1

JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT MALAYSIA

A. MAKLUMAT PERTUBUHAN 1. Nama Pertubuhan : 2. Pendaftaran Pertubuhan :

Pendaftaran Pertubuhan Di bawah Tandakan (√) / Maklumat berkaitan a. Pendaftaran Syarikat

b. Akta Parlimen

c. Lain-Lain (Nyatakan)

Maklumat Pendaftaran

a. Bil. Pendaftaran

b. No. Pendaftaran

c. Tarikh Pendaftaran

3. Alamat Pertubuhan :

Alamat Berdaftar Alamat Surat Menyurat

4. No. Telefon / Faks : ……………………………………………………………………………….... 5. E-mel :………………………………………………………………………………….. 6, Kumpulan Sasar : …………………………………………………………………………………. 7. Bilangan Penghuni (* Isikan yang berkenaan sahaja) 7.1 Jumlah penghuni tahun semasa : * Asrama = * Harian = 7.2 Purata penghuni sehari : * Asrama = * Harian = Peringatan : Bagi rumah anak-anak yatim dan seumpamanya, bilangan penghuni hanya melibatkan mereka yang benar-benar yatim dan bukan kanak-kanak yang masih mempunyai ibu bapa yang memerlukan kemudahan asrama sahaja. Bilangan penghuni perlu disahkan dengan cara perkiraan bagi setiap penghuni. BUTIRAN SETIAP KANAK-KANAK HENDAKLAH DILAMPIRKAN BERSAMA

JKMM/PSK/2007(Mohon)

BORANG PERMOHONAN

BANTUAN GERAN PERTUBUHAN SUKARELA KEBAJIKAN

TAHUN :…………….

2

8. Bilangan Ahli Jawatankuasa Kerja : ………………………….. Tahun : ………………………….

Jawatan Nama Penaung

Pengerusi / Presiden

Naib Pengerusi / Presiden

Setiausaha

Bendahari

Ahli Jawatankuasa :

9. Bilangan Cawangan / Badan Gabungan : ……………………… .……………………………(jika ada) (Sertakan senarai) 10. Matlamat Pertubuhan : (Sediakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi) 11. Senarai aktiviti / projek yang dijalankan serta keterangan ringkas bagi setiap aktiviti: (Sediakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi)

3

B. MAKLUMAT MENGENAI KEDUDUKAN KEWANGAN 12. i. Jumlah Pendapatan Tahun :…………………

a. Bantuan Agensi Kerajaan = RM (Nyatakan agensi dan tujuan bantuan)

b. Sumbangan Wang Pertubuhan Antarabangsa = RM (Nyatakan Pertubuhan dan tujuan bantuan)

c. Kutipan derma = RM d. Bayaran yuran = RM e. Simpanan Tetap/baki dalam bank terkini = RM f. Lain-lain sumber kewangan (nyatakan) = RM

Jumlah Pendapatan = RM ii. Jumlah Perbelanjaan Tahun : ………………. (Sila kemukakan maklumat perbelanjaan secara terperinci. Gunakan Lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi) Jumlah Perbelanjaan = RM

g. Maklumat Akaun Pertubuhan i. No. Akaun : ii. Nama Bank : iii. Alamat Bank :

4

C. SYOR PENGARAH KEBAJIKAN MASYARAKAT NEGERI Tandatangan : Nama : D. SYOR BAHAGIAN PEMBANGUNAN KOMUNITI Tandatangan : Nama : E. PERAKUAN DAN KEPUTUSAN 13. Keputusan Mesyuarat Jawatankuasa Penilai Bantuan Geran a. Tarikh Mesyuarat : ……………………………….. b. Keputusan : i. Lulus / Tolak

ii. Jumlah diluluskan : RM…………………………….

c. Syarat-syarat teknikal / Lain-lain syarat yang ditetapkan (jika ada) Tandatangan : Nama : Pengerusi Jawatankuasa Penilai Bantuan Geran Jabatan Kebajikan Masyarakat Malaysia