1

MBPJ-MPK(U/KP)-04.B 08 Pind. 1/Jun10 JABATAN KAWALAN BANGUNAN

MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA JALAN YONG SHOOK LIN 46675 PETALING JAYA

Tel.: 03-7956 3544 Faks : 03-7955 2578

homepage : www.mbpj.gov.my

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN UNTUK MENDIRIKAN PERANCAH

1. Nama Pemilik :

2. Di Lot No. Bangunan

Jalan Petaling Jaya.

3. Tarikh pelan diluluskan : .

Bagi permohonan yang tidak melibatkan pelan lulus, pemohon hendaklah mengemukakan

surat keterangan mengenai kerja - kerja yang akan dijalankan.

4. Jumlah tiang perancang yang digunakan :

5. Tarikh mula : hingga :

6. Lokasi : Hadapan / Tepi / Belakang

KADAR BAYARAN 1. Bayaran minima RM 50.00 atau RM 5.00 bagi satu tiang sebulan.

2. Bayaran wang cagaran RM 100.00 untuk kerja-kerja yang tidak melibatkan pelan lulus.

SYARAT – SYARAT PERMOHONAN 1. Permohonan hendaklah dibuat beserta dua salinan pelan lakar yang ditandatangani oleh

pemohon

2. Pelan lakar hendaklah menunjukkan kedudukan perancah dan dilengkapkan dengan pelan

lokasi tapak yang diwarnakan dengan cat air.

3. Salinan resit bayaran sewaan tempat letak kereta hendaklah dikemukakan ( jika melibatkan

kawasan tempat letak kereta ).

4. Pemilik hendaklah menandatangani surat permohonan.

5. Salinan insuran pelindungan awam atau ‘Public Liabilities’ perlu dikemukakan. SYARAT – SYARAT DI TAPAK 1. Binaan perancah mestilah :-

i) Disusun kemas

ii) Tidak memasuki longkang

iii) Tidak menghalang lalulintas

2. Langkah-langkah keselamatan hendaklah di utamakan.

3. Tapak hendaklah dibersihkan selepas kerja-kerja selesai.

2

Nama Pemohon :

Alamat surat menyurat :

No.Kad Pengenalan

Tandatangan :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Perakuan Semakan Permohonan

Telah semak permohonan didapati :

1. Permohonan tidak lengkap dan dikembalikan untuk dilengkapkan.

2. Permohonan lengkap dan diterima untuk diluluskan.

Disemak oleh:

Juruteknik (Kaunter)

Nama :

Tarikh:

PENGESYORAN DAN PENGESAHAN KELULUSAN

1. SYOR KELULUSAN Saya mengakui bahawa saya telah menyemak pelan-pelan MBPJ/ kand. dan mendapati ianya telah mematuhi kehendak-kehendak Majlis. Dengan ini saya mengesyorkan pelan-pelan tersebut diluluskan secara Permit Sementara untuk tempoh hingga

Disyorkan oleh,

Pemeriksa Bangunan Nama : Tarikh :

3

2. PENGESAHAN KELULUSAN Dengan ini saya mengesahkan bahawa cadangan ini diluluskan secara Permit Sementara dengan syarat-syarat seperti yang ditetapkan. Disah oleh,

Penolong Pengarah/ Pemeriksa Bangunan Kanan,

Nama : Tarikh : * potong yang tidak berkaitan Catatan: