◦ MPV : 9,5
Hematologi LED : 33 Kimia Klinik
◦ GDS : 96 mg/dL Fungsi Ginjal
◦ Ureum : 23,6 mg%◦ Kreatinin : 0,7 mg%
Elektrolit◦ Natrium : 137 mEq/L◦ Kalium : 3,37 mEq/L◦ Calcium Ion : 1,18
mmol/L
Diagnosis banding Diagnosis banding Febris E.C susp thyfoidRheumatic Heart Desease
Pemeriksaan tambahanLab : ASTO, IgG & IgM deque,
widalFoto toraksEKG
Imunoserologi Imunoserologi Deque Blood IgG (-) IgM (-Salmonella typhi - O (-), typhi – H
(-)ASTO : positif
ASSESSMENT ASSESSMENT Rheumatic Heart Desease
◦Kriteria Jones◦pada pasien terdapat◦- Carditis ◦- LED meningkat 33 ( N ; 0-20 )◦- Demam (+)◦- Arthalgias (+)◦- Asto (+)◦kesimpulan berdasarkan jones 1
keriteria mayor dan 3 kriteria minor
Suatu kondisi dimana katup jantung terusak oleh infeksi Streptococcus
beta hemoliticus group A yang disebabkan penyakit demam
rematik terlebih dahulu. Demam rematik adalah sindroma klinis
akibat infeksi streptococcus beta hemoliticus group A yang ditandai
oleh criteria jones
Planning : Planning : RL 1000 cc/24 jamCeftriaxon 1x 2gr (I)Omeprazole 1x40 mgOndancentron 2x 8 mgSanmol (paracetamol) 3x 500 mg
Edukasi Edukasi
Tgl 21 september 2015
S Demam (+), pusing (+), nyeri perut (+), batuk kering (+), lemas , nafsu makan
menurun, pegal-pegal (+), BAB dan BAK normal
O Kesadaran : composmentis
TD : 100/70, N : 80, RR : 18, S: 38,7
Mata : CA-/- SI-/- RC+/+
Jantung : S1 & S2 reguler , Gallop (-), murmur (+)
Abdomen : BU (+), Thimpani (+), NT (+) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat +/+
A RHD
P- RL 1000 cc/24 jam
- Ceftriaxon 1x 2gr (II) Omeprazole 1x40 mg Ondancentron 2x 8 mg , Sanmol
(paracetamol) 3x 500 mg
Tgl 22 september 2015
S Demam (+), pusing (+), nyeri perut (+), batuk kering (+), lemas , nafsu makan
menurun, tidak dapat tidur, sesak (-), pegal-pegal (+), BAB dan BAK normal
O Kesadaran : composmentis
TD : 90/70, N : 80, RR : 18, S: 38,7
Mata : CA-/- SI-/- RC+/+
Jantung : S1 & S2 reguler , Gallop (-), murmur (+)
Abdomen : BU (+), Thimpani (+), NT (+) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat +/+
A RHD
P- RL 1000 cc/24 jam, Ceftriaxon 1x 2gr (III), Omeprazole 1x40 mg, Ondancentron
2x 8 mg, Sanmol (paracetamol) 3x 500 mg
Tgl 23 september 2015
S Demam (+) turun, pusing (+) berkurang, nyeri perut (+) berkurang, batuk kering (+),
lemas , nafsu makan menurun, pegal-pegal (+), BAB dan BAK normal
O Kesadaran : composmentis
TD : 110/70, N : 80, RR : 20, S: 37,7
Mata : CA-/- SI-/- RC+/+
Jantung : S1 & S2 reguler , Gallop (-), murmur (+)
Abdomen : BU (+), Thimpani (+), NT (+) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat +/+
A RHD
P- RL 1000 cc/24 jam,Ceftriaxon 1x 2gr (IV), Omeprazole 1x40 mg, Ondancentron
2x 8 mg , Sanmol (paracetamol) 3x 500 mg
Tgl 25 september 2015
S Demam (-), pusing (-), nyeri perut (-), batuk kering (+), lemas , nafsu makan
naik, pegal-pegal (+), BAB dan BAK normal
O Kesadaran : composmentis
TD : 100/70, N : 80, RR : 20, S: 36,5
Mata : CA-/- SI-/- RC+/+
Jantung : S1 & S2 reguler , Gallop (-), murmur (+)
Abdomen : BU (+), Thimpani (+), NT (+) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat +/+
A RHD
P- RL 1000 cc/24 jam, Ceftriaxon 1x 2gr (VI), Omeprazole 1x40 mg,
Ondancentron 2x 8 mg, Sanmol (paracetamol) 3x 500 mg (PRN)
- BLPL