JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN

PELANTIKAN WAKIL DIRI UNTUK PESARA/PENERIMA PENCENJPA.BP.SKP.B07

MAKLUMAT PESARA/PENERIMA PENCEN

A

4. No. Akaun Bank

5. Nama Bank

3. Nama

01 02Perseorangan Bersama

6. Jenis Akaun Bank*

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwatHITAM/BIRU.2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila tandakan ( / ) pada kotak-kotak yang bertanda (*).4. Sila lampirkan satu salinan kad pengenalan pesara/ penerima

pencen dan wakil diri yang dilantik.

Tarikh Terimahari bulan tahun

/ /

MAKLUMAT PERMOHONAN

1. No. Akaun Pencen

1a. No Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan Semasa*

01 03Baru Polis 04 Tentera

2a. No Kad Pengenalan Dahulu

02 Lama

2b. Kategori Kad Pengenalan Dahulu*

01 03Baru Polis 04 Tentera02 Lama

2. Sebab Memohon wakil Diri*

01

03

Pesara/Penerima Pencen Keluar Negara (perlu kelulusan keluar negeri)

Pesara/Penerima Pencen Uzur berumur bawah 70 tahun ( perlu pengesahan pegawai perubatan)

02 Pesara/Penerima Pencen Buta Huruf

04 Pesara/Penerima Pencen Uzur berumur 70 tahun ke atas

B

1. Nama

MAKLUMAT WAKIL DIRIC

5. Hubungan (suami/isteri/anak dan sebagainya)

6. Alamat

2a. No Kad Pengenalan Semasa 2b. Kategori Kad Pengenalan Semasa*

3a. No Kad Pengenalan Dahulu

hari bulan tahun

/ /

4. Tarikh Lahir

01 03Baru Polis 04 Tentera02 Lama

2b. Kategori Kad Pengenalan Dahulu*

01 03Baru Polis 04 Tentera02 Lama

7. Poskod 8. Bandar

05 Penerima pencen yang berumur 12 tahun ke bawah (akaun bersama)

PENGAKUAN PESARA/PENERIMA PENCENF

Saya, seperti nama dan butiran di Bahagian B di atas , melantik penama di Bahagian C sebagai Wakil Diri untuk menuntut Pencen/Pencen Terbitan/Pencen Tanggungan/ Elaun Bersara Terbitan bagi pihak saya.

Apa-apa yang dituntut oleh dan telah dibayar kepada Wakil Diri bagi pihak saya adalah disifatkan sebagai pembayaran yang telah dibuat di atas nama dan kepada saya dan pembayaran tersebut merupakan suatu pelepasan sepenuh akan segala liabiliti dan tiada guaman atau prosiding bagi pembayaran tersebut atau yang mempersoalkan tentang pembayaran tersebut boleh dibawa atau diadakan terhadap Kerajaan.

Tandatangan atau Cap Ibu JariTarikh:

Saya seperti butiran di Bahagian C dengan ini bersetuju dilantik sebagai Wakil Diri kepada Pesara/ Penerima Pencen seperti di Bahagian B, dan secara sedar dan sukarela membuat pengakuan berikut:

1. Adalah menjadi tanggungjawab saya sebagai Wakil Diri untuk:a. memaklumkan Bahagian Pencen Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera apabila pesara/ penerima pencen berkenaan

meninggal dunia atau kehilangan kelayakan di bawah undang-undang pencen yang berkaitan; danb. menggantirugikan Kerajaan Malaysia sekiranya terdapat apa-apa tuntutan atau kerugian yang timbul bersabit dengan pelantikan

saya sebagai Wakil Diri.

2. Adalah difahamkan bahawa pelantikan saya sebagai Wakil Diri ini akan terbatal sekiranya :a. suatu pelantikan baru Wakil Diri telah dibuat oleh pesara/penerima pencen berkenaan ; ataub. pesara/penerima pencen berkenaan telah meninggal dunia atau hilang kelayakannya di bawah undang-undang pencen yang

berkaitanc. Tidak diperbaharui selepas setahun tarikh berkuatkuasa;

Tandatangan atau Cap Ibu Jari wakil diriTarikh:

PENGAKUAN WAKIL DIRI E

PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN/SWASTA (bagi kurang 70 tahun sahaja tetapi uzur)D

Tandatangan Pegawai Perubatan , Nama dan Cop Rasmi JabatanTarikh:

Saya telah memeriksa

dan mengesahkan bahawa beliau sedang menghidapi penyakit

dan memerlukan wakil diri untuk berurusan dengan Bank

bagi pihaknya.

-2-

9. Negeri

11. No. Telefon (jika ada)

10. Negara

12. E-mel (jika ada)

JPA.BP.SKP.B07

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PELANTIKAN WAKIL DIRI UNTUK PESARA/ PENERIMA PENCEN

1. Pesara / Penerima Pencen mestilah di bawah Skim B

2. Pesara / Penerima Pencen yang uzur dan berumur di bawah 70 tahun

2.1 Permohonan pelantikan wakil diri (JPA.BP.SKP.B07)2.2 Pengesahan tentang keuzuran daripada Doktor Kerajaan atau Swasta (Sila penuhi diruangan D borang JPA.BP.SKP.B07)2.3 Satu salinan kad pengenalan wakil diri2.4 Satu salinan kad pengenalan pesara/penerima pencen 2.5 Wakil diri mestilah warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas.2.6 Tempoh kelulusan satu tahun sahaja. Sekiranya pesara/penerima pencen ingin memohon memperbaharui pelantikan tersebut, sila buat permohonan yang baru.

3. Pesara / Penerima Pencen yang uzur dan berumur melebihi 70 tahun

3.1 Permohonan pelantikan wakil diri (JPA.BP.SKP.B07) 3.2 Satu salinan kad pengenalan wakil diri 3.3 Satu salinan kad pengenalan pesara/penerima pencen 3.4 Wakil diri mestilah warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas. 3.5 Tempoh kelulusan satu tahun sahaja. Jika pesara/penerima pencen ingin memohon memperbaharui perlantikan tersebut, sila buat permohonan yang baru

4. Pesara / Penerima Pencen yang memohon pergi keluar negeri (Pengecualian Mematuhi Syarat

4.1 Bermastautin dan memerlukan perlantikan wakil diri. 4.2 Permohonan pelantikan wakil diri(JPA.BP.SKP.B07) 4.3 Satu salinan kad pengenalan wakil diri. 4.4 Satu salinan kad pengenalan pesara/penerima pencen 4.5 Wakil diri mestilah warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas. 4.6 Satu salinan surat kebenaran berada di luar negeri (Pengecualian Mematuhi Syarat Bermastautin ) dari Jabatan ini.Surat ini akan diuruskan oleh Jabatan ini apabila kelulusan diperolehi 4.7 Tempoh kelulusan satu tahun sahaja. Jika pesara/penerima pencen ingin memohon memperbaharui perlantikan tersebut, sila buat permohonan yang baru.

5. Pesara / Penerima Pencen yang mempunyai Akaun Bersama 5.1 Jabatan hanya menerima pelantikan wakil diri bagi nama yang tercatit didalam Buku Akaun Bersama pesara/penerima pencen sahaja.

6. Sebarang pertanyaan mengenai pelantikan wakil diri, sila hubungi talian seperti berikut:- 03-88854906, 03-88853000, 03-88854000