MS 1 / 4

MBPJ-MPK(U/KP)-04.B 05 Semakan : 1 / Mukasurat : 1/4 JABATAN KAWALAN BANGUNAN

MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA JALAN YONG SHOOK LIN 46675 PETALING JAYA

Tel.: 03-7956 3544 Faks : 03-7955 2578

homepage : www.mbpj.gov.my

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN PELAN SETARA

CADANGAN KERJA-KERJA KECIL UNTUK RUMAH KEDIAMAN MENGIKUT:-

i) Pelan Setara No. untuk

ii) Pelan Setara No. untuk

iii) Pelan Setara No. untuk

iv) Pelan Setara No. untuk

NO. LOT NO. BANGUNAN

JALAN POSKOD PETALING JAYA.

PEMILIK 1 : No. K/P :

PEMILIK 2 : No. K/P :

PEMILIK 3 : No. K/P :

PEMILIK 4 : No. K/P :

NO. TEL : A. SENARAI SEMAK PERMOHONAN Sila tandakan jika lengkap. SEMAKAN

PEMOHON SEMAKAN

MAJLIS

1. Dokumen bukti pemilikan bangunan berkenaan.

i. Salinan Surat Hakmilik Sementara/Geran, atau

ii. Salinan Perjanjian Jual Beli (untuk tempoh kurang setahun dari

tarikh perjanjian) beserta salinan Surat Hakmilik Sementara/

Geran sedia ada, atau

iii. Salinan Perjanjian Jual Beli (untuk tempoh lebih setahun dari

tarikh perjanjian) beserta salinan Surat Hakmilik Sementara/

Geran sedia ada dan salinan dokumen bukti permohonan

(pindahmilik Borang 14A) / salinan Surat Kelulusan Permohonan

Pindahmilik dan sebagainya), atau

iv. Salinan Perjanjian Jual Beli (skim kediaman baru) beserta salinan

Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan (CFO) untuk tempoh

kurang setahun dari tarikh ditandatangani.

MS 2 / 4

SEMAKAN PEMOHON

SEMAKAN MAJLIS

2. Salinan resit Cukai Taksiran terkini.

3. Salinan resit Cukai Tanah terkini. c

4. Salinan kad pengenalan setiap pemilik.

5. 3 salinan pelan Setara yang lengkap diisi.

6. Gambar-gambar tapak cadangan yang menunjukkan bahagian yang

akan diubahsuai dan backlane

7. Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan (SKM/CFO) bagi bekas

kawasan di bawah pentadbiran Majlis Daerah Petaling (MDP).

8. Pelan (salinan linen ukuran A1) dan kira-kira R.C. untuk permohonan

seperti yang berikut:-

i. Pelan Setara 2

ii. Perumahan di kawasan bekas lombong dan tapak pembuangan

sampah seperti PJS, SS 7 dan PJU 1A (Kelana Idaman).

9. Borang A yang lengkap diisi (beserta perkara 8 sahaja)

10. Borang Perakuan Kerja-kerja Binaan Belum/ Telah Dimulakan yang

lengkap diisi.

11 Surat Akuan Bersumpah Pemilik

B. KIRAAN BAYARAN PROSES PERMOHONAN Tandakan ( ) Bayaran ( RM )

Pelan Setara 1 @ RM 50.00 Pelan Setara 2 @ RM 50.00 Pelan Setara 3 @ RM 50.00 Pelan Setara 4 @ RM 50.00 Pelan Setara 5 @ RM 50.00 Pelan Setara 6 @ RM 50.00 Pelan Setara 7 @ RM 50.00 Pelan Setara 8 @ RM 50.00 Pelan Setara 9 @ RM 50.00 Pelan Setara 10 @ RM 50.00 Pelan Setara 11 @ RM 50.00 Pelan Setara 12 @ RM 50.00 Jumlah Bayaran Proses Pelan ( Bank Deraf/ Tunai/ Kredit Kad/ Cek ) Pelekat Kebenaran Ubahsuai ( Bank Deraf/ Tunai/ Kredit Kad ) RM 10.00 Permit Meletakkan Bahan Binaan ( Bank Deraf/ Tunai/ Kredit Kad/ Cek) RM 324.00 Sewaan Tong Alam Flora ( Bank Deraf/ Tunai ) RM 500.00 Bayaran Wang Cagaran ( Bank Deraf/ Tunai/ Kredit Kad ) RM 350.00

MS 3 / 4

PERAKUAN PEMOHON Saya mengakui bahawa segala butir-butir yang diberi oleh saya dalam borang ini adalah benar. Tandatangan Pemohon :

Nama :

Tarikh:

PERINGATAN: Tandatangan pada setiap salinan pelan setara hendaklah tandatangan asal. Setiap pemilik-pemilik kediaman hendaklah menandatangani borang permohonan dan

pelan setara ( sekiranya pemilik kediman melebihi dari seorang). Pelekat Kebenaran Ubahsuai hendaklah dipamerkan ditempat yang mudah dilihat

sepanjang kerja-kerja ubahsuaian dijalankan. Pelan Setara No.2 hendaklah dikemukakan beserta dengan pelan dan kira-kira besi

tetulang (r.c). – Kertas Linen

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Disemak oleh:

Juruteknik (Kaunter)

Nama :

Tarikh:

TINDAKAN PENGESYORAN DAN PENGESAHAN KELULUSAN 1. SYOR KELULUSAN Saya mengakui bahawa saya telah menyemak permohonan ini dan mendapati bahawa ianya telah mematuhi kehendak-kehendak Majlis. Dengan ini saya mengesyorkan permohonan ini diluluskan secara Permit Garis Panduan *dengan denda RM / tanpa denda. Disyorkan oleh,

Pemeriksa Bangunan Nama : Tarikh :

MS 4 / 4

2. PENGESAHAN KELULUSAN Dengan ini saya mengesahkan bahawa cadangan ini diluluskan secara Permit Garis Panduan dengan syarat-syarat seperti yang ditetapkan. Disahkan oleh,

Pemeriksa Bangunan Kanan Nama : Tarikh : 3. PENGESAHAN TAPAK Tapak telah dilawati pada dan didapati kerja-kerja pembinaan

Belum dimulakan

Telah dimulakan hingga peringkat %

Siap dibina. Disahkan oleh,

Juruteknik Bangunan Nama : Tarikh : * potong yang tidak berkaitan Catatan: