I.            DEFINISI

-          Keratitis adalah inflamasi pada kornea oleh bakteri, virus, hespes simplek, alergi, kekurangan vit. A . Keratitis adalah peradangan pada

kornea, keratitis disebabkan oleh mikrobial dan pemajanan. Keratitis Mikrobial adalah infeksi pada kornea yang disebabkan oleh berbagai

organisme bakteri, virus, jamur/parasit. serta abrasi yang sangat bisa menjadi pintu masuk bakteri. Keratitis Pemajanan adalah infeksi pada

ornea yang terjadi akibat kornea tidak dilembabkan secara memadai dan dilindungi oleh kelopak mata kekeringan mata dapat terjadi dan

kemudian diikuti ulserasi dan infeksi sekunder. (Brunner dan Suddarth, 2001)

-          Keratitis adalah peradangan pada kornea, membran transparan yang menyelimuti bagian berwarna dari mata (iris) dan pupil. Keratitis

dapat terjadi pada anak-anak maupun dewasa. Bakteri pada umumnya tidak dapat menyerang kornea yang sehat, namun beberapa kondisi

dapat menyebabkan infeksi bakteri terjadi. Contohnya, luka atau trauma pada mata dapat menyebabkan kornea terinfeksi. Mata yang sangat

kering juga dapat menurunkan mekanisme pertahanan kornea. (Kaiser, 2005)

-          Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrasi sel radang pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh.

(http://berita19.wordpress.com/2010/02/03/infeksi-pada-mata-keratitis/)

-          Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrate sel radang pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh,

biasanya diklasifikasikan dalam lapisan yang terkena seperti keratitis superficial, intertitisial dan profunda.

(http://www.berbagimanfaat.blogspot.com)

 

 

 

    II.            ETIOLOGI

1. Keratitis Mikrobial

Keratitis ini diakibatkan oleh berbagai organisme bakteri,virus, jamur, atau parasit, abrasi sedikitpun bisa menjadi pintu masuk bakteri.

Kebanyakan infeksi kornea terjadi akibat trauma atau gangguan mekanisme pertahanan sistemis ataupun lokal. keratitis bacterial keratitis

akibat dari infeksi stafilokokkus, berbentuk seperti

keratitis pungtata, terutama dibagian bawah kornea

keratitis viral dendritik herpetic keratitis dendritik yang disebabkan virus herpes simpleks akan memberi gambaran spesifik berupa infiltrat

pada kornea dengan bentuk seperti ranting pohon yang bercabang – cabang dengan memberikan uji fluoresin positif nyata pada tempat

percabangan.

Keratitits herpes zoster Merupakan manifestasi klinis dari infeksi virus herpes zooster pada cabang saraf trigeminus, termasuk puncak

hidung dan demikian pula kornea atau konjungtiva.

Keratitis pungtata epithelial dengan infiltrat halus pada kornea, selain disebabkan oleh virus keratitits pungtata juga disebabakan oleh obat

seperti neomicin dan gentamisin.

Keratitits disiformis merupakan keratitits dengan bentuk seperti cakram didalam stroma permukaan kornea, keratitis ini disebabkan oleh

infeksi atau sesudah infeksi virus herpes simpleks

1. Keratitis Peremajaan

Infeksi ini terjadi bila kornea tidak dilembabkan secara memadai dan dilindungi oleh kelopak mata. Kekeringan kornea dapat terjadi dan

kemudian dapat diikuti ulserasi dan infeksi sekunder. Pemajanan kornea dapat disebabkan oleh karena keadaan eksoptalmus, paresis saraf

kranial VII tetapi juga dapat terjadi pada pasien koma atau yang dianastesi.

Keratitis lagoftalmos Terjadi akibat mata tidak menutup sempurna yang dapat terjadi pada ektropion palpebra, protrusio bola mata atau

pada penderita koma dimana mata tidak terdapat reflek mengedip.

Keratitis neuroparalitik Terjadi akibat gangguan pada saraf trigeminus yang mengakibatkan gangguan sensibilitas dan metabolisme kornea

Kerato konjungtivitis sika Terjadi akibat kekeringan pada bagian permukaan kornea.

 III.            MANIFESTASI KLINIS

1. Inflamasi bola mata yang jelas

2. Terasa benda asing di mata

3. Cairan mokopurulen dengan kelopak mata saling melekat saat bangun

4. Ulserasi epitel

5. Hipopion (terkumpulnya nanah dalam kamera anterior)

6. Dapat terjadi perforasi kornea

7. Ekstrusi iris dan endoftalmitis

8. Fotofobia

9. Mata berair

10. Kehilangan penglihatan bila tidak terkontrol

(Brunner dan Suddarth, 2001)

 

 IV.            TANDA DAN GEJALA

Tanda patognomik dari keratitis ialah terdapatnya infiltrat di kornea. Infiltrat dapat ada di seluruh lapisan kornea, dan menetapkan diagnosis

dan pengobatan keratitis. Pada peradangan yang dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik), yang dapat

berupa nebula, makula, dan leukoma. Adapun gejala umum adalah :

Keluar air mata yang berlebihan

Nyeri

Penurunan tajam penglihatan

Radang pada kelopak mata (bengkak, merah)

Mata merah

Sensitif terhadap cahaya (Mansjoer, 2001).

 

 

 

 

 VI.            KLASIFIKASI

Keratitis biasanya diklasifikasikan berdasarkan lapisan kornea yang terkena : yaitu keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel dan

bowman dan keratitis profunda apabila mengenai lapisan stroma.

Bentuk-bentuk klinik keratitis superfisialis antara lain adalah (Ilyas, 2006):

1. Keratitis punctata superfisialis

Berupa bintik-bintik putih pada permukaan kornea yang dapat disebabkan oleh sindrom dry eye, blefaritis, keratopati logaftalmus, keracunan

obat topical, sinar ultraviolet, trauma kimia ringan dan pemakaian lensa kontak.

1. Keratitis flikten

Benjolan putih yang yang bermula di limbus tetapi mempunyai kecenderungan untuk menyerang kornea.

1. Keratitis sika

Suatu bentuk keratitis yang disebabkan oleh kurangnya sekresi kelenjar lakrimale atau sel goblet yang berada di konjungtiva.

1. Keratitis lepra

Suatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik saraf, disebut juga keratitis neuroparalitik.

1. Keratitis nummularis

Bercak putih berbentuk bulat pada permukaan kornea biasanya multiple dan banyak didapatkan pada petani.

Bentuk-bentuk klinik keratitis profunda antara lain adalah :

1. Keratitis interstisialis luetik atau keratitis sifilis congenital

2. Keratitis sklerotikans.

 

1. VII.            PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan tajam penglihatan

Pemeriksaan tajam penglihatan dilakukan untuk mengetahui fungsi penglihatan setiap mata secara terpisah. Pemeriksaan dapat dilakukan

dengan menggunakan kartu snellen maupun secara manual yaitu menggunakan jari tangan.

1. Pemulasan fluorescein

2. Kerokan kornea yang kemudian dipulas dengan pulasan gram maupun giemsa.

3. Pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10 % pada kerokan kornea

4. Pemeriksaan schirmer.

5. Kultur bakteri atau fungi

6. Uji dry eye

Pemeriksaan mata kering atau dry eye termasuk penilaian terhadap lapis film air mata ( tear film ), danau air mata ( teak lake ), dilakukan uji

break up time tujuannya yaitu untuk melihat fungsi fisiologik film air mata yang melindungi kornea. Penilaiannya dalam keadaan normal film

air mata mempunyai waktu pembasahan kornea lebih dari 25 detik. Pembasahan kornea kurang dari 15 detik menunjukkan film air mata tidak

stabil.

Menentukan bakteri yang menyerang mata.

1. Ofthalmoskop

Tujuan pemeriksaan untuk melihat kelainan serabut retina, serat yang pacat atropi, tanda lain juga dapat dilihat seperti perdarahan

peripapilar.

1. Keratometri ( pegukuran kornea )

Keratometri tujuannya untuk mengetahui kelengkungan kornea, tear lake juga dapat dilihat dengan cara focus kita alihkan kearah lateral

bawah, secara subjektif dapat dilihat tear lake yang kering atau yang terisi air mata.

1. Tonometri digital palpasi

Cara ini sangat baik pada kelainan mata bila tonometer tidak dapat dipakai atau sulit dinilai seperti pada sikatrik kornea, kornea ireguler dan

infeksi kornea. Pada cara ini diperlukan pengalaman pemeriksa karena terdapat factor subjektif, tekanan dapat dibandingkan dengan tahahan

lentur telapak tangan dengan tahanan bola mata bagian superior.

 

       VIII.            PENATALAKSNAAN

Terapi Medik

1. Pemberian antibiotik, air mata buatan.

2. Pada keratitis bakterial diberikan gentacimin 15 mg/ml, tobramisin 15 mg/ml, seturoksim 50 mg/ml. Untuk hari-hari pertama diberikan

setiap 30 menit kemudian diturunkan menjadi 1 jam dan selanjutnya 2 jam bila keadaan mulai membaik. Ganti obatnya bila resisten atau

keadaan tidak membaik.

3. Perlu diberikan sikloplegik untuk menghindari terbentuknya sinekia posterior dan mengurangi nyeri akibat spasme siliar

4. Pada terapi jamur sebaikna diberikan ekanazol 1 % yang berspektum luas.

5. Antivirus,anti inflamasi dan analgesik

(Brunne dan Suddarth, 2001)

1. Keratitis Mikrobial

Pasien dengan infeksi kornea berat dirawat untuk pemberian berseri (kadang sampai tiap 30 menit sekali) tetes anti mikroba dan pemeriksaan

berkala oleh ahli optalmologi.Cuci tangan secara seksama. Harus memakai sarung tangan setiap intervensi keperawatan yang melibatkan

mata. Kelopak mata harus dijaga kebersihannya dan perlu diberi kompres dingin. Diperlukan aseaminofen untuk mengontrol nyeri. Dan

diresepkan sikloplegik dan midriatik untuk mengurangi nyeri dan inflamasi

1. Keratitis Pemajanan

Memplester kelopak mata atau membalut dengan ringan mata yang telah diberi pelumas. Pada yang mengalami penurunan perlindungan

sensori terhadap kornea. Dapat dipasang lensa kontak lunak tipe-balutan. Lensa kontak lunak tipe-balutan dipasang sesuai ukuran. Hal ini

untuk mempertahankan permukaan kornea, mempercepat penyembuhan efek epitel dan memberikan rasa nyaman. Perisai kolagen bisa

dipergunakan untuk perlindungan kornea jangka pendek (Brunne dan Suddarth, 2001)

 

 

 

 

 

 

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN KERATITIS

 

 

       I.            PENGKAJIAN

Anamnesa

1. Biodata /identitas klien meliputi :

A. Nama

B. Umur

C. Jenis kelamin

D. Suku bangsa

E. Pekerjaan

F. Pendidikan

G. Status menikah

H. Alamat

I. Tanggal MRS

J. Diagnosa medis.

K. Keluhan Utana

Gangguan penglihatan ( visus menurun )

Mata terasa sakit ( nyeri )

Lakrimasi

1. Keluhan Penyakit Sekarang

Mata merah bengkak

Merasa kelilipan

Gangguan penglihatan ( visus menurun )

Mata sakit ( nyeri )

Fotofobi

1. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Apakah pasien menderita konjungtifitis sebelumnya / herpes

Adanya trauma pada mata.

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi

Kesimetrisan mata

Hiperemi pada konjungtiva.

Adanya flikten/infiltrat pada kornea

Adanya lakrimasi,blefarospasme

Mata tampak merah dan bengkak

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan tajam penglihatan

Pemeriksaan tajam penglihatan dilakukan untuk mengetahui fungsi penglihatan setiap mata secara terpisah. Pemeriksaan dapat dilakukan

dengan menggunakan kartu snellen maupun secara manual yaitu menggunakan jari tangan.

1. Pemulasan fluorescein

2. Kerokan kornea yang kemudian dipulas dengan pulasan gram maupun giemsa.

3. Pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10 % pada kerokan kornea

4. Pemeriksaan schirmer

Apabila resapan air mata pada kertas schirmer kurang dari 10mm dalam 5 menit maka dianggap tidak normal.

1. Pemeriksaan Kultur

Menentukan jenis bakteri, jamur atau virus yang menyerang untuk penanganan lebih lanjut.

1. Uji dry eye

Penilaiannya dalam keadaan normal film air mata mempunyai waktu pembasahan kornea lebih dari 25 detik. Pembasahan kornea kurang dari

15 detik menunjukkan film air mata tidak stabil.

 

    II.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d proses inflamasi ditandai dengan         :

Mata merasa sakit

Mata merah bengkak

Ekspresi wajah kesakitan

Tampak gelisah

1. Resiko tinggi terhadap cidera b/d penurunan ketajaman penglihatan ditandai dengan   :

Visus menurun

Fotofobi

Adanya flikten

Merasa klilipan

1. Potensial infeksi, penyebaran ke mata yang tak sakit berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan      :

Sering menggaruk mata

Kurang menjaga kebersihan mata

Tidak akurat mengikuti instruksi

1. Gangguan konsep diri b/d status kesehatannya ditandai dengan             :

Klien menarik diri

Diam dan sering termenung

 

 III.            INTERVENSI

1. Nyeri b/d proses inflamasi ditandai dengan   :

Mata merasa sakit

Mata merah bengkak

Ekspresi wajah kesakitan

Tujuan :

Rasa sakit berkurang

Ekspresi wajah tampak tenang

Bengkak berkurang

1. Kaji tingkat nyeri

R/ tingkat nyeri dapat menggambarkan intervensi selanjutnya.

1. Kaji pernyataan verbal dan non verbal tentang nyeri

R/ ketidaksesuaian pernyataan verbal dan non verbal memberikan petunjuk derajat nyeri.

1. Beri kompres basah hangat

R/ Mengurangi nyeri, mempercepat penyembuhan, dan membersihkan mata.

1. Kompres basah dengan NaCL dingin

R/ mencegah dan mengurangi edema dan gatal-gatal yang berat

1. Beri irigasi

R/ untuk mengeluarkan sekret, benda asing/kotoran dan zat-zat kimia dari mata.

1. Dorong penggunaaan kaca mata hitam pada cahaya kuat

R/ cahaya yang kuat meyebabkan rasa tak nyaman

1. Kolaborasi team medis

R/ pemakaian obat antibioteik dan antiseptik.

1. Resiko tinggi terhadap cidera b/d penurunan ketajaman penglihatan ditandai dengan   :

Visus menurun

Fotofobi

Adanya flikten

Merasa klilipan

Tujuan

Visus kembali normal

Tidak tampak luka cidera pada tubuh

1. Kaji tingkat ketajaman penglihatan

R/ kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan terjadi lamban dan progresif.

1. Pertahankan posisi tempat tidur rendah, pagar tempat tidur tinggi dan bel samping tempat tidur.

R/ memberikan kenyamanan pasien saat membutuhkan bantuan dan mengurangi resiko cidera.

1. Singkirkan benda-benda yang dapat menimbulkan cidera ( pisau buah )

R/ memberikan perlidungan terhadap resiko cidera.

1. Beritahu pasien untuk tidak menggaruk mata

R/ mencegah terjadinya cidera mata.

1. Potensial infeksi, penyebaran ke mata yang tak sakit berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan      :

Sering menggaruk mata

Kurang menjaga kebersihan mata

Tidak akurat mengikuti instruksi

Tujuan             :

Infeksi tidak menyebar ke mata sebelahnya

1. Kaji pemberian antibiotik setian 30 menit/1jam/2jam dan kaji efek sampingnya setelah pemberian obat

R/ mencegah komplikasi dan penyebaran infeksi ke mata yang tidak terinfeksi.

1. Lakukan tehnik steril saat pemberian obat

R/ mencegah infeksi silang

1. Lakukan HE tentang pencegahan dan penularan penyakit

R/ memberikan pengetahuan dasar bagaimana cara memproteksi diri.

1. Gangguan konsep diri b/d status kesehatannya ditandai dengan             :

Klien menarik diri

Diam dan sering termenung

Tujuan             :

Klien tidak menarik diri

Wajah tanpak ceria

Pasien tampak bersosialisasi

1. Ciptakan / pertahankan hubungan terapeutik antara pasien dan perawat

R/ mengenbangkan rasa saling percaya dengan Px dan keluarga Px.

1. Kaji interaksi antara Pasien dengan keluarga,catat apabila ada perubahan dalam hubungan keluarga.

R/ keluarga mungkin secara sadar/tidak memperkuat sikap negatif dan keyakinan pasien atau informasi yang didapat mungkin menghambat

dalam penanganan pasien.

1. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan

R/ konfrontasi pasien terhadap situasi yang nyatadan mengakibatkan peningkatan ansietas dan mengurangi kemampuan untuk mengatasi

perubahan konsep diri.

1. Beri informasi yang benar tentang keadaan kesehatannya

R/ membantu pasien menerima keadaan kesehatannya

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

 

Ilyas, Sidarta. 2006. Ilmu Penyakit Mata, Edisi 3. Balai Penerbit FKUI Jakarta.

Mansjoer, Arif M. 2001. Kapita Selekta edisi-3 jilid-1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.

Hal: 56

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : edisi 3. Jakarta : EGC.

Carpenitto, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. EGC :

Jakarta.

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal – Bedah : volume 2. Jakarta : EGC.

Refarat Keratitis PungtataPENDAHULUAN

    Mata bagian luar adalah bagian krusial dalam tubuh yang terpapar dengan dunia luar. Struktur dan fungsi yang normal dari mata yang sehat terkait dengan homeostasis dari keseleruhan tubuh sebagai proteksi terhadap lingkungan yang dapat merugikan. Segmen anterior dari bola mata memberikan jalur masuk yang jernih dan terlindungi sehingga cahaya dapat diproses melalui jalur visual menuju susunan saraf pusat.1    Radang kornea (Keratitis) biasanya diklasifikasikan dalam lapis kornea yaitu terkena seperti keratitis superfisial dan intertisial atau propunda. Keratitis dapat disebabkan oleh berbagai hal seperti kurangnya air mata, keracunan obat, reaksi alergi terhadap yang diberikan topical dan reaksi terhadap konjungtivitis menahun. Keratitis akan memberikan gejala mata merah, rasa silau dan merasa kelilipan.2    Keratitis pungtata superfisial memberikan gambaran seperti infiltrate halus pada permukaan kornea. Opasitas pada kornea tersebut tidak tampak secara langsung pada inspeksi, akan tetapi dapat dilihat dengan mudah dengan menggunakan slit lamp atau loup. Lesi epithelial yang terdapat keratitis pungtata superfisial berupa kumpulan opasitas granular, abu – abu atau cromblike (seperti remah roti) yang berbentuk bulat atau oval.3      Sekitar 25.000 dari penduduk Amerika Serikat mendapatkan keratitis infeksi. Insiden dari keratitis microbial dihubungkan dengan penggunaan lensa kontak rata-rata sebanyak 2 sampai 4 infeksi dari 10.000 pengguna lensa kontak dan sebanyak 10 sampai 20 infeksi dari 10.000 pengguna lensa kontak dengan penggunaan yang berkepanjangan.4

ANATOMI DAN FISIOLOGI    Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. bola mata dibagian depan (Kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat 2 bentuk kelengkungan yang berbeda.5Bola mata dibungkus oleh 3 jaringan ikat, yaitu :1.    Sklera merupakan jaringan ikat kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan sehingga memudahkan cahaya masuk kedalam bola mata. Kelengkungan pada kornea lebih besar dibandingkan pada sklera.52.    Jaringan uvea merupakan jaringan vaskuler, yang terdiri dari iris, korpus siliaris dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang terdiri oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar yang masuk kedalam mata. Otot dilatator dipersarafi oleh simpatis sedangkan sfingter iris dan otot siliaris dipersarafi oleh para simpatis. Otot siliaris yang terletak dibadan siliaris mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Corpus siliaris yang menghasilkan humor akuos yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris dibatas kornea dan sklera.53.    Lapisan ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai sususan sebanyak 10 lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik yang diteruskan ke otak.5

Gambar : Anatomi Bola Mata

    Badan kaca atau humor vitreus mengisi rongga dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel pada papil saraf optik, makula

dan pars pelana. Lensa terletak dibelakang pupil yang dipegang di daerah ekuatornya oleh zonula zinii. Lensa mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea. Terdapat 6 otot penggerak bola mata dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak pada daerah temporal atas dalam rongga orbita.5

ANATOMI KORNEA    Kornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, merupakan bagian selaput mata yang tembus cahaya dan merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan.5    Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata disebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk dilakukan oleh kornea. Rata – rata ketebalan kornea pada orang dewasa adalah sekitar 0,52 mm di sentral dan 0,65 mm di perifer. Diameter horizontal kornea rata – rata orang dewasa adalah 11,75 mm dan diameter vertikalnya rata – rata 10,66 mm.6    Dari anterior ke posterior, kornea memiliki 5 lapisan yang saling berhubungan yaitu lapisan epitel (yang merupakan kelanjutan dari epitel dikonjungtiva bulba), membrana bowman, stroma, membrana descement dan endotel.51.    Epitel, terdiri atas 5 lapisan sel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih, 1 lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel poligonal didepannya melalui dermosom dan makula ekluden, ikatan ini menghampat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.52.    Membrane Bowman, terletak di bawah epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian stroma. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.53.    Stroma, terdiri atas lamel yang merupakan susuna kolagen yang sejajar 1 dengan lainnya, pada permukaan terlihat ayaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang, terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang – kadang sampai 15 bulan. Stroma ini adalah merupakan sekitar 90% dari ketebalan kornea.54.    Membrane Descement, merupakan membran aseluler dan merupakan batas belakang stroma kornea yang dihasilkan dari sel endotel dan merupakan membran basalnya. Membrane ini bersifat sangat elastic dan berkembang terus seumur hidup.55.    Endotel, terdiri atas 1 lapisan sel dengan bentuk hexagonal, besarnya sampai 40 – 60 mm. endotel tidak mempunyai daya regenerasi.5

Gambar : Lapisan Kornea Normal

    Suplai darah kornea berasal dari pembuluh – pembuluh darah konjungtifa, episklera dan sklera yang berakhir di sekitar limbus korneosklera. Kornea itu sendiri bersifat avaskuler.7

FISIOLOGI KORNEA    Fungsi utama kornea adalah sebagai membrane protektif dan sebuah “jendela” yang dilalui cahaya untuk mencapai retina. Transparansi kornea dimungkinkan oleh sifatnya yang avaskuler, memiliki struktur yang uniform yang sifat deturgescence – nya. Transparansi stroma dibentuk oleh pengaturan fisis special dari komponen – komponen fibril. Walaupun indeks refraksi dari masing – masing fibril kolagen berbeda dari substansi infibrilar, diameter yang kecil (300 A) dari fibril dan jarak yang kecil diantara mereka (300 A) mengakibatkan pemisahan dan regularitas yang menyebabkan sedikit pembiasan cahaya dibandingkan dengan inhomogenitas optikalnya. Sifat deturgescence di jaga dengan pompa bikarbonat aktif dari endotel dan fungsi barbier dari epitel dan endotel. Kornea di jaga agar tetap berada pada keadaan “basah” dengan kada air sebanyak 78%.7,8    Peran kornea dalam proses refraksi cahaya bagi penglihatan seseorang sangatlah penting. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 43,25 dioptri dari total 58,6 kekuatan dioptri mata normal manusia, atau sekitar 74% dari seluruh kekuatan dioptri mata normal. Hal ini mengakibatkan gangguan pada kornea dapat memberikan pengaruh yang cukup signifikan dalam fungsi fisus seseorang.9    Kornea merupakan struktur vital dari mata dan oleh karenanya kornea sangat lah sensitif. Saraf – saraf kornea masuk dari stroma kornea melalui membrana bowman dan berakhir secara bebas diantara sel – sel epithelial serta tidak memiliki selebung myelin lagi sekitar 2 – 3 mm dari limbus ke sentral kornea, sehingga menyebabkan sensitifitas yang tinggi pada kornea.7    Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus trigeminus. Sensasi taktil yang terkecil pun dapat menyebabkan refleks penutupan mata. Setiap kerusakan pada kornea (erosi, penetrasi benda asing atau keratokonjungtivitis ultraviolet) mengekspose ujung saraf sensorik dan menyebabkan nyeri yang intens disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan bola mata involunter. Trias yang terdiri atas penutupan mata involunter (blepharospasme), refleks lakrimasi (epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan kepada kemungkinan adanya cedera kornea.10    Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur jaringan yang bradittrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti penyembuhannya juga lambat. Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa) diperoleh dari 3 sumber, yaitu :10     Difusi dari kapiler – kapiler disekitarnya     Difusi dari humor aquous     Difusi dari film air mataTiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap lembut dan membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan kasar dan pasien akan melihat gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat pada film air mata juga melindungi mata dari infeksi.5

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI    Terdapat beberapa kondisi yang dapat sebagai predisposisi terjadinya inflamasi pada kornea seperti blefaritis, perubahan pada barrier epitel kornea (dry eyes), penggunaan lensa kontak, lagopthalmos, gangguan paralitik, trauma dan penggunaan preparat imunosupresif topical maupun sistemik.10    Kornea mendapatkan pemaparan konstan dari mikroba dan pengaruh lingkungan, oleh sebab itu untuk melindunginya kornea memiliki beberapa mekanisme pertahanan. Mekanisme pertahanan tersebut termasuk refleks berkedip, fungsi antimikroba film air mata (lisosim), epitel hidrofobik yang membentuk barrier terhadap difusi serta kemampuan epitel untuk beregenerasi secara cepat dan lengkap.10    Epitel adalah merupakan barrier yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam kornea. Pada saat epitel mengalami trauma, struma yang avaskuler dan lapisan bowman menjadi mudah untuk mengalami infeksi dengan organisme yang bervariasi, termasuk bakteri, amoeba dan jamur. Sreptokokus pneumonia adalah merupakan pathogen kornea bacterial, pathogen-patogen yang lain membutuhkan inokulasi yang berat atau pada host yang immunocompromised untuk dapat menghasilkan sebuah infeksi di kornea.8    Ketika pathogen telah mengibvasi jaringan melalui lesi kornea superfisial, beberapa rantai kejadian tipikal akan terjadi, yaitu: 10    Lesi pada kornea    Patogen akan menginvasi dan mengkolonisasi struma kornea    Antibodi akan mneginfiltrasi lokasi invasi pathogen    Hasilnya akan tampak gambaran opasitas pada kornea dan titik invasi pathogen akan membuka lebih luas dan memberikan gambaran infiltrasi kornea    Iritasi dari bilik mata depan dengan hipopion (umumnya berupa pus yang akan berakumulasi pada lantai dari bilik mata depan)    Pathogen akan menginvasi seluruh kornea.    Hasilnya stroma akan mengalamii atropi dan melekat pada membarana descement yang relatif kuat dan akan menghasilkan descematocele yang dimana hanya membarana descement yang intak.    Ketika penyakit semakin progresif, perforasi dari membrane descement terjadi dan humor aquos akan keluar. Hal ini disebut ulkus kornea perforate dan merupakan indikasi bagi intervensi bedah secepatnya. Pasien akan menunjukkan gejala penurunan visus progresef dan bola mata akan menjadi lunak.Penyakit ini dapat mengikuti suatu penyakit mata lainnya maupun penyakit sistemik, seperti :2

    Kelainan local seperti pada inspeksi adenovirus, herpes, moluskum , alergi, keracunan obat miotika, penyakit new castle dan dapat ditemukan bersama -  sama dengan folikel.    Kelainan sistemik yang menyertai infeksi saluran pernafasan bagian atas seperti yang disebabkan herpes simpleks dan adenovirus, artritis, penyakit saluran kemih, penyakit saluran pencernaan seperti pemfigoid.

KLASIFIKASI Keratitis dapat dibagi berdasarkan :1.    LESI KORNEAKeratitis epithelial    Epitel kornea terlibat pada kebanyakan jenis konjungtivitis dan keratitis, dan pada kasus-kasus tertentu merupakan satu-satunya jaringan yang terlibat (misalnya pada keratitis pungtata superfisialis). Perubahan pada epitel sangat bervariasi, dari edema biasa dan vakuolasi sampai erosi kecil-kecil, pembuntukan filament, keratinisasi parsial, dan lain-lain. Lesi-lesi itu juga bervariasi lokasinya pada kornea. Semua variasi ini mempunyai makna diagnostic yang penting dan pemeriksaan biomikroskopik dengan dan tanpa pulasan fluorosein yang merupakan bagian dari setiap pemeriksaan mata bagian luar.5Keratitis Stroma    Respon stroma kornea terhadap penyakit termasuk infiltrasi, yang menunjukkan akumulasi sel – sel radang; edema muncul sebagai penebalan kornea, pengkeruhan atau parut; penipisan dan perlunakan, yang dapat berakibat perforasi; dan vaskulasrisasi. Pada respon ini kurang spesifik  bagi penyakit ini, tidak seperti pada keratitis epithelial dan dokter sering harus mengandalkan informasi klinik dan pemeriksaan labpratorium untuk menetapkan penyebabnya.5

Keratitis Endotelial    Disfungsi endothelium kornea akan berakibat ederma kornea, yang mula – mula mengenai stroma dan epitel. Ini berbeda dari edema kornea yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intraokuler, yang mulai pada epitel kemudian stroma. Selama kornea tidak terlalu sembab, sering masih mungkin dilihat kelainan morfologik endotel kornea dengan slitlamp. Sel – sel radang pada endotel (endapan keratik atau keratik precipitat) tidak selalu menandakan adanya penyakit endotel karena sel radang juga merupakan manifestasi dari uveitis anterior, yang dapat atau tidak mneyertai keratitis stroma.5

ORGANISME PENYEBABNYAa.    Keratitis Bakterial Lebih dari 90% inflamasi kornea disebabkan oleh bakteri. Sejumlah bakteri yang dapat menginfeksi kornea yaitu Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus  pnemoniae, koliformis, pseudomonas dan haemophilus.7    Kebanyakan bakteri tidak dapat menetrasi kornea sepanjang epitel kornea masih intak. Hanya bakteri gonococci dan difteri yang dapat menetrasi epitel korea yang intak.7    Gejala – gejalanya antara lain yaitu nyeri, fotofobia, visus lemah, lakrimasi dan sekret purulen. Sekret purulen khas untuk keratitis bakteri sedangkan keratitis virus mempunyak sekret yang berair.7    Terapi konservatif pada keratitis bakteri adalah antibiotik topikal (ofloxacin dan polymixin) yang berspektrum luas untuk bakteri gram positif dan bakteri gram negative sampai hasil kultur pathogen dan resistensi diketahui. Immobilisasi badan siliar dan iris oleh terapi midriasis diindikasikan jika ada iritasi intraocular. Keratitis bakteri dapat diterapi pertama kalinya dengan tetes mata ataupun salep. Terapi pembedahan berupa keratoplasti emergency dilakukan jika terdapat descematocel atau ulkus kornea yang perforasi.7

b.    Keratitis Viral1)    Keratitis Herpes SimpleksKeratitis akibat infeksi herpes simpleks terdapat dalam berbagai bentuk seperti : keratitis pungtata superfilis, keratitis dendritic, keratitis profunda. Keratitis dendritic yang disebakan oleh virus akan memberikan gambaran spesifik berupa infiltrate pada kornea dengan bentuk seperti ranting pohon yang bercabang-cabang dengan memberikan uji fluorescein positif nyata pada tempat percabangan. Sensibilitas kornea nyata menurun diakibatkan karena ujung saraf ikut terkena infeksi virus herpes simpleks. Infeksi ini biasanya bersifat reinfeksi endogen. Infeksi primer berjalan tanpa gejala klinis atau sub klinis. Virus pada infeksi primer masuk melalui akson saraf menuju ganglion dan menetap menjadi laten. Bila penderita mengalamin penurunan daya tahan tubuh seperti demam maka akan terjadi rekurensi.7Gejala keratitis virus herpes simpleks sangat nyeri, fotopobia, lakrimasi dan edema palpebral. Bentuk keratitis virus herpes simpleks dibedakan berdasarkan lokasi lesi pada lapisan kornea. Keratitis dendritic mempunyai khas lesi epitel yang bercabang, sensitifitas kornea menurun dan dapat berkembang menjadi keratitis stromal. Keratitis stromal ini mempunyai epitel yang intak, pada pemerikasaan slitlamp menunjukkan infiltrate kornea disirformis sentral. Sedangkan keratitis endothelium terjadi karena virus herpes simpleks terdapat pada humor aquos yang menyebabkan pembengkakan sel endotel. Dan sindrom nekrosis retinal akut mengenai bola mata bagian posterior yang terlibat pada pasien imunokompromis (AIDS).7Pengobatan dapat diberikan virustatika seperti IDU trifluoritimidin dan asiklovir. Pemberian streroid pada penderita herpes sangat berbahaya, karena gejala akan sangat berkurang akan tetapi proses berjalan trus karena daya tahan tubuh yang berkurang.72)    Keratitis Herpes ZosterKeratitis herpes zoster merupakan manifestasi infeksi virus herpes zoster pada cabang pertama saraf trigeminus, termasuk puncak hidung dan demikian pula dengan kornea atau konjungtiva. Bila terjadi kelainan saraf trigeminus ini, maka akan memberikan keluhan pada daerah yang dipersarafinya dan pada herpes zoster akan mengakibatkan terdapatkan vesikel pada kulit. Pada mata akan terasa sakit dengan perasaan yang berkurang (anastesia dolorosa). Pengobatan adalah simtomatik seperti pemberian analgetika, vitamin dan antibiotik topical atau umum untuk mencegah infeksi sekunder.7c.    Keratitis JamurPathogen yang lebih sering adalah Aspergilus dan Candida albicans. Mekanisme yang sering adalah trauma terkena bahan -  bahan organic yang mengandung jamur seperti ranting pohon. Pasien pada umumnya mengeluhkan gejala yang sedikit. Pada inspeksi didapatkan mata merah, ulkus yang berbatas tegas dan dapat meluas menjadi ulkus kornea serpiginuous. Pada pemeriksaan slitlamp menunjukkan infiltrate stroma yang berwarna putih keabuan, khusuhnya jika penyebabnya adalah candida albicans. Lesi – lesi yang lebih kecil berkelompok mengililingi lesi yang besar membentuk lesi satelit. Indentifikasi mikrobiologi jamur sulit dan memakan waktu. Pengobatan konservatif berupa anti nikotik topikal seperti natamycin, nystatin dan amphoterisin B, sedangkan tindakan pembedahan berupa keratoplasti jika dengan pengobatan konservatif gagal dan keadaan makin memburuk dalam perawatan.7d.    Keratitis AkantamoebaGejalanya berupa pasien mengeluh nyeri, fotopobia dan lakrimasi. Pasien sering mempunyai riwayat beberapa minggu atau bulan tidak berhasil dengan pengobatan antibiotik. Dari inspeksi menunjukkan mata merah unilateral biasanya tidak mempunyai secret. Infeksi dapat membentuk infiltrate pada sub epitel, opasasifikasi disiformis intrasstromal pada kornea atau abses kornea yang membentuk cincin.7Amoeba air tawar ini menyebabkan keratitis infeksi. Infeksi ini menjadi lebih sering terjadi seiring dengan peningkatan penggunaan lensa kontak lunak. Terjadi keratitis yang nyeri dengan tonjolan saraf kornea. Amoeba dapat diisolasi dari kornea (dan dari lensa kontak) dengan kerokan dan dikultur dalam media khusus yang dipenuhi dengan Escherichia coli.7

Gejala KlinisPada anamnesis pasien, bisa didapatkan beberapa gejala klinis pada pasien yang terkait dengan perjalan penyakit keratitis pungtata superfisial. Pasien dapat mengeluhkan adanya rasa nyeri, pengeluaran air mata berlebihan, fotofobia, penurunan visus, sensasi benda asing,

rasa panas, iritasi okuler dan blefarosspasma.5Oleh karena korea memiliki banyak  serat – serat saraf, kebanyakan lesi kornea baik supervisial ataupun profunda, dapat menyebabkan nyeri dan fotofobia. Nyeri pada keratitis diperparah degan pergerakan dari palpebral (umunnya palpebral superior) terhadap kornea dan biasanya menetap hingga terjadi penyembuhan karena kornea bersifat sebagai jendela mata dan merefraksikan cahaya, lesi kornea sering kali mengakibatkan penglihatan menjadi kabur, terutama ketika lesinya berada dibagian central.8Pada keratitis pungtata superfisial didapatkan lesi kornea berupa lesi epithelia multiple sebanyak 1 – 50 lesi (rata – rata sekitar 20 lesi didapatkan). Lesi epithelia yang didapatkan pada keratitis pungtata superfisial berupa kumpulan bintik – bintik kelabu yang berbentuk oval atau bulat dan cenderung berakumulasi di daerah pupil. Opasitas pada kornea tersebut tidak tampak apabila di inspeksi secara langsung, tetapi dapat dilihat dengan slitlamp ataupun loup setelah diberi flouresent.2Sensitifitas kornea umumnya normal atau hanya sedikit berkurang, tapi tidak pernah menghilang sama sekali seperti pada keratitis herpes simpleks. Walaupun umumnya respons konjungtiva tidak tampak pada pasien akan tetapi reaksi minimal seperti injeksi konjungtiva bulbar dapat dilihat pada pasien.3   DiagnosisKecurigaan akan adanya keratitis pada pasien dapat timbul pada pasien yang datang dengan trias keluhan keratitis yaitu gejala mata merah, rasa silau (fotofobia) dan merasa kelilipan (blefarospasma). Adapun radang kornea ini biasanya diklasifikasikan dalam lapisan kornea yang terkena, seperti keratitis superfisial dan interstisial atau propunda. Keratitis superfisial termasuk lesi inflamasi dari epitel kornea dan membrane bowman superfisial terkait.7Sangat penting untuk melaksanakan penegakan diagnosis morfologis pada pasien yang dicurigai dengan lesi kornea. Letak lesi di kornea dapat diperkirakan dengan melihat tanda – tanda yang terdapat pada kornea. Pada keratitis epithelial, perubahan epitel bervariasi secara luas mulai dari edema ringan dan vakuolasi hingga erosi, pembentukan filament maupun keratinisasi partial. Pada keratitis stromal, respon struma kornea dapat berupa infiltrasi sel radang, edema yang bermanifestasi kepada edema kornea yang awalnya bermula dari stroma lalu ke epitel kornea.8Pemeriksaan fisis pada keluhan yang mengarahkan kecurigaan kepada keratitis dilakukan melalui inspeksi dengan pencahayaan adekuat. Larutan flouresent dapat menggambarkan lesi epitel superfisial yang mungkin tidak dapat terlihat dengan inspeksi biasa. Pemeriksaan biomikroskop (slit lamp) esensial dalam pemeriksaan kornea, apabila tidak terdapat alat tersebut dapat digunakan sebuah loup dan iluminasi yang terang. Pemeriksaan harus melihat jalannya refleksi cahaya sementara memindahkan cahaya dengan hati – hati ke seluruh kornea. Dengan cara ini area yang kasar sebagai indikasi dari defek kornea dapat terlihat.8Keratitis pungtata superfisial yang disebut juga keratitis pungtata epithelial atau Thygenson’s desease merupakan salah satu tipe inflamasi atau peradangan pada kornea mata dengan hilangnya epitel kornea. Lesinya berupa pungtata yang terlihat seperti titik – titik meskipun dapat juga berupa dendritic dengan gambaran linier dan bercabang. Karateristik dengan tidak adanya jaringan parut sisa dan jarang menyisakan penglihatan.8Keadaan yang meyebabkan penyakit ini dapat berupa infeksi mata (virus, bakteri) maupun noninfeksi seperti :    Abnormalitas air mata    Reaksi imun    Denervasi    Distrofi    Trauma kimia ringan    Lensa kontak    Reaksi terhadap pengobatan sistemik, dllPasien biasanya mengeluhkan adanya sensasi benda asing, fotofobia dan air mata yang berlebihan. Lesi pungtata pada kornea dapat dimana saja tapi biasanya pada daerah sentral. Daerah lesi biasanya meninggi dan berisi titik – titik abu – abu yang kecil. Tidak adanya terapi spesifik untuk keadaan ini, tergantung factor penyebabnya. Pengguna kortikosteroid topikal terbukti dapat mengurangi gejala.8Larutan floresens diteteskan pada mata dan mata diperiksa dengan menggunakan slit lamp ataupun dengan iluminasi terang dan melihat menggunakan loup. Hal tersebut dapat memberikan gambaran defek epithelial. Pola distribusi flouresensi yang spesifik dapat sebagai informasi yang berguna dalam menegakkan kemungkinan etiologi dan keratitis pungtata superfisial.10Floresensi topikal adalah merupakan larutan nontoksik dan water-soluble yang tersedia dalam beberapa sediaan : dalam larutan 0,25% dengan zat anestetik (benoxinate atau proparacaine), sebagai antiseptic (povidone-iodine), maupun dalam zat pengawet sebagai tetes mata tanpa pengawet 2% dosis unit. Floresens akan menempel pada defek epithelial pungtata maupun yang berbentuk makroulseratif (positive stanining) dan dapat memberikan gambaran akan lesi yang tidak bebrbekas melalui film air mata (negative staining). Floresens yang terkumpul dalam sebuah defek epithelial akan mengalami difusi ke dalam strauma kornea dan tampak dengan warna hijau pada kornea.1Pemeriksaan  PenunjangPemeriksaan laboratorium dengan melakukan kultu dari flora kornea dilakukan selama terjadi inflamasi aktif dapat membantu dalam penelitian selanjutnya akan tetapi hal tersebut tidak begitu signifikan dalam penegakan diagnosis dan penatalaksana penyakit keratitis pungtata superfisial. Pemeriksaan pencitraan dengan menggunakan fotografi slit lamp untuk mendokumentasikan inflamasi aktif dan periode inaktivitas dapat dilakukan tapi hal tersebut juga tidak begitu penting dalam penegakan diagnosis maupun penanganan penyakit.10Penatalaksaan / TerapiTerdapat beberapa terapi yang dapat secara baik menangani keratitis pungtata superfisial. Terapi suportif dengan lubrikans topikal seperti air mata artifisial seringkali adekuat pada kasus – kasus yang ringan. Air mata artifisial dapat mengurangi sisa produk inflamasi yang tertinggal pada reservoir air mata. Mereka tidak hanya bekerja sebegai lubrikans, tapi juga sebagai agen pembersih, pembilas dan dilusi dari film air mata serta sebagai agen pemoles dari epitel superfisial untuk membentuk kembali microvillae dan menstabilkan lapisan mucin dari air mata.11Tergantung dari keparahan gejala pada pasien,air mata artifisial dengan viskositas berbeda (dari tetes mata hingga jel viskositas tinggi) diresepkan pada pasien dan diaplikasikan dengan frekuensi yang berbeda. Pada keratitis akibat pemaparan (exposure keratitis ), jel atau krim dengan viskositas yang tinggi digunakan karena waktu retensinya yang panjang.8Lensa kontak terapeutik yang lunak dapat digunakan sebagai lubrikasi alternative pada beberapa kasus yang berat, walaupun komplikasi potensial (seperti keratitis microbial) dapat terjadi. Lensa kontak memperbaiki gejala dengan menutupi lesi kornea dan saraf yang secara konstan mengalami fraksi dengan konjungtiva selama berkedip.10Sekitar 90% dari inflamasi kornea disebabkan oleh bakteri. Selain itu epitel yang tidak intsk dapat sebagai jalur penetrasi dari bakteri ke dalam kornea. Penanganan diawali dengan antibiotik topikal dengan aktivitas broad spectrum terhadap kebanyakan organisme Gram-positif dan Gram-negative hingga hasil kultur dan tes sensitifitas diketahui. Regimen awal yang diberikan termasuk aminoglycoside dengan cephalosporin generasi pertama setiap 15-30 menit. Seringkali digunakan ciprofloxacin 0,3% yang meberikan percepatan waktu rata – rata penyembuhan dan penururnan terapi dibandingkan terapi konvensional.8Penggunaan kortikosteroid topikal masih kontroversial dikarenakan penggunaannya pada infeksi virus dan jamur dikontraindikasikan. Akan tetapi kortikosteroid sistemik dapat mencegah perforasi kornea dan pembentukan jaringan parut pada kornea.3Antibiotik sistematik digunakan apabila terdapat ekstensi ke sklera akibat infeksi atau didapatkan adanya ancaman perforasi pada pasien. Levofloxacin maupun ofloxacin memiliki penetrasi aqueous dan vitreus yang baik dengan pemberian oral.5Tidak perlu untuk menangani pasien hingga seluruh lesi di kornea hilang. Akan tetapi penanganan dilaksanakan hanya hingga pasien dapat mencapai titik kenyamanan.5 

