jkn utk puskomplik haris 2014

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(JKN)

disampaikan dalam Sosialisasi JKN bagi Pengurus RT/RW Propinsi DKI JakartaHotel Haris, Jakarta 15 Juli 2014

KEMENTERIAN KESEHATAN RIPUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN

AAPA ITU JKN ????

JAMINANKESEHATANNASIONAL

jaminan Kesehatan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.


Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia

Jaminan Kesehatan Semesta(Universal Health Coverage)

Peta Jalan Menuju Kepesertaan Semesta (UHC)

20%50%75%100%20%50%75%100%10%30%50%70%100%100%

`Perusahaan201420152016201720182019USAHA BESAR20%50%75%100%USAHA SEDANG20%50%75%100%USAHA KECIL10%30%50%70%100%USAHA MIKRO10%25%40%60%80%100%

AMENGAPA HARUS JAMINAN KESEHATAN ??

*bbb

bbb


Masyarakat terlindungi dari Resiko finansial akibat sakit/terkena penyakit yang bisa terjadi kapan sajaBesarnya Biaya pengobatan sulit diprediksi karna pengaruh;Biaya pengobatan meningkat dari waktu ke waktu Double burden (penyakit infeksi, penyakit degeneratif, dan penyakit akibat gaya hidup)Supply Induced DemandPerkembangan teknologi kedokteranMasih banyak masyarakat menggunakan pembiayaan langsung dan tunai ( fee for services) prospect paymntinKarena kita tidak adil membayar sendiri atas resiko sakit yg kita derita negative externality Apa yg diperoleh bila semua masyarakat Terlindungi dalam JKN ?


Belum adanya sistim yg mengatur solidaritas nasional dengan JKN , semua penduduk wajib menjadi peserta dan membayar iuran ( kec yg miskin/tidak mampu iuranya dibayar pemerintah)

dengan demikian, pada saat terjadi musibah sakit, maka: yang Kaya membantu yang Miskin yang Sehat membantu yang sakit yang memiliki resiko rendah menolong yang beresiko tinggi

Apa yg diperoleh bila semua masyarakat Terlindungi dalam JKN ?

*bbb

bbb


*JKN SEBAGAI PEMENUHAN AMANAT KONSTITUSI UUD 1945 PASAL 28H


*JKN SEBAGAI PEMENUHAN AMANAT KONSTITUSI UUD 1945 PASAL 34


*JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.Setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yang yang berkelanjutan.Deklarasi PBB 1948 ttg HAMPasal 25, Ayat (1) VISI MISI KEMKESPRIORITAS KEMKES JAMINAN KESEHATAN MENUJU UNIVERSAL HEALTH COVERAGE JUGA MERUPAKAN KOMITMEN GLOBAL


Dunia menuju Universal Health Coverage

Chart1

704

33.350

503

6610

7229

92.27.6

991

991

99.50

99.80

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

1000

Sosial

Komersial

% Pop covered

Sheet1

SosialKomersial

Indonesia704

US33.350

Philippine503

Turkey6610

Netherland7229

Germany92.27.6

Belgia991

Austria991

Perancis99.50

Spanyol99.80

Malaysia1000

Thailand1000

S Korea1000

Chech1000

Yunani1000

Portugal1000

UK1000

New Zeland1000

Finland1000

Italy1000

Japan1000

Australia1000

Norway1000

Denmark1000

Iceland1000

Canada1000

Luxemberg1000

*JAMINAN KESEHATAN NASIONAL9 Prinsip Asuransi Kesehatan Sosial JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DIPERLUKAN SELURUH PENDUDUK

6. akuntabilitas;7. portabilitas;8. dana amanat9. hasil pengelolaanseluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar besar kepentingan peserta

kegotong-royongannirlaba;keterbukaan;kehati-hatian;Kepesertaan wajib ;

PelayananKesehatan terkendali Mutu & Biaya

AMENGAPA HARUS DILAKSANAKAN NASIONAL??


*HANYA SEBGN KECIL MASYARAKAT MEMILIKI JAMINAN KES.(RAKYAT BELUM MEMPEROLEH PERLINDUNGAN YANG MEMADAI). MANFAAT YANG DIBERIKAN ATAS JAMINAN KESEHATAN BERAGAM BENTUKNYA, belum memiliki kesamaan dan belum berkeadilan bagi peserta dan provider . Penyelenggara Jaminan kesehatan terpisah-pisah dan tidak portabel

UU SJSN dan UU BPJS

PERLU SINKRONISAI PENYELENGGARAAN

Latar belakang lahirnya UU SJSN dan UU BPJS


KONDISI JAMINAN KESEHATANSEBELUM JKN

Chart1

36.31

16.79

7.12

6.69

2.96

1.2

0.59

31.18

[]

[]

[]

[]

[]

Sheet1

Jamkesmas36.3

Jamkesda16.79

Company Self Insurance7.12

Askes PNS6.69

JPK Jamsostek2.96

Commercial Self Insurance1.2

Army/Police0.59

Uninsured31.18

Sheet1

1

Sheet2

Sheet3

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) SAAT INI*

*PNS TNI POLRI (Askes, Asabri)PEKERJA FORMAL (Jamsostek, As Swasta, Jaminan Perush)PEKERJA INFORMAL (As swasta,)MASYARAKAT MISKIN (Jamkesmas, Jamkesda)JKNdikelola olehBPJS KesehatanIURAN:Dari Pekerja dan Pemberi kerja, dan Pemerintah (PBI)PAKET MANFAAT:Standar, paket manfaat utk kebutuhan dasar kesPOLA PEMBAYARAN:Pembayaran prospektifKapitasi dan CBGsFASKES:Milik pemerintah dan swastaJAMINAN KESEHATAN DI INDONESIA SAAT INI (SESUAI UU NO 40/2004 TTG SJSN DAN UU NO 24/2011 TTG BPJS )KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIAPENDERITA THIV?AIDS ???

PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)MENURUT UU SJSNASURANSI SOSIALTRANSPARAN & AKUNTABELNIRLABAKEHATI-HATIANDANA AMANATkepesertaanWajib PORTABILITASBAYAR IURANGOTONG ROYONGEKUITAS

DESAIN JKN SESUAI SJSN

Peran & Fungsi Kementerian Kesehatan dan jajaranya antara lain BPJS Kesehatan: mengelola Jamkes (iuran, klaim, keluhan dll) Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)Penanganan Program Public Health & Goods Regulasi (stdrisasi) Kualitas Yankes, Obat, AlkesRegulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, dan Co-sharingPenanganan Kes DTPK, dllMekanisme Kontrol - MonitorFasilitas KesehatanRS, Pusk, Dokter Praktek, dllKontrak KerjasamaPeserta JKNKendali kualitas YankesBayar Premi& beri jaminanpelayananNon Peserta Jaminan Kesehatan; pd akhirnya menjadi Peserta JamkesCari PelayananSistem Rujukan, InfrastrukturUKPUKMSistem Rujukan

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

PRIVATE GOODSJAMINAN KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

INDIIDU SAKIT

PUBLIC HEALTH GOODSPROGRAM KESEHATAN ( UKM )

INDIVIDU SEHAT & DTPK DIKELOLA KEMKES & DINKESDIKELOLA BPJS KESEHATAN BIAYA DARI INDIVIDU SAKITBIAYA DARI PEMERINTAH RS,/KLINIK/ DPM/BPPUSKESMAS, MASYARAKAT

KURATIFPROMPREVObat program

KEPESERTAAN JKN Iuran PBI = Penerima Bantuan Iuran Peserta 123

Sasaran PBI dalam JKN Kriteria & jml sasaran ditetapkan oleh Kemensos3 JUTA PKH17,5 JT RASKINPBI 201486,4 JUTADATA PPLS 201196 JT PDDK ATW25 JT Rumah tanggaKelompok Pekerja InformalSangat miskin miiskin miskin Hampir miskin r e n t an Penderita Tb ?1480814.808 jiwa = data yg tidak eligible dari 86,4 jt PBI yg siap utk diganti ( BBL PBI & PMKS*)Bayi Baru Lahir PBI = 26.075PMKS valid = 9,25 juta?

C. SKEMA KEBIJAKAN DALAM PENETAPAN DATA PBI JAMKESPenetapan kriteriapsl 2 (1)DJSNpsl 6Verifikasi & Validasi pasal 3

KEMSOSKemkeu &k/l lainpsl 4

KEMKESpsl 6Penetapan data terpadu(prov, kab/kota) psl 5 (1))

Koordinasi dg K/L terkaitKEMSOSPBI 2014 PPLS 2011Perubahan data PBI per 6 bulan dalam tahun berjalanpsl 11 (4)

Jumlah nasional PBI 2014Peserta program psl 7BPJS Kesehatanpsl 8PBIPeran MasyUnit Pengaduan( Prov, Kab/Kota )KEMSOSIdentitas tunggalPENDATAANpsl 2 (2)BPS


Manfaat Jaminan KesehatanManfaat JKN terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat medis dan manfaat non medis. Manfaat medis berupa pelayanan kesehatan yang komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) sesuai dengan indikasi medis.

Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulan. Manfaat akomodasi layanan rawat inap sesuai hak. Manfaat ambulan pasien rujukan antar faskes, dgn kondisi tertentu sesuai rekomendasi dokter.PELAYANAN KESEHATAN


MANFAAT PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF


Pelayanan kesehatan tanpa melalui prosedur sesuai peraturan yang berlakuPelayanan kesehatan di FasKes yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali gawat daruratPelayanan kesehatan yang dijamin program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan atau hubungan kerjaPelayanan kesehatan yang dijamin program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggungPelayanan kesehatan di luar negeriPelayanan kesehatan estetikPelayanan infertilitasPelayanan OrtodontisPELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN


FKRTL penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di FKTP yang merujuk.Program Rujuk Balik pada penyakit-penyakit kronis (diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma Lupus Eritematosus) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis.Rujukan partial dapat dilakukan antar fasilitas kesehatan dan biayanya ditanggung oleh fasilitas kesehatan yang merujuk;Kasus medis yang menjadi kompetensi FKTP harus diselesaikan secara tuntas di FKTP, kecuali terdapat keterbatasan SDM, sarana dan prasarana di faskes tingkat pertama. Status kepesertaan pasien harus dipastikan sejak awal masuk FKRTL, bila pasien berkeinginan menjadi peserta JKN dapat diberi kesempatan untuk menjadi peserta sampai sekurang-kurangnya pada hari pulangnya pasien.Pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat (ditetapkan oleh dinas kesehatan setempat dan pertimbangan BPJS Kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan) dan peserta memerlukan pelayanan kesehatan, maka peserta diberikan kompensasi oleh BPJS Kesehatan. Pemberian kompensasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Dalam hal tidak terdapat dokter spesialis pada suatu daerah dimungkinkan untuk mendatangkan dokter spesialis yang pembiayaannya menggunakan pola pembayaran INA-CBG sesuai dengan kelas FKRTL dokter melakukan pelayanan.PELAYANAN KESEHATAN


Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat hobi membahayakan diri sendiriPengobatan komplementer, alternatif dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (HTA)Pengobatan dan tindakan medis dikategorikan percobaan (eksperimen)Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, susu,perbekalan kesehatan rumah tanggaPelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabahBiaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events)Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungannya dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikanPELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

PerMenkes 001/2012 BAB II Pasal 2PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

NOTINGKAT LAYANANJENIS LAYANANPELAKSANATEMPAT LAYANAN1Layanan tingkat pertamapelayanan kesehatan dasar dokter dan dokter gigi Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawatPuskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum di balai/ lembaga pelayanan kes, dan rumah sakit pratama.2Layanan tingkat Keduapelayanan kesehatan spesialistikdokter spesialis atau dokter gigi spesialisRS C & D RS Khusus C Praktek dr/drg spesialis Klinik Utama3Layanan tingkat ketigapelayanan kesehatan sub spesialistikdokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis Praktek dr. Spes Konsultan RS B & A ~ RS Khusus A,B

Gatekeepersebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medik. Sistem Pelayanan terstruktur dan berjenjangRujukan balikRujukan ??

UU SJSN pasal 22 dan 23 Penguatan pada pelayanan primerFungsi preventif dan promotifRujuk balikresep obat rujuk balikobat Program HIV?AIDS ?


Ketentuan Umum

Peserta mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan meliputi: Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP),Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL);pelayanan gawat darurat; dan pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh menteri.Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medis yang diperlukan.Pelayanan kesehatan diberikan di faskes yang kerjasama dengan BPJS Kes atau pada keadaan tertentu dapat dilakukan oleh faskes yang tidak bekerja sama dengan BPJS (kegawatdaruratan).Pelayanan kesehatan dalam program JKN diberikan secara berjenjang, efektif dan efisien dengan menerapkan prinsip kendali mutu dan kendali biaya.Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang . Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama, kecuali pada keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas. PELAYANAN KESEHATAN


Pelayanan kesehatan yg dijamin JKN di FKTP meliputi pelayanan kesehatan non-spesialistik yang mencakup: Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif Pemeriksanaan, pengobatan, dan konsultasi medis Tindakan medis non-spesialistik, operatif/non-operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Tranfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis Pemeriksaan penunjang diagnostik lab tingkat pratama Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis

Manfaat PELAYANAN KESEHATAN di FKTP


Manfaat yang dijamin dalam JKN pada yankes di FKRTL :Administrasi pelayanan; Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medisPelayanan obat dan bahan medis habis pakaiPelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medisRehabilitasi medisPelayanan darahPelayanan kedokteran forensik klinikPelayanan jenazah (pemulasaran jenazah)Perawatan inap non intensifPerawatan inap di ruang intensi MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN di FKRTL

*KEMENKESPEMERINTAH

BPJS KES

PBIPNSTNI AKTIF & PNS + ANGGOTA KELPOLRI AKTIF & PNS + ANGGOTA KELPENSIUNANVETERANJPK JAMSOSTEK PEKERJA & PEMBERI KERJAPEKERJA TDK MENERIMA UPAH (MANDIRI)Kapitasi

Klain ina CBGsKlaim ina CBGs


PUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN

PERKEMBANGAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

EVALUASI TRIWULAN I ( Jan - April 2014

Perkembangan Kepesertaan s/d April 2014KEMENKESSumber data : BPJS, April 2014

Chart1

121600000121600000

112445191121600000

117765855121600000

119961313121600000

121936991121600000

Series 1

LINE

Sheet1

Series 1LINE

ROADMAP121,600,000121600000

JANUARI112,445,191121600000

PEBRUARI117,765,855121600000

MARET119,961,313121600000

APRIL121,936,991121600000

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Jenis Kepesertaan JKN s/d April 2014KEMENKES3Sumber data : BPJS, April 2014

Chart1

86400000

4698210

22178643

1758170

4926186

Series 1

Sheet1

Series 1

PBI APBN (PBI)86,400,000

PBI APBD (PBI)4,698,210

PEKERJA PENERIMA UPAH (NON PBI)22,178,643

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH (NON PBI, MANDIRI)1,758,170

BUKAN PEKERJA (NON PBI)4,926,186

To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Faskes Yang Bekerjasama Dengan BPJS s/d April 2014KEMENKESFKTPFKRTLSumber data : BPJS, April 2014

NoJenis FKTPJumlah%1Pskesmas9.133552Dokter Praktek3.715223Klinik Pratama1.724104TNI79955POLRI55836Dokter Gigi Praktek62047RS D Pratama190,11Total16.548100

NoJenis FKRTLJumlah%1RS Pemerintah641372RS Swasta919523RS TNI10864RS POLRI4535KlinikUtama/Balai Kesehatan372Total1,750100

****Donald Pardede****Setiap saat kita sangat berpotensi mengalami risiko antara lain: dapat terjadi sakit berat, menjadi tua dan pensiun, tidak ada pendapatan-masa hidup bisa panjang. Sementara dukungan anak/keluarga lain tidak selalu ada dan tidak selalu cukup.Pada umumnya masyarakat indonesia masih berpikir praktis dan jangka pendek sehingga belum ada budaya menabung untuk dapat menanggulangi apabila ada musibah sakitMasyarakat kita umumnya belum insurance minded terutama dalam asuransi kesehatan. Hal ini mungkin premi asuransi yang ada (komersial) mahal atau memang belum paham manfaat asuransi.Dengan demikian untuk menjamin agar semua risiko tersebut dapat teratasi tanpa adanya hambatan financial maka Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat nasional, wajib, nirlaba, gotong royong, ekuitas, dll merupakan jalan keluar untuk mengatasi risiko yang mungkin terjadi dalam kehidupan kita.

*****Saudara saudara sekalian : paling tidak ada 7 prinsip dari 9 prinsip yang menceriminkan bagaimana upaya pemerintah untuk melindungi masyarakatnya melalui sistim jaminan kesehatan;Pertama : kepesertaan bersifat wajib, tidak memandang status kesehatannya saat ini, status sosialnya dan latar belakang pendidikan, agama , suku dan lain semua mendapat hak yang sama untuk memperoleh jaminan kesehatan dan mendapat hak pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai kebutuhan mediknya, kedua azas gotong royong ; dengan membayar iuran secara proporsional sesua kemampuan maka akan terjadi subsidi antar peserta yang kaya membantu yang miskin, yg sehat membantu yang sakit dan yang beresiko rendah menolong yang berresiko tinggi. Ketiga prinsip portabilitas memungkinkan ybs dapat memperoleh pelayanan kesehatan dimanapun mereka berada, tidak terikat oleh asal daerah.. Selama masih diwilayah NKRI maka ybs akan terlindungi dan memperoleh pelayanan kesehatan dimanapun berada. Keempat : prinsip equitas memberikan jaminan kepada masyarakat untuk memperoleh hak pelayanan yang bermutu sesuai standard tanpa dipengaruhi oleh besarnya iuran yang dibayarkan kepada BPJS dengan demikian akan terjadi keadilan sosial bidang kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia . Kelima dan ke enam : dengan prinsip pengeolaan yang nirlaba maka dana amanat yang dikelola sedemikian rupa ditujukan untuk kesejahateraan masyarakat.*******Dasar Hukum JKN:

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya

*

**

jkn utk puskomplik haris 2014

Documents