Kuesioner Riwayat Sensori MotorAnak Usia Pra Sekolah

( diisi oleh orang tua/petugas/kader )

No. Gegala yang dapat diamati Ya Tidak1. Apakah peka terhadap sentuhan2. Apakah anak senang dengan gerakan cepat atau aktifitas

berputar-putar di tempat bermain/rumah3. Apakah anak menunjukkan kepekaan yang tidak biasa

terhadap bau4. Apakah anak peka terhadap suara ( misal : menutup

telinga pada saat ada suara )5. Apakah anak punya gangguan pendengaran atau

berhubungan dengan infeksi telinga6. Apakah orang tua memperhatikan wicara atau

kemampuan bahasa anak7. Apakah orang tua memperhatikan penglihatan anak8. Apakah anak menunjukkan kelemahan pada tubuh9. Apakah anak mempunyai kesulitan orientasi dari tubuh

(misal : sulit memasukkan lengan ke lengan baju atau kaki ke kaos kaki )

10. Apakah orang tua merasa bahwa anak belum menunjukkan dominansi tangan saat memegang pensil, sendok dll

11. Apakah anak menghindar dari aktifitas fisik, seperti melompat, lari dll

12. Apakah anak menghindar dari manipulasi obyek yang kecil

13. Apakah anak menghindar dari aktifitas yang menggunakan pensil, gunting, krayon dll

14. Apakah anak menunjukkan waktu atensi yang pendek meskipun untuk sesuatu yang dia sukai

15. Apakah anak menunjukkan kemalasan saat dia harus memusatkan konsentrasi

16. Apakah ada kesulitan dalam regulasi waktu istirahat

Kuesioner Riwayat Sensori-MotorAnak usia sekolah

( diisi oleh guru / petugas/kader )

1. Sentuhan (Tactile)

No. Gejala yang dapat diamati Ya Tidak1. Respons yang berlebihan terhadap rangsangan nyeri2. Respons yang kurang terhadap rangsangan nyeri3. Menghindar dari aktifitas kotor4. Sangat membutuhkan aktifitas kotor5. Tidak senang disentuh, menjadi sangat risih pada tempat

keramaian dan menyendiri6. Sangat membutuhkan sentuhan7. Mencari aktifitas fisik yang agresif ( membentur dinding

atau bergelut dengan kasar )8. Geli yang berlebihan9. Menghindar dari manipulasi dengan tangan dalam waktu

yang lama atau memeriksa obyek

2. Balans & gerakan (Vestibular/proprioceptive)

No. Gejala yang dapat diamati Ya Tidak1. Balans jelek2. Mempunyai kesulitan naik-turun tangga / bukit3. Sering bergoyang-goyang di kursi atau jungkir-balik4 Sering menyangga kepala saat membaca/menulis5. Takut pada ketinggian, seesaw6. Takut atau menghindari gerakan cepat7. Peka terhadap gerakan, menjadi pusing / mabuk8. Senang gerakan cepat atau berputar, tidak pusing atau tidak

peka seperti anak pada umumnya

3. Koordinasi

No. Gejala yang dapat diamati Ya Tidak1. Mempunyai kesulitan ketrampilan tangan ( misal :

menggunting, pegang pensil ) atau menulis tangan2. Cenderung jatuh3. Kesulitan belajar aktifitas baru atau tidak suka mencoba4. Terlambat menunjukkan dominansi tangan ( tidak jelas

kidal/kinan )5. Selalu memegang kertas saat menulis6. Menggunakan gerakan tambahan saat melakukan aktifitas

fisik ( mengeluarkan lidah, rahang atau menggenggam )

4. Tonus otot

No. Gejala yang dapat diamati Ya Tidak1. Tampak kaku2. Tampak lemas3. Postur saat berdiri duduk, jelek4. Menggenggam sesuatu terlalu kencang5. Menggenggam tidak kuat6. Cepat lelah

5. Pendengaran ( Auditory )

No. Gejala yang dapat diamati Ya Tidak1. Takut terhadap suara keras2. Sangat peka terhadap latar belakang suara3. Sulit memusatkan perhatian di tempat yang ramai4. Bicara keras atau teriak5. Sering membuat suara/kegaduhan berulang-ulang6. Gagal / sulit mengikuti perintah verbal7. Perlu petunjuk yang diulang-ulang8. Bingung dengan kata-kata yang suaranya hampir sama9. Menghilangkan beberapa suara

6. Penglihatan ( Visual )

No. Gejala yang dapat diamati Ya Tidak1. Peka terhadap cahaya, senang di tempat gelap 2. Sulit membedakan bentuk atau warna3. Sulit memusatkan mata pada suatu obyek4. Tidak dapat mengikuti sesuatu yang bergerak atau huruf –

huruf segaris5. Mata berair atau pusing setelah membaca6. Bingung dengan rangsangan visual yang banyak7. Tahan terhadap yang menutup pandangan8. Bingung dengan nomer, huruf atau seluruh kata9. Sulit menulis instruksi10 Sulit meniru dari buku / papan tulis

7. Bau ( Olfactory )

No. Gejala yang dapat diamati Ya Tidak1. Kepekaan yang berlebihan terhadap bau2. Mengabaikan bau yang menyengat3. Sulit membedakan bau 8. Perhatian dan Perilaku

No. Gejala yang dapat diamati Ya Tidak1. Gelisah atau tidak tenang2. Impulsif, sering melompat sebelun ada perintah3. Sulit mengikuti aktifitas yang terstruktur

Dr. Mei WulanSMF Rehabilitasi MedikRSUD Dr. Soetomo