PrognosisSecara umum prognosis dari keratitis pungtata superfisial adalah baik jika tidak terdapat jaringan parut ataupun vaskularisasi dari kornea. Sesuai dengan metode penanganan yang dilaksanakan prognosis dalam hal visus pada pasien dengan keratitis pungtata superfisial sangat baik. Parut ringan pada kornea dapat timbul pada kasus – kasus dengan keratitis pungtata superfisial yang berlangsung lama.1

  Daftar Pustaka

1.    Skuta GL,Cantor LB,Weiss JS. Structure dan Function of the External Eye dan Cornea. In : Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Basic and Cliniccal Science Cources : External Disease dan Cornea 2008-2009. Singapore : American Academy of Ophthalmology ; 2007. p.5-142.    Doggart JH. Superficial Punctate Keratitis [online]. 1933 [cited 2011 July]; [1 screen]. Available from URL:http://bjo.bmj.com/cgi/pdf_extract3.    Ilyas S. Mata Merah dengan Penglihatan Turun Mendadak. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2008. H 147-784.    Mills TJ. Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis [online]. 2008 [cited 2011 July]; [4 screen]. Available from URL:http://www.emedicine.medscape.com/article/7981005.    Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2008. h. 1-136.    Riordan-Eva. Anatomy and embryology of The Eye. In  : Vaughan D,Asbury T, Riordan-Eva P. general Ophthalmology. 15th edition. Connecticut; Appleton & lange; 1999. p. 1-267.    Pavan-Langston D. Cornea and External Desease. In: Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and Theraphy. 5th edition. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 67-1298.    Biswell R. Cornea. In: Vaughan D, Asbury T, Riordon-Eva P. General Ophthalmology. 15th edition. Connecticut ; Appleton & Lange; 1999. p. 119-419.    Skuta GL,Cantor LB,Weiss JS. Clinical Approach to Immune-Related Disorders of the External Eye. In : Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Basic and Cliniccal Science Cources : External Disease dan Cornea 2008-2009. Singapore : American Academy of Ophthalmology ; 2007. p.205-4110.    Lang GK. Cornea. In : Lang GK. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas. 2nd edition. Stuttgart ; thieme ; 2007. p. 115-6011.    Duszak RS. Thygeson Superficial Punctata Keratitis [online]. 2008 [cited 2011 July]. Available fromURL:http://www.emedicine.medscape.com/article/1197335 

Baca Pula Artikel Terkait:mata

Refarat Ptosis

Refarat Ablasio Retina

Refarat Konjungtivitis Folikularis

Refarat Simple Miop Astigmat

Refarat Retinopati Diabetik

refarat

Refarat Perdarahan Subaraknoid (New One)

Refarat Manajemen Medis Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

Refarat Manajemen Anestesi pada Pasien Kardiomiopati Peripartum

Refarat Adult Advanced Life Support (Bantuan Hidup Tahap Lanjut Untuk Orang Dewasa)

Refarat Trauma dan Luka Bakar pada